生育保險知多少

◎文/北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處 王貞慧

王女士懷孕了，準備去醫(yī)院建檔產(chǎn)檢。與本單位同事交流得知，她在醫(yī)院產(chǎn)檢的費用需要全自費。為了搞清楚如何使用生育保險，她來到產(chǎn)檢醫(yī)院的醫(yī)保政策咨詢窗口。工作人員告知她，按照生育保險報銷要求，自確定妊娠至終止妊娠的門診產(chǎn)前檢查費用為定額支付，報銷方式為個人先行墊付，保存好結(jié)算單據(jù)、產(chǎn)檢證明材料，后期通過單位匯總后到參保區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可申請手工報銷。經(jīng)過這一通解釋，王女士終于明白了報銷的程序。

什么是生育保險

生育保險是社會保障制度體系中的重要組成部分，是對職工因懷孕、生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)導(dǎo)致勞動暫時中斷，給予必要經(jīng)濟補償和醫(yī)療保障的一項社會保險制度。

生育保險不同于基本醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險是為了補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。生育保險與醫(yī)療保險都是屬于社保的一部分。

2019 年初，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》，明確了“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路。各地對生育保險、醫(yī)療保險實施統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。雖然兩項保險合并實施，但是生育保險這一險種仍然保留，同時生育保險基金支付范圍不變，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。

生育保險能支付哪些內(nèi)容

生育保險報銷包括4 部分內(nèi)容：生育津貼、生育醫(yī)療費用、計劃生育手術(shù)費用、國家和本市規(guī)定的其他費用。

以北京市為例，根據(jù)《北京生育保險條例》(以下簡稱《條例》)中的規(guī)定，生育津貼按照女職工本人生育當月的繳費基數(shù)除以30 再乘以產(chǎn)假天數(shù)計算。生育津貼為女職工產(chǎn)假期間的工資，生育津貼低于本人工資標準的差額部分由企業(yè)補足。生育醫(yī)療費用包括女職工因懷孕、生育發(fā)生的醫(yī)療檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥品費。計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用包括職工因計劃生育實施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用。生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目規(guī)定的，由生育保險基金支付。

生育保險不能支付哪些內(nèi)容

同樣以北京市為例，下列生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付：不符合國家或者本市計劃生育規(guī)定的；不符合本市基本醫(yī)療保險就醫(yī)規(guī)定的；不符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目規(guī)定的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)，以及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；治療生育合并癥的費用；按照國家或者本市規(guī)定應(yīng)當由個人負擔的費用。

生育保險只限女性參保嗎

并不是。按照國家社會保險法等政策規(guī)定，為了使女職工生育期間得到必要的經(jīng)濟補償和醫(yī)療保障，用人單位的男女職工均應(yīng)當依法參加生育保險。以北京市為例，參加本市生育保險的男職工可以報銷計劃生育的手術(shù)醫(yī)療費用，如輸精管結(jié)扎術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)等醫(yī)療費用。