陳舒婕

目前，對于早期且符合行保乳手術(shù)條件的患者，臨床以乳腺局部廣泛切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)+術(shù)后放療為主要治療方式；對于不適宜保留乳房或伴腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的患者，以乳腺癌改良根治術(shù)為主要治療方式；局部進展期乳腺癌可在新輔助治療降期后獲得手術(shù)機會；晚期乳腺癌或有遠處轉(zhuǎn)移者可行姑息切除，減少瘤負荷，改善患者生存質(zhì)量，為化療、內(nèi)分泌治療等提供條件。其中，乳腺癌改良根治術(shù)是我國治療乳腺癌的主要術(shù)式，也就是將乳腺組織切除，保留胸大肌、胸小肌，做腋窩淋巴結(jié)清掃，這一術(shù)式的創(chuàng)面比較大，術(shù)后容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，因此患者不能錯誤地認為手術(shù)結(jié)束就等于治療結(jié)束，術(shù)后仍然要進行各方面的護理，積極防控并發(fā)癥。

上肢淋巴水腫為最常見的并發(fā)癥

有不少乳腺癌患者在手術(shù)后會出現(xiàn)手臂腫脹、肩膀疼，這是乳腺癌手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，臨床上稱為“上肢淋巴水腫”。淋巴水腫發(fā)生的時間多變，有的術(shù)后一二年就可以發(fā)生，有的10年后才出現(xiàn)，且有一個漸進的過程：潛伏期時手臂沒有明顯的變化，但可能有輕微的刺痛、沉重感等異常；當(dāng)液體開始積聚于手臂等部位時，會引發(fā)輕微腫脹，皮膚出現(xiàn)凹陷性水腫，但當(dāng)舉起手臂時腫脹會消退；中度水腫則在提升手臂時也不消失，皮膚出現(xiàn)非凹陷性水腫、炎癥、硬化或增厚；最晚期的階段在乳腺癌患者中相對較少，患肢或患部區(qū)域腫大變形，皮膚呈現(xiàn)出皮革狀的皺褶外觀。術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫的主要因素是：進行腋窩淋巴結(jié)清掃后，患肢淋巴回流受阻，進而形成淋巴水腫，嚴重的也可能形成軟組織炎，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受損，出現(xiàn)功能障礙。術(shù)后放療也會引發(fā)淋巴水腫，引起靜脈內(nèi)膜炎癥、纖維化甚至管腔閉塞，從而進一步加重患肢腫脹。

此外，患者在術(shù)后出現(xiàn)手臂腫脹、肩膀疼還可能是瘢痕、神經(jīng)受損等引起：手術(shù)切口瘢痕逐漸形成造成皮膚局部攣縮，在抬舉上肢或活動時會出現(xiàn)瘢痕牽拉性疼痛；手術(shù)對腋動脈以及腋鞘內(nèi)的神經(jīng)造成一定損傷，導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛。還要一種情況要警惕，術(shù)后或短期內(nèi)出現(xiàn)上肢或腋窩轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，較容易引起癌性疼痛。

對因治療，減輕水腫

患者在術(shù)后出現(xiàn)胳膊、肩膀疼痛的現(xiàn)象，最好到正規(guī)的醫(yī)院找到確切的原因，根據(jù)病因進行系統(tǒng)規(guī)范的治療。

如果是靜脈炎造成的肩膀腫脹、肩膀疼痛，可采取如下治療方法：

藥物治療 口服非甾體類消炎止痛藥，比如尼美舒利、布洛芬，能夠有效地減輕局部炎癥對周圍末梢神經(jīng)的刺激，緩解疼痛癥狀；服用活血化淤、改善循環(huán)的藥物，比如大七厘膠囊、七葉皂苷鈉片以及地巴唑片等，可增加靜脈回流，促進炎性代謝產(chǎn)物代謝和吸收，進而緩解疼痛；服用肌肉松弛劑，比如鹽酸乙哌立松片，以緩解肌肉緊張，改善血液循環(huán)。

物理治療 臨床上常采用軟組織放松手法，結(jié)合被動類關(guān)節(jié)運動手法進行推拿，均可獲得較好的療效。在軟組織放松手法的選擇上，通常以滾法、一指禪彈撥，在壓痛點進行彈撥、點按為主。如患者外展受限，可先進行被動外展的關(guān)節(jié)運動手法，再行軟組織放松手法推拿；如果患者后伸受限，可先進行被動后伸的關(guān)節(jié)運動手法，再行軟組織放松手法推拿。

合理運動 在專科醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進地運動，以主被動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉為主，但要避免肩關(guān)節(jié)過度活動。因為過度牽拉活動肩關(guān)節(jié)，可能會使肩周炎癥進一步加重，甚至發(fā)生損傷肩袖。合理的功能鍛煉可以促進全身和局部的血液循環(huán)，加快病理產(chǎn)物的吸收和清除，減輕疼痛、促進肩膀消腫，有助于肩膀功能的恢復(fù)，防止失用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直，避免因手術(shù)切口瘢痕攣縮而致上肢活動受限。當(dāng)然也要注意運動強度，不要一上來就大開大合，否則會影響傷口愈合。隨著癥狀改善，應(yīng)該循序漸進地逐漸增加運動量，緩慢恢復(fù)至正常的鍛煉水平。乳腺癌根治性手術(shù)后6個月為肩膀恢復(fù)的有效時間，其中術(shù)后前3個月是最重要的時期，因為術(shù)后瘢痕組織收縮會影響到肩膀活動，但如果在瘢痕組織達到較穩(wěn)定的狀態(tài)后再進行鍛煉就無法取得理想效果。

如是因手術(shù)損傷神經(jīng)而引起的疼痛，則以藥物治療為主，具體用藥主要分為以下幾類：維生素類，如維生素B1、維生素B6、甲鈷胺等口服B族維生素；營養(yǎng)神經(jīng)藥，如神經(jīng)節(jié)苷脂、鼠神經(jīng)生長因子等：由于神經(jīng)需要血液提供營養(yǎng)，如果患者沒有特別的禁忌情況下也可以應(yīng)用改善微循環(huán)的藥物，起到促進神經(jīng)修復(fù)的作用；鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬，效果欠佳者可以酌情改用氨酚羥考酮等。另外，物理治療，如針灸、康復(fù)鍛煉、理療等方法，也可以用于促進神經(jīng)修復(fù)。

還有極少數(shù)的患者術(shù)后疼痛與癌癥轉(zhuǎn)移有關(guān)。乳腺癌如果發(fā)生轉(zhuǎn)移，說明病情已經(jīng)到達中晚期。乳腺癌晚期患者的生存期與年齡、有無遠處內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移部位以及對治療的敏感、腫瘤的負荷、分子分型等均相關(guān)。其中乳腺癌骨轉(zhuǎn)移并不直接威脅患者的生命，但會引發(fā)劇烈疼痛，造成病理性骨折、侵犯神經(jīng)、壓迫脊髓、發(fā)生截癱等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。對于這類患者，可根據(jù)具體情況采取內(nèi)分泌治療、靶向治療、化療、放療以及免疫治療等方法來抑制腫瘤進展的速度；同時也可以配合中藥治療來減少其他治療所帶來的不良反應(yīng)，調(diào)整人體的陰陽平衡，增強機體正氣。

需要提醒的是，上肢淋巴水腫的改善是一個緩慢的過程，做好預(yù)防更具有重要意義。患者在術(shù)后應(yīng)該做到兩點：避免高強度的上肢鍛煉、感染以及高溫等會導(dǎo)致上肢血流過多的情況，因為血流增加必然會使淋巴液的產(chǎn)生增加，從而使淋巴循環(huán)負擔(dān)加重；避免淋巴回流阻力增加的情況，比如過緊的衣服可壓迫鎖骨上區(qū)，上肢的感染可使局部組織纖維化、淋巴管狹窄等。

除了淋巴水腫、上肢活動障礙，乳腺癌患者在術(shù)后可能還會出現(xiàn)感覺功能障礙、心肺功能障礙及耐力下降等多種功能障礙，為此，術(shù)后最好請醫(yī)生制定個性化的綜合康復(fù)治療方案。