劉云霞，牛瑜，時天鷺，王述進

1.西安醫(yī)學(xué)院研究生工作部，陜西 西安 710021；2.西安市第九醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710054

顱咽管瘤(craniopharyngioma，CP)是一種罕見的良性腦腫瘤，位于鞍區(qū)和鞍上區(qū)，靠近視交叉、垂體和下丘腦等重要組織結(jié)構(gòu)。由于腫瘤位于鞍區(qū)，有時其臨床表現(xiàn)與垂體腺瘤極其相似[1]。顱咽管瘤的臨床表現(xiàn)多樣，主要包括尿崩癥、顱內(nèi)壓增高、視力及視野障礙、體溫調(diào)節(jié)失衡等[2]。本文報道1 例以中樞性尿崩癥為首發(fā)癥狀的顱咽管瘤患者，旨在提高臨床醫(yī)師對顱咽管瘤的診療水平，以減少臨床的漏診誤診。

1 病例簡介

患者男性，70歲，因“口渴、多飲，伴頭暈3個月”于2020 年8 月27 日就診于陜西省西安市第九醫(yī)院內(nèi)分泌科?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲，全天尿量6 000～8 000 mL，與飲水量相當(dāng)。伴頭暈，偶有心慌，無明顯頭痛、嘔吐，無意識障礙，無胸悶氣短，否認視力下降、視野缺損、性功能減退。近期體質(zhì)量下降約3 kg，在院外未進行診治。既往史、個人史、家族史無特殊。入院查體：體溫(T)36.4℃，心率(P)74 次/min，呼吸(R) 20 次/min，血壓(ΒP) 121/83 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。毛發(fā)分布正常，皮膚偏干。甲狀腺無腫大。心肺聽診無特殊。腹軟，腸鳴音正常。脊柱四肢正常。全身骨骼無明顯壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。

患者入院后積極完善相關(guān)檢查，葡萄糖4.69 mmol/L、糖化血紅蛋白5.6%，葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)示：空腹血糖(FPG)4.55 mmol/L，餐后2 h 血糖5.25 mmol/L，C 肽(空腹)：1.46 (0.75～1.80)ng/mL、血氣分析+電解質(zhì)+乳酸示pH 值7.43、二氧化碳分壓37 mmHg、動脈氧分壓98 mmHg、鈉離子濃度138 mmol/L、鉀離子濃度3.94 mmol/L、鈣離子濃度1.24 mmol/L、氯離子濃度102 mmol/L、乳酸濃度0.90 mmol/L、實際碳酸氫根24 mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根25 mmol/L、陰離子間隙11.9，均為陰性；抗核抗體譜、肝腎功、甲功、皮質(zhì)醇節(jié)律、生長激素、性激素檢查均正常。行禁水加壓素試驗結(jié)果見表1。眼科檢查，左眼黃斑前膜，定期復(fù)查，必要時左眼行黃斑前膜剝脫術(shù)；胸部CT未見明顯異常；腹部彩超，肝、膽、胰、脾聲像圖未見明顯異常。頭顱CT、垂體MRI見圖1、圖2；病理組織學(xué)檢查見圖3。初步診斷為中樞性尿崩癥，結(jié)合垂體MRI檢查了解垂體病變的影像學(xué)特點，最后通過術(shù)后病理組織檢查明確診斷為顱咽管瘤?；颊哂谕庠哼M行顱咽管瘤切除術(shù)，經(jīng)過手術(shù)治療，患者一般情況可，無頭痛頭暈、口渴多飲、惡心嘔吐等不適癥狀。

表1 禁水加壓素試驗結(jié)果Table 1 Test results of water prohibited vasopressin

圖1 頭顱CTFigure 1 Cranial CT

圖2 垂體MRIFigure 2 Pituitary MRI

圖3 術(shù)后病理提示顱咽管瘤Figure 3 Postoperative pathology suggests craniopharyngioma

2 討論

本例患者以口渴、多飲起病，每日飲水量6 000～7 000 mL，每日尿量大于5 L，多次測尿比重＜1.005(參考范圍1.010～1.030)，為明確病因，進行了禁水加壓試驗，結(jié)果顯示患者禁水后尿量不明顯減少，尿比重＜1.007，注射ADA后，患者尿量明顯減少，尿比重增加，初步考慮為中樞性尿崩癥。臨床上有很多疾病均可引起口干、口渴及多飲癥狀，如糖尿病、干燥綜合征、高鈣血癥、腎小管性酸中毒、急性腎衰竭、精神性多飲多尿癥、家族性低鉀-低鎂血癥、棉酚中毒致低鉀血癥、甲狀腺腫瘤等，依據(jù)病史、體格檢查和相關(guān)檢查等暫不考慮上述情況。最終結(jié)合多項輔助檢查及病理結(jié)果，該患者顱咽管瘤診斷明確。

中樞性尿崩癥(CDI)是由于抗利尿激素分泌不足，從而引起以多尿、煩渴、多飲、低比重尿和低滲透壓尿為特征的一組綜合征。男性和女性患病率接近，兒童和老年人患病率較高。其病因極其復(fù)雜，包括遺傳性、特發(fā)性和獲得性。本病如果不能及時診斷，患者得不到有效的治療，可能會加快病情進展。因此明確CDI 患者的病因?qū)τ谂R床治療和預(yù)后具有重要意義。本例患者為70 歲老年男性，近3 個月出現(xiàn)口渴、多飲癥狀，因此不考慮遺傳性，暫考慮特發(fā)性或獲得性。特發(fā)性在CDI的病因中約占30%，臨床找不到任何病因，部分患者尸檢時發(fā)現(xiàn)下丘腦視上核與室旁核神經(jīng)細胞明顯減少或幾乎消失，這種退行性病變的原因未明。有研究顯示三分之一的特發(fā)性CDI 患者中已證實存在AVP 合成細胞的自身抗體[3]。因此，檢測患者血中AVP 細胞抗體對診斷特發(fā)性CDI 具有臨床意義。獲得性CDI可繼發(fā)于顱內(nèi)腫瘤、頭部創(chuàng)傷和垂體手術(shù)、感染性疾病(腦膜炎、梅毒、結(jié)核)、朗格漢斯細胞組織細胞增多癥(LCH)或其他肉芽腫病變、血管病變等引起[4-5]。本例患者無頭部外傷、感染性疾病、肉芽腫、血管病變等病史，結(jié)合癥狀、體征和實驗室檢查排除上述病因。獲得性在CDI的病因中約占50%，其中鞍區(qū)腫瘤導(dǎo)致的CDI占比8.8%～28.0%[6-7]。獲得性對于導(dǎo)致CDI的病因不同文獻報道結(jié)果存在差異，但一致認為主要原因是鞍區(qū)腫瘤，并有研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致CDI的前3 位疾病分別是特發(fā)性CDI、淋巴細胞性垂體炎癥及鞍區(qū)腫瘤(包括顱咽管瘤、生殖細胞瘤等)[8]。

顱咽管瘤是一種罕見的鞍區(qū)胚胎性腫瘤，總體發(fā)病率為(1.60～2.14)/百萬人[9]，是兒童最常見的顱內(nèi)腫瘤，占成人顱內(nèi)腫瘤的1%～4%[10]。顱咽管瘤可發(fā)生在任何年齡，卻有兩個明顯的分布高峰，其中65～74歲是一個發(fā)病高峰期[11]，本例患者70歲為高發(fā)階段。顱咽管瘤生長相對緩慢，早期癥狀不典型，除內(nèi)分泌癥狀外，通常在腫瘤生長較大的時候才出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、視力改變等其他臨床表現(xiàn)。當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定程度，以上臨床表現(xiàn)可同時存在，成人內(nèi)分泌功能障礙發(fā)生率較高[12]，如腫瘤壓迫垂體前葉所致ADA分泌減少出現(xiàn)尿崩癥等，若病情繼續(xù)進展，將會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受損。本例患者以口渴、多飲為主要特征，無視力下降、視野缺損、眼底變化等功能障礙(可能與腫瘤生長緩慢，腫瘤未侵襲視神經(jīng)、視交叉有關(guān))。顱咽管瘤的診新主要靠影像學(xué)檢查，常用的輔助檢查包括頭顱平片、CT、MRI，MRI對于診斷鞍上或鞍旁組織的腫瘤具有特異性。本例患者垂體MRI提示鞍區(qū)占位性改變，其邊緣T1 高信號與CT 上的鈣化相關(guān)，囊腫周圍不規(guī)則強化。因此在診斷中要注意MRI 呈現(xiàn)的不同信號以及CT 上細小鈣化的出現(xiàn)，對提示顱咽管瘤有一定的意義。顱咽管瘤的治療包括手術(shù)、放療、化療，而手術(shù)治療是成人顱咽管瘤的最主要手段，本例患者選擇經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鞍區(qū)顱咽管瘤，術(shù)后一般情況可，無頭痛頭暈、口渴多飲、惡心嘔吐等不適癥狀。

中樞性尿崩癥的病因及發(fā)病機制多種多樣，對于主要表現(xiàn)為口渴、多飲的老年患者，需警惕顱咽管瘤的可能，部分患者可以以尿崩癥為首發(fā)表現(xiàn)，由于顱咽管瘤生長緩慢，需經(jīng)數(shù)年才出現(xiàn)典型臨床癥狀；并且該疾病罕見，臨床醫(yī)師缺乏疾病意識，極易被漏診和誤診；雖然顱咽管瘤被視為一種良性腫瘤，但由于腫瘤傾向于侵襲周圍結(jié)構(gòu)，如垂體、下丘腦和視交叉，且具有明顯復(fù)發(fā)傾向[2]。因此，對患者進行密切的術(shù)后隨訪是非常重要的，隨訪能及時發(fā)現(xiàn)和管理危險因素及其相關(guān)并發(fā)癥，除內(nèi)分泌、電解質(zhì)隨訪外，需隨訪監(jiān)測肝腎功能及鞍區(qū)MRI；還需隨訪并評估心臟、肺、骨骼等重要器官；同時定期眼科隨診，積極控制并發(fā)癥以減少死亡風(fēng)險。