基于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展導(dǎo)向探討成本管理流程

胡劍鵬

【摘要】公立醫(yī)院是國(guó)民日常看病診療的重要陣地，與國(guó)計(jì)民生之間具有密不可分的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。成本管理是公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和運(yùn)行管理中最為重要的導(dǎo)向和工具。本文主要分析了公立醫(yī)院目前成本管理工作的現(xiàn)狀，并就公立醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展導(dǎo)向下成本管理流程的構(gòu)建策略進(jìn)行了探討，希望能夠?yàn)橥苿?dòng)公立醫(yī)院成本管理水平的提升提供參考意見(jiàn)。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 高質(zhì)量發(fā)展 成本管理流程 制定策略

2020年，國(guó)家衛(wèi)生健康委與國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并且在該指導(dǎo)意見(jiàn)中明確指出，成本管理將會(huì)作為公立醫(yī)院在未來(lái)提升運(yùn)營(yíng)管理質(zhì)量水平的重要輔助工具。這也意味著，在未來(lái)公立醫(yī)院的發(fā)展不能以盲目地?cái)U(kuò)大市場(chǎng)作為主要方向，而是要針對(duì)如何提質(zhì)增效的問(wèn)題進(jìn)行細(xì)致化的考量。尤其是在步入經(jīng)濟(jì)常態(tài)之后，公立醫(yī)院更應(yīng)當(dāng)在高質(zhì)量發(fā)展的導(dǎo)向下，進(jìn)一步完善和健全成本管理的流程以及體系。這不僅要求公立醫(yī)院的成本管理體系能夠更好地適應(yīng)醫(yī)院的內(nèi)部管理以及外部市場(chǎng)環(huán)境的實(shí)際需求，同時(shí)，還要強(qiáng)化成本核算在事前預(yù)測(cè)、事中動(dòng)態(tài)管理方面所發(fā)揮的作用價(jià)值。因此，公立醫(yī)院的成本管理環(huán)節(jié)，更應(yīng)當(dāng)與公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)開(kāi)展流程之間相互匹配，能夠?qū)⒐⑨t(yī)院的成本管理工作嵌入到不同的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中，這樣才能夠?yàn)楣⑨t(yī)院后續(xù)的運(yùn)營(yíng)核算以及頂層決策和設(shè)計(jì)提供更加準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

一、公立醫(yī)院目前成本管理工作開(kāi)展的現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院的成本核算精細(xì)化程度不足

2021年，國(guó)家衛(wèi)生健康委以及中醫(yī)藥管理局正式印發(fā)了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，為公立醫(yī)院成本核算工作的開(kāi)展提供了科學(xué)的指導(dǎo)意見(jiàn)，但是，在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中依然存在一定困難。首先，公立醫(yī)院成本核算工作在開(kāi)展過(guò)程中面臨著基礎(chǔ)數(shù)據(jù)參考性不足的問(wèn)題。成本核算工作最為基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)就是數(shù)據(jù)信息的獲取，而考慮到目前診療人數(shù)不斷增多，公立醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中每日面臨的醫(yī)療信息、病歷信息、會(huì)計(jì)信息規(guī)模量極其龐大，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)均來(lái)自公立醫(yī)院的病案管理系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)以及會(huì)計(jì)核算等不同的板塊系統(tǒng)。但是，目前，很多大規(guī)模的公立醫(yī)院在數(shù)據(jù)信息獲取的渠道方面存在對(duì)接不統(tǒng)一或數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確性不足的現(xiàn)象。其次，現(xiàn)有的成本核算方法很難滿(mǎn)足病種成本核算以及DRG成本核算改革的要求。目前，公立醫(yī)院的成本核算工作大多數(shù)是以每一個(gè)科室作為核算工作的基礎(chǔ)單位，但在核算過(guò)程中，缺乏以病種差異性和DRG小組為核算單元的工作意識(shí)和形態(tài)。最后，公立醫(yī)院的間接成本核算水平相對(duì)較為薄弱。目前，公立醫(yī)院的成本核算工作中，大多數(shù)是針對(duì)不同科室的成本績(jī)效進(jìn)行考量，更加注重對(duì)科室所產(chǎn)生的直接成本進(jìn)行核算，但是針對(duì)科室診療過(guò)程中所產(chǎn)生的一些間接成本，在核算過(guò)程中卻缺乏科學(xué)的管理依據(jù)以及相關(guān)的管理流程方案。

（二）成本管理的機(jī)制建設(shè)不完善

目前，很多公立醫(yī)院的成本管理工作依然停留在粗放式的淺層成本管理核算階段，很難滿(mǎn)足在醫(yī)療改革背景下，對(duì)成本管理精細(xì)化發(fā)展的需求。這也導(dǎo)致公立醫(yī)院的成本核算無(wú)法做到有效細(xì)分，也嚴(yán)重地制約了成本核算工作在成本預(yù)測(cè)、成本風(fēng)險(xiǎn)防控以及績(jī)效考核工作中所發(fā)揮的作用價(jià)值?？紤]到當(dāng)前大多數(shù)公立醫(yī)院在成本核算工作中主要的責(zé)任都由財(cái)務(wù)部門(mén)來(lái)承擔(dān)，而財(cái)務(wù)部門(mén)面臨的工作量極其龐大，導(dǎo)致成本管理工作中財(cái)務(wù)工作人員缺乏精力，很多財(cái)務(wù)管理工作人員只能粗糙地填報(bào)上級(jí)部門(mén)給予的相關(guān)成本管理報(bào)表，但卻沒(méi)有針對(duì)目前成本管理工作中可能存在的危機(jī)進(jìn)行深度挖掘[1]。

（三）公立醫(yī)院成本管理的信息化支撐水平較為薄弱

目前，絕大多數(shù)公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理工作中已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用信息化的系統(tǒng)和工具，而信息輔助系統(tǒng)也成為了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中依賴(lài)的重要技術(shù)。但是考慮到公立醫(yī)院的不同業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)之間的銜接相對(duì)薄弱，導(dǎo)致不同格式的數(shù)據(jù)之間在共享過(guò)程中依然存在矛盾，數(shù)據(jù)孤島和數(shù)據(jù)不對(duì)稱(chēng)的現(xiàn)象依然普遍存在。比如，公立醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)中的門(mén)診部門(mén)以及住院部門(mén)等患者產(chǎn)生的就診數(shù)據(jù)，在銜接過(guò)程中出現(xiàn)對(duì)接不暢的問(wèn)題。再比如，會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)中的收入以及費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)設(shè)置不清晰，而這些數(shù)據(jù)信息都是公立醫(yī)院展開(kāi)成本管理工作的重要數(shù)據(jù)參考，一旦數(shù)據(jù)信息之間的流通傳遞不暢，就有可能會(huì)導(dǎo)致成本管理工作的參考依據(jù)出現(xiàn)不真實(shí)和不全面的問(wèn)題[2]。一方面，由于我國(guó)公立系統(tǒng)不同系統(tǒng)中的基礎(chǔ)檔案，比如以科室為基礎(chǔ)的設(shè)置檔案格式不完全統(tǒng)一，導(dǎo)致數(shù)據(jù)信息在傳遞過(guò)程中出現(xiàn)了傳遞不暢的問(wèn)題。另一方面，由于各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)信息傳遞考核標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)信息的勾稽關(guān)系準(zhǔn)確性無(wú)法判定。除此之外，目前，大多數(shù)公立醫(yī)院還普遍存在著成本管理信息系統(tǒng)建設(shè)不完善的問(wèn)題，成本管理系統(tǒng)的構(gòu)建大多數(shù)都是購(gòu)買(mǎi)市場(chǎng)中的大廠軟件，沒(méi)有根據(jù)公立醫(yī)院實(shí)際成本管理工作的現(xiàn)狀，針對(duì)成本管理軟件進(jìn)行個(gè)性化的設(shè)計(jì)。尤其是針對(duì)“醫(yī)教研產(chǎn)”一體的綜合性公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，考慮到業(yè)務(wù)成本的構(gòu)成極為復(fù)雜，如果單純地依靠信息系統(tǒng)輔助人工操作，很難確保成本信息核算數(shù)據(jù)的真實(shí)性和有效性，這也嚴(yán)重地制約了公立醫(yī)院的成本，管理質(zhì)量和水平[3]。

二、公立醫(yī)院成本管理流程設(shè)計(jì)的有效方案

（一）針對(duì)成本核算的基礎(chǔ)進(jìn)行確認(rèn)和劃分

確保成本核算工作的有效性和準(zhǔn)確性，是展開(kāi)成本管理工作的基礎(chǔ)條件。想要建立更加健全的成本核算基礎(chǔ)，就必須要對(duì)核算基礎(chǔ)的信息進(jìn)行明確的劃分。這需要成本管理部門(mén)根據(jù)內(nèi)部管理及外部管理的實(shí)際需求，明確公立醫(yī)院成本核算的對(duì)象、成本核算的項(xiàng)目劃分方式、核算的數(shù)據(jù)采集渠道等多方面的內(nèi)容[4]。首先，在核算單元設(shè)置的過(guò)程中，當(dāng)公立醫(yī)院以科室作為成本核算的對(duì)象時(shí)，就應(yīng)當(dāng)由成本管理部門(mén)聯(lián)合醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)管理部門(mén)以及信息管理部門(mén)等多部門(mén)共同聯(lián)動(dòng)，設(shè)置成本科室的單元以及相關(guān)的單元編碼，通過(guò)與醫(yī)院現(xiàn)有信息管理平臺(tái)中的科室檔案以及信號(hào)編碼進(jìn)行對(duì)比之后，搭建相應(yīng)的對(duì)照關(guān)系。如果醫(yī)院的成本核算單元是以病種和DRG作為核算對(duì)象，就應(yīng)當(dāng)由成本管理部門(mén)聯(lián)動(dòng)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)和病案統(tǒng)計(jì)等管理部門(mén)共同設(shè)置相關(guān)的成本病種以及DRG組別。其次，在設(shè)置成本數(shù)據(jù)項(xiàng)目的過(guò)程中。應(yīng)當(dāng)將成本管理過(guò)程中需要采集的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行歸類(lèi)設(shè)置。例如，針對(duì)成本管理過(guò)程中的收入數(shù)據(jù)、間接成本、分?jǐn)傁禂?shù)、醫(yī)療類(lèi)型等數(shù)據(jù)信息進(jìn)行劃分。如果需要以病種和DRG作為成本核算的分類(lèi)依據(jù)，在成本核算過(guò)程中收集患者的診療編號(hào)以及病種等相關(guān)信息。最后，應(yīng)當(dāng)建立起更加健全和完善的成本管控機(jī)制，明確不同管理部門(mén)之間在成本管理以及數(shù)據(jù)收集方面的權(quán)責(zé)分工，確保數(shù)據(jù)信息收集的完善性和精確性[5]。

（二）針對(duì)成本核算的流程進(jìn)行規(guī)范化的設(shè)計(jì)

考慮到不同科室在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中所產(chǎn)生的成本數(shù)據(jù)以及信息量極為龐大，因此，要為這些數(shù)據(jù)信息的傳遞提供相關(guān)的傳遞渠道和橋梁。例如，在患者就診的過(guò)程中各科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同部門(mén)的職能，提供相應(yīng)的服務(wù)。服務(wù)過(guò)程中所產(chǎn)生的一系列成本核算數(shù)據(jù)，會(huì)通過(guò)不同的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)生成并向成本核算部門(mén)傳遞信息[6]。比如，門(mén)診和住院醫(yī)療收入的明細(xì)數(shù)據(jù)就會(huì)通過(guò)醫(yī)療信息系統(tǒng)傳遞到財(cái)務(wù)部門(mén)，而關(guān)于患者就診過(guò)程中產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療信息，會(huì)通過(guò)病案管理系統(tǒng)等相關(guān)系統(tǒng)傳遞到病案統(tǒng)計(jì)部門(mén)。關(guān)系到公立醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療設(shè)備折舊以及維護(hù)保養(yǎng)費(fèi)用等數(shù)據(jù)信息，會(huì)通過(guò)資產(chǎn)管理系統(tǒng)傳遞到后臺(tái)管理部門(mén)。患者在診療過(guò)程中所應(yīng)用到的醫(yī)療衛(wèi)生材料、各類(lèi)型藥品等成本數(shù)據(jù)信息，會(huì)通過(guò)醫(yī)療信息服務(wù)和物資管理系統(tǒng)平臺(tái)傳遞到后臺(tái)管理部門(mén)。各相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)的成本等明細(xì)數(shù)據(jù)需要經(jīng)過(guò)會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)統(tǒng)一管理之后，再由財(cái)務(wù)管理部門(mén)生成相應(yīng)的成本明細(xì)賬目。這就需要成本管理部門(mén)在正式進(jìn)行成本核算工作之前，應(yīng)當(dāng)明確不同來(lái)源的成本核算數(shù)據(jù)，了解不同核算項(xiàng)目中成本核算的方法，在征求醫(yī)務(wù)部門(mén)、立案管理部門(mén)，由成本管理工作小組共同審核通過(guò)，才能生成關(guān)于各部門(mén)成本明細(xì)數(shù)據(jù)的計(jì)算結(jié)果，從而展開(kāi)直接的成本核算工作以及間接成本的分?jǐn)偤怂愎ぷ鱗7]。

（三）成本管理方法的設(shè)計(jì)

在高質(zhì)量發(fā)展導(dǎo)向下，公立醫(yī)院必須要確保事后成本管理工作結(jié)果的準(zhǔn)確性，同時(shí)，強(qiáng)化成本管理工作中的事前預(yù)測(cè)管理功能以及事中動(dòng)態(tài)化管理功能，通過(guò)建立更加完善和健全的成本管理體系和機(jī)制，提升公立醫(yī)院成本管理水平。因此，公立醫(yī)院內(nèi)部的成本管理流程，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)成本預(yù)測(cè)、成本核算、成本分析、成本控制以及考核評(píng)價(jià)的五大流程。而考慮到成本核算工作是展開(kāi)其他成本管理工作的重要基礎(chǔ)條件，應(yīng)當(dāng)由成本管理部門(mén)定期向成本管理工作小組匯報(bào)成本報(bào)表的實(shí)際狀況之后，再根據(jù)醫(yī)院層面的實(shí)際管理要求，對(duì)醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中產(chǎn)生的各類(lèi)型成本進(jìn)行分析，并且將這些成本數(shù)據(jù)傳遞到各科室，針對(duì)各科室所生成的成本情況進(jìn)行反饋。而相關(guān)的業(yè)務(wù)部門(mén)應(yīng)當(dāng)基于不同的專(zhuān)業(yè)角度以及醫(yī)院外部管理工作的實(shí)際需求，針對(duì)科室成本的控制工作提出管理意見(jiàn)。然后再將這些意見(jiàn)落實(shí)到不同科室內(nèi)，要求科室根據(jù)工作具體情況分析業(yè)務(wù)流程以及成本管控的方法。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，目前，我國(guó)公立醫(yī)院成本管理工作依然存在項(xiàng)目核算劃分精細(xì)度不足、核算體系建設(shè)不健全、成本核算管理機(jī)制存在漏洞、成本核算的信息化支撐力度較為薄弱等問(wèn)題。因此，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)目前成本管理的工作現(xiàn)狀，針對(duì)成本預(yù)算、成本核算、成本控制、成本分析以及考核評(píng)價(jià)等五大環(huán)節(jié)設(shè)立關(guān)聯(lián)性的管理流程，不斷提升公立醫(yī)院成本管控專(zhuān)業(yè)人才團(tuán)隊(duì)的素質(zhì)，強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部信息化體系的構(gòu)架和整體布局，提升公立醫(yī)院的成本管理水平。

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