鄧曉園，王國蓉，張?zhí)?，劉?/p>

恐動癥(kinesiophobia)是一種因軀體疼痛或損傷對運動產(chǎn)生非理性恐懼的特殊心理現(xiàn)象，嚴重影響患者術(shù)后軀體功能和生活質(zhì)量[1]。手術(shù)患者恐動癥的發(fā)生率高達45%～60%，是導(dǎo)致術(shù)后軀體殘疾的高危風(fēng)險因素[2-4]。由于醫(yī)療資源緊張以及對術(shù)后軀體健康的集中關(guān)注，醫(yī)務(wù)人員及家屬往往忽略了恐動癥的發(fā)生和治療。因此，明確手術(shù)患者發(fā)生恐動癥的危險因素可以有效識別高危人群，并進行針對性干預(yù)。本研究旨在通過Meta分析探討患者術(shù)后發(fā)生恐動癥的影響因素，為恐動癥的早期識別和預(yù)防干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 方案和注冊 本研究已在PROSPERO平臺注冊，注冊號為：CRD42022346297。

1.2 選取標(biāo)準 納入標(biāo)準：研究類型為病例對照研究、隊列研究和橫斷面研究；研究對象為手術(shù)患者；結(jié)局指標(biāo)為患者術(shù)后發(fā)生恐動癥的相關(guān)因素或危險因素。排除標(biāo)準：非中英文；重復(fù)發(fā)表文獻；研究數(shù)據(jù)有誤或無法完整提??；綜述、會議或碩士論文。

1.3 文獻檢索策略 檢索Web of Science、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Ovid Database、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時限從建庫至2022年7月31日，獲取有關(guān)手術(shù)患者發(fā)生恐動癥相關(guān)影響因素的研究。檢索采用主題詞結(jié)合自由詞的方式，中文檢索詞：術(shù)后、恐動癥、影響因素、危險因素；英文檢索詞：Kinesiophobia、Influencing factors、Risk factors。同時追溯檢索納入研究中的后附參考文獻，以使檢索結(jié)果更加全面。

1.4 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取 使用Note express軟件剔除重復(fù)文獻，兩名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則通過討論或與第3名研究者介入，協(xié)商討論決定。在閱讀文獻的文題和摘要進行初篩后，進一步閱讀全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容：第一作者、發(fā)表時間、調(diào)查地區(qū)、研究設(shè)計類型、調(diào)查時間、調(diào)查對象、樣本量、危險因素等。

1.5 文獻質(zhì)量評價 由2名評價者分別獨立閱讀納入文獻后進行質(zhì)量評價，①采用紐卡斯?fàn)? 渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[5]對病例對照和隊列研究進行質(zhì)量評價，包含研究對象選擇、可比性、暴露因素3個維度，共8個條目，0～4分為低質(zhì)量，5～9分為高質(zhì)量。②應(yīng)用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(agency for healthcare research and quality，AHRQ)推薦的橫斷面研究質(zhì)量評價量表[5]對橫斷面研究進行評價，該量表共計11個條目，據(jù)條目內(nèi)容判定為“是”“否”或“不清楚”，分別記“1”及“0”分，0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 15.0 和RevMan 5.3軟件進行Meta分析，將OR值及95%置信區(qū)間(CI)進行效應(yīng)量合并，認為P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過χ2和I2檢驗對各研究間的異質(zhì)性檢驗判斷，若各結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，反之，選擇隨機效應(yīng)模型進行分析。對于異質(zhì)性較大的研究結(jié)果進行敏感性分析或亞組分析，必要時剔除相關(guān)文獻以保證研究結(jié)果的穩(wěn)定性。通過Egger檢驗來評價發(fā)表偏移。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻概況 初檢共獲得1 295篇文獻，經(jīng)逐層篩選，最終納入11篇研究，見圖1。納入文獻總樣本量為3 358例，文獻質(zhì)量評價結(jié)果，見表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

圖1 文獻篩選流程

2.2 Meta分析結(jié)果 自我效能、疼痛程度、文化程度、積極應(yīng)對、社會支持、客觀支持、支持利用度、年齡、疾病病程是手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生恐動癥的危險因素，見表2、圖2。

表2 手術(shù)患者恐動癥影響因素的Meta 分析結(jié)果

圖2 手術(shù)患者恐動癥與自我效能關(guān)系的Meta 分析森林圖

2.3 發(fā)表偏倚 發(fā)表偏倚顯示，自我效能、疼痛程度、文化程度、積極應(yīng)對、社會支持的Egger檢驗結(jié)果P值分別為0.014、0.815、0.216、0.105、0.873，提示自我效能對手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生恐動癥的影響分析可能存在一定的發(fā)表偏倚。

2.4 敏感性分析 文化程度的異質(zhì)性較大，采用敏感性分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源為Cai等[8]研究。剔除該研究后(I2＝49.0%，P＝0.16)，研究間具有同質(zhì)性，前后差異較小，研究結(jié)果可靠性較好。

3 討論

本研究顯示，年齡與患者術(shù)后發(fā)生恐動癥有關(guān)。隨著年齡的增長，機體及認知能力下降，患者擔(dān)心術(shù)后康復(fù)效果，軀體與精神的雙重疲乏增加了恐動癥發(fā)生風(fēng)險[17]。文化程度高的患者發(fā)生恐動癥的風(fēng)險越低，可能是因為理解和接受能力較強，能夠積極獲取疾病術(shù)后康復(fù)知識以及來自家庭或朋友的支持，更能全面、理性地看待術(shù)后疼痛與功能鍛煉，依從性更高[18]。醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者基本情況選擇口頭結(jié)合圖片或視頻方式進行針對性宣教，從心理、康復(fù)等多學(xué)科角度開展專業(yè)的認知行為干預(yù)，以提高患者對疾病及康復(fù)的認識，預(yù)防或減輕患者的恐懼運動心理。

本研究發(fā)現(xiàn)疼痛程度是術(shù)后發(fā)生恐動癥的危險因素，且與恐動癥嚴重程度呈正相關(guān)。疼痛引起的生理和心理不適感導(dǎo)致患者逃避康復(fù)運動，疼痛程度越高，逃避運動行為越嚴重[19]。疾病病程越長，術(shù)前遭受疼痛以及軀體活動障礙的時間越長，術(shù)后發(fā)生恐動癥的風(fēng)險越高，與Hsieh等[20]研究結(jié)果一致?？赡芘c患者擔(dān)心病情嚴重影響預(yù)后效果，形成逃避心理有關(guān)。為此，可結(jié)合麻醉和手術(shù)醫(yī)師意見，通過適當(dāng)服用止疼藥物來緩解疼痛，提高患者的早期活動意識。當(dāng)前，虛擬現(xiàn)實技術(shù)(VR)發(fā)展迅速且極具交互感，對于病程較長的患者，可通過“步態(tài)訓(xùn)練”等趣味性早期康復(fù)鍛煉，減輕患者的恐懼運動心理[21]。

自我效能低是術(shù)后發(fā)生恐動癥的重要危險因素。研究表明，自我效能作為疼痛相關(guān)恐懼與回避行為之間的中介變量，比疼痛程度更具影響力[22-24]。而負性情緒、家庭照護不足以及疼痛宣教不到位會降低患者自我效能感[25-27]，應(yīng)注重培養(yǎng)患者健康的心態(tài)和生活方式，增強術(shù)后康復(fù)信念及管理能力，提高患者的自我效能感，減少術(shù)后恐動癥的發(fā)生。積極的應(yīng)對方式能夠使患者樂觀并主動地面對術(shù)后康復(fù)活動，從而減輕對運動的恐懼感[28]。本研究中客觀支持、支持利用度以及社會支持是術(shù)后發(fā)生恐動癥的影響因素。社會支持包括客觀支持、主觀支持和支持利用度，社會支持水平越低，獲得家庭、朋友或醫(yī)務(wù)人員的支持越少，對支持的利用度降低，造成患者術(shù)后對于運動的恐懼和排斥增強[7]。本研究尚未總結(jié)出主觀支持與術(shù)后發(fā)生恐動癥的相關(guān)性，但研究發(fā)現(xiàn)[14]主觀支持與恐動癥嚴重程度呈負相關(guān)，未來仍需進一步驗證。

本研究納入文獻中存在橫斷面研究，不能控制研究設(shè)計等偏倚的影響，存在一定異質(zhì)性，可能影響研究結(jié)果的準確性。由于納入國外文獻較少，其結(jié)論缺乏一定全面性和推廣性。因此，未來仍需開展更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隊列研究，以對本研究結(jié)果進行驗證。

綜上所述，自我效能、積極應(yīng)對、社會支持、客觀支持、支持利用度、疼痛程度、疾病病程、年齡和文化程度是手術(shù)患者發(fā)生恐動癥的影響因素。未來，應(yīng)提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的參與率和自我效能感，倡導(dǎo)積極的疾病應(yīng)對方式，鼓勵家屬及醫(yī)務(wù)人員給予更多關(guān)心和幫助，對文化程度低和老年手術(shù)患者進行針對性疼痛管理，以防止手術(shù)患者恐動癥的發(fā)生和加重。