王冬穎,鄭 嵐
(1.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,湖北 武漢 430061;2.湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院,湖北 武漢 430061;3.湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,湖北 武漢 430061)
慢性咳嗽是指以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀,病程超過8 周且胸片未見明顯異常者,咳嗽變異性哮喘(cough variability asthma,CVA)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis,EB)、胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease,GERD)、上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS)為慢性咳嗽常見四大病因[1]。難治性慢性咳嗽(chronic refractory cough,CRC)是指咳嗽時間超過8 周,經(jīng)過規(guī)范檢查和治療后,原因仍然不明的慢性咳嗽;或經(jīng)過針對慢性咳嗽已知病因的經(jīng)驗性治療,仍不能緩解的慢性咳嗽;或部分有慢性咳嗽病因的檢查證據(jù),但治療效果差、癥狀持續(xù)的慢性咳嗽[2]。該病總發(fā)病率為5%~12%[3],發(fā)病機制復(fù)雜,但總體以咳嗽高敏感性為病理生理基礎(chǔ),嚴重影響患者的生活質(zhì)量。慢性刺激性干咳是其主要的臨床表現(xiàn),常伴咽癢或異物感,易被油煙、灰塵、冷空氣及異味等誘發(fā),亦可由講話或精神緊張引起咳嗽。CRC 的藥物治療主要包括中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、嘌呤能配體門控離子通道3(P2X3)受體拮抗劑以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、異丙托溴銨等,其在治療方面雖方法相對豐富,但是仍有劑量難控制、療程難設(shè)定、停藥后復(fù)發(fā)率高以及能否最大程度改善患者預(yù)后等難點存在[3]。筆者臨床發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在該病的治療中可以取得較好的療效。
王鵬教授是湖北中醫(yī)藥大學內(nèi)科教授,主任醫(yī)師,博士生導師,湖北省中醫(yī)名師,全國第五批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,湖北省首屆老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。王教授從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床、教學和科研工作50 年,在治療CRC 方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習,獲益匪淺,現(xiàn)將其論治CRC 的經(jīng)驗介紹如下,以供同道參考。
咳嗽變異性哮喘為CRC 的常見病因,頑固性咳嗽為主要或唯一的癥狀,臨床癥狀不如典型哮喘嚴重,多由冷空氣、刺激性氣味、粉塵、運動或上呼吸道感染誘發(fā)或加重,多表現(xiàn)為干咳少痰或刺激性嗆咳,早晚更明顯,無典型的哮鳴和喘息癥狀,以春秋季多見。其病理變化為外邪引動伏痰,痰隨氣升,氣因痰阻,相互搏結(jié),壅塞氣道,肺管狹窄,肺失宣降而致咳嗽。本病當詳細辨別主癥與兼癥。主癥:肺衛(wèi)表證之咳嗽,多為干咳或少痰,可伴惡寒發(fā)熱、鼻塞噴嚏等肺衛(wèi)表證;臟腑功能失調(diào)之咳嗽,多為干咳或咳吐白黏痰,夜間較重,或受涼即發(fā),或遇勞誘發(fā),常病情反復(fù),遷延難愈。兼癥:風熱外擾所致,兼有咽干咽癢,咽紅咽痛,乳蛾腫大;風邪侵襲所致,兼有鼻塞、噴嚏、流清涕,鼻目俱癢;痰氣交阻所致,兼有咽部異物感,痰黏難咳,甚者咳吐灰白色膠凍樣痰;氣陰兩虛所致,兼有咽部稍紅,咽干,聲嘶,倦怠乏力。治療應(yīng)以扶正、化痰止咳、寬胸理氣、宣斂并用、增液舒痙、利咽止咳為原則[4]。①外邪入侵型。治以祛邪利肺為主,方以止哮平喘方加減,該方是王鵬教授經(jīng)驗方,由瓜蔞薤白半夏湯、小柴胡湯和芍藥甘草湯3首方劑化裁而成,由法半夏、瓜蔞皮、薤白、白芍、柴胡、黃芩、麻黃、枳殼、射干和甘草等10味中藥組成[5]。此方可寬胸理氣、通陽散結(jié)、化痰解痙,能有效緩解痰阻氣閉、痰氣互結(jié)、胸陽不足、氣道攣急的病理狀態(tài)。②痰火郁閉型。病機多為肺系積熱,治以清肺利咽為主,方以清咽止嗽方化裁,該方為王鵬教授自擬方,由桔梗、板藍根、穿心蓮、甘草、馬勃、黃連、牛蒡子、天花粉、枇杷葉、厚樸等組成[6]。③寒飲迫肺型。治以溫肺散寒為法,方以安肺化痰湯(出自《類證治裁》附方)加減,由桑白皮、麻黃、杏仁、桔梗、枳殼、法半夏、茯苓、紫蘇葉、葛根、前胡、橘紅、炙甘草等組成。④肺脾氣虛型。治以調(diào)理肺脾為要,肺氣虛、脾氣虛分別治以玉屏風散和六君子湯加減。
上呼吸道感染是CRC 最多見的臨床病因,發(fā)作形式常表現(xiàn)為喉炎、氣管炎。喉屬肺系,主發(fā)音,司呼吸,外邪侵肺,致肺失宣肅,發(fā)為咳嗽、咯痰;氣機不暢,引起脈絡(luò)受阻,聲門開闔不利,出現(xiàn)喉痛、聲嘶,或伴有喉癢、咽部異物感。局部望診可見喉黏膜彌漫性充血,或伴有腫脹。王鵬教授認為治療此類疾病可以止嗽散為基礎(chǔ)方加減治療。①若風邪束肺,則治宜疏風宣散。風寒外束選用麻黃、紫蘇葉、荊芥、防風、僵蠶等;風熱襲表宜用桑葉、菊花、薄荷、牛蒡子等。②喉部腫痛宜清熱解毒或涼血滋陰。實火多用板藍根、穿心蓮、金蕎麥、射干、馬勃;虛火則用生地黃、玄參、麥冬、牡丹皮等。③咽部充血同時伴有不同癥狀,如咽癢,宜配祛風藥,如僵蠶、蟬蛻、地龍、牛蒡子;咽干,多用麥冬、天冬、玄參、天花粉、橄欖;咽部有異物感選用桔梗、甘草、紫蘇梗、枇杷葉配生津之品;咽部有燒灼感選用知母、白芍、牡丹皮、生地黃等;咽部有煙熏感選用白芍、麥冬、天花粉、蘆根配紫蘇梗、枇杷葉;咽部有鹽腌感用澤瀉、茯苓配天花粉、枇杷葉;聲嘶選用桔梗、青果、木蝴蝶、胖大海、金果欖;除此之外,還可使用土牛膝引火下行,以降上炎之火。
慢性咽炎也是引起CRC 的臨床常見原因,其發(fā)病與上氣道咳嗽綜合征遷延不愈、煙酒辛辣食物過量、異物或粉塵長期刺激、情志失調(diào)、失常的生活規(guī)律、不良的生活習慣以及經(jīng)常講話甚至大聲講話等都息息相關(guān)。王鵬教授認為本病的病機主要是素體正氣虧虛,抵御病邪功能減弱,氣道失潤、失養(yǎng),導致痰氣交阻,氣滯血瘀,結(jié)聚咽喉。治療應(yīng)以扶正、行氣化痰、祛痰化瘀、滋陰潤燥為原則。臨床隨證加減如下:①痰氣交阻證。因氣虛、氣滯引起氣機不暢,致痰無出路,阻滯于氣道,多用半夏厚樸湯加味。若咳嗽氣喘,加桔梗、麻黃、杏仁開宣肺氣、止咳利咽,以調(diào)暢氣機;若干咳痰少,加麥冬、天花粉、天冬養(yǎng)陰生津、濡潤氣道;若胸悶不暢,加枳殼、青皮、瓜蔞皮寬胸理氣;若胸脅脹痛,加玫瑰花、郁金、佛手疏肝解郁、調(diào)理氣機;若久咳虛喘,加烏梅、五味子、白芍斂陰和營、收斂肺氣;若外感熱毒,酌加金銀花、連翹、貓爪草清熱解毒散結(jié);若胸痹心煩,酌加土牛膝、丹參活血散瘀、引火下行。②痰凝血瘀證。因長期不良的生活習慣導致痰液凝聚,氣機阻滯,血行不暢,出現(xiàn)咽喉部異物感、或黏著感日益加重,伴咽癢、咽干、灼熱、咳嗽、痰黏難咯、胸悶、咽喉局部暗紅微腫,可用貝母瓜蔞散加味。若咽部暗紅,局部梗阻不暢、異物感明顯,可加牡丹皮、桃仁、丹參、枇杷葉、貓爪草;若咽干灼熱,咳嗽痰黏難咯,宜加蘆根、玄參、厚樸;若胸悶不適,大便不暢,加紫蘇梗、郁金、枳實、厚樸;若咳嗽較重,加前胡、白前、杏仁、百部、桑白皮、金沸草;若情緒抑郁,或正值更年期,宜加玫瑰花、月季花、郁金、佛手、香櫞,或因肝氣郁結(jié),宜加女貞子、制首烏、枸杞子、菟絲子。③虛火上炎(肺腎陰虛)證。因咽喉及氣道失其濡養(yǎng)所致,方用沙參麥冬湯加桔梗、枇杷葉、紫菀、百合、黃精、紫蘇梗,以養(yǎng)陰清熱、利咽止咳。
胃食管反流病性咳嗽是因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管,導致以咳嗽為主要臨床特點的一種疾病,為CRC 的常見病因。典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等[7],也有以咳嗽為唯一癥狀者,但咳嗽多與進食相關(guān)。人體各臟腑功能運轉(zhuǎn)體現(xiàn)在“氣”的運動和作用方面,升降出入是其基本形式,故《素問·六微旨大論》指出“升降出入,無器不有”。在諸臟腑中,肺氣以肅降為順,胃氣以通降為和,故肺胃之氣的功能活動的共同特性為“降”。在組織結(jié)構(gòu)方面,肺系由鼻、喉、氣道和肺臟組成。胃系即指食管、咽和胃腑,其中咽為胃系之入口,下與食管相通,直達胃腑,起到“主納而不出”的作用,說明胃主受納,必賴咽關(guān)之暢通。在病理狀態(tài)下,多因胃病遷延反復(fù),胃受納功能日衰,肝木乘土,木氣過而生酸,引起肝胃不和,氣機升降失調(diào),迫肺氣上逆而咳。在經(jīng)絡(luò)循行方面,手太陰肺經(jīng)“起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺”,足陽明胃經(jīng)“起于鼻之交頞中……循喉嚨……入缺盆,下膈,屬胃”,肺胃二經(jīng)在循行路線中有交匯之處,二者關(guān)系密切。在解剖位置方面,肺與胃上下僅一膜相隔,另胃系中食管縱貫胸中與肺系相鄰,在上胃系之咽與肺系之喉同處口鼻之樞紐,為人體后天受納水谷和氣息交換之要沖,故胃系與肺系部位相連,經(jīng)絡(luò)相通,功能相濟,共同維持人體重要生理功能的正常動態(tài)平衡。在病理方面,任何邪氣引起胃失和降者,都可能影響肺的肅降功能,臨床表現(xiàn)證明,胃病常見的呃逆、反酸等胃氣上逆癥狀多同時伴有咳嗽等肺部癥狀。尤其是當今生活中,這種情況日益多見(與人們飲食習慣、生活節(jié)奏、心理因素等有關(guān))。這從側(cè)面印證了《素問·咳論》“此皆聚于胃,關(guān)于肺”之說。王鵬教授治療此類疾病臨床隨證處方用藥如下。①郁熱上逆證。癥見胃脘灼痛、嘈雜,反酸,呃逆,咳嗽、痰黃稠量少,口苦,咽干,舌紅、苔黃,脈弦數(shù)。治宜泄熱和胃止咳,方用化肝煎加減(牡丹皮、青皮、梔子、白芍、澤瀉、浙貝母、陳皮)。喘咳痰多,加前胡、旋覆花、桑白皮、枇杷葉、厚樸;咳吐黃痰,加魚腥草、黃芩、瓜蔞皮、金沸草;嘈雜、反酸較重,加竹茹、瓦楞子、桑螵蛸;呃逆頻發(fā),加竹茹、柿蒂。②胃逆犯肺證。主要表現(xiàn)為干咳、餐后加重,胸骨后燒灼感,反酸,噯氣,或咽干、口苦,舌紅、苔白或黃膩,脈弦滑。治宜降逆和胃、清肺止咳,方用旋覆代赭湯化裁(旋覆花、代赭石、法半夏、炙甘草、生姜、大棗、黨參)。夜咳重者,加紫菀、百部、白前、杏仁;反酸噯氣頻發(fā)者,加瓦楞子、桑螵蛸、黃連、吳茱萸、川楝子。
患者,男,66 歲,2022 年7 月18 日因“間斷咳嗽3年,加重2 周”就診?;颊? 年前因受涼后引發(fā)咳嗽,經(jīng)中西醫(yī)治療后,未見明顯好轉(zhuǎn),咳嗽反復(fù)發(fā)作?;颊?周前因氣候變化出現(xiàn)咳嗽加重,發(fā)時咳甚欲吐,咳白稀痰,每日量約20~30 ml,于外院行胸片檢查提示“未見明顯異?!?。刻下癥見:咳嗽,咳白稀痰,早晚咳嗽癥狀加重,伴咽干、咽癢、鼻癢、鼻塞流清涕、神疲乏力,無喘息、胸悶,情緒焦慮,大便時稀,小便正常,飲食、睡眠正常;舌質(zhì)稍暗、少苔,脈緩。查體:咽充血(±),雙肺呼吸音清,雙肺未聞及明顯干濕性啰音?;颊呒韧小斑^敏性鼻炎”病史。西醫(yī)診斷為“難治性慢性咳嗽”,中醫(yī)診斷為“咳嗽(肺脾氣虛證)”。治以補脾益肺、止咳化痰為法。方擬玉屏風散合六君子湯加減:黨參15 g,白術(shù)10 g,茯苓12 g,炙甘草10 g,陳皮12 g,法半夏10 g,黃芪20 g,防風15 g,百部15 g,枇杷葉12 g,前胡15 g,杏仁15 g,桔梗10 g,青黛5 g,僵蠶15 g,蘆根30 g。15 劑,每日1 劑,水煎,分早晚兩次溫服。囑患者避風寒,慎飲食,暢情志。
2022 年8 月6日復(fù)診:患者咳嗽減輕八成,痰量減少七成,咽干、咽癢、流涕、焦慮等癥狀消失,舌質(zhì)稍暗、少苔,脈緩,咽充血(±),上方去青黛、前胡,加紫菀12 g。15劑,煎服方法同前。
后患者以上方為基礎(chǔ),間斷服藥,上訴癥狀均明顯緩解。
按:本案患者咳嗽病程長達3 年,咳白稀痰,早晚癥狀加重,伴神疲乏力、大便時稀,四診合參,辨證為肺脾氣虛證。久咳傷正,以氣虛為主,氣虛日久又發(fā)展為陽虛?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸胺碴庩栔柮苣斯?。”若陽氣不足,衛(wèi)外不固,則風寒之邪易通過肺之門戶(口、咽、鼻、皮毛)侵襲人體,又因陽虛無力袪邪外出,故肺氣失于清肅,而令咳嗽日久難愈。風寒之邪為最易感之外邪,寒邪傷陽氣,致使衛(wèi)外之陽愈加不固,故易復(fù)感外邪,致咳嗽反復(fù)發(fā)作。治當以補脾益肺、止咳化痰為法,予玉屏風散合六君子湯為基礎(chǔ)方加減。患者肺氣被傷,氣不化津,不能輸布津液,致使痰濁貯于肺內(nèi),需加前胡、桔梗宣降肺氣、祛痰止咳。對久嗽患者來說,食寒飲冷或遇天寒地坼,均可使風寒之邪傷更傷真陽,令咳嗽又犯,此乃新感引動伏邪,寒邪痰濕阻遏,故加僵蠶、防風溫里化痰、祛風止癢。久咳傷陰,肺失濡養(yǎng),故加用杏仁、蘆根、枇杷葉、百部潤肺止咳。此外,肝與肺乃人體氣機升降之樞紐,肝升肺降,相互協(xié)調(diào)、相互制約,肺居于上主一身之氣肅降,肝居于下主氣之疏泄,肝經(jīng)之別由下而上貫膈注肺[8]。本案患者平素性情焦慮,情志不暢,肝氣郁結(jié),久則化火,肝火上逆,木火刑金,肺失肅降而出現(xiàn)咳嗽,故再加青黛清肝瀉火止咳。復(fù)診時,患者諸癥明顯減輕,去青黛、前胡,加紫菀與百部同用,二者溫而不燥,合用增強潤肺下氣止咳之效。
難治性慢性咳嗽在中醫(yī)中屬“久咳”“頑咳”范疇?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為這是由于內(nèi)外的致病因素作用于肺所致,是肺臟的本病,故《素問·宣明五氣篇》最早指出“肺為咳”。此外,《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“五臟六腑,皆令人咳,非獨肺也”,指出其他臟腑的病變也可影響肺而出現(xiàn)咳嗽。難治性慢性咳嗽遷延難愈,正如《諸病源候論》言“久咳嗽,是連滯歲月,經(jīng)久不瘥者也”。因此王鵬教授認為CRC 的病因復(fù)雜,病機虛實錯雜,是多種致病因素共同作用、多個臟腑功能失調(diào)的結(jié)果,在臨床診治中應(yīng)辨寒熱、辨虛實、辨主次,治療以肺為主,兼顧他臟,補虛瀉實,辨證施治。在治療過程中遵循“查鼻問涕第一步、治咳辨痰當詳細、聽聲問時助辨證、咽利喉清咳自止”的原則[9]。由于咳嗽的伴隨癥狀與其分型辨證密切相關(guān),因此對于CRC 的患者需詳細詢問其個人史如職業(yè)、性格、情緒以及有否抽煙、酗酒、熬夜等,根據(jù)臨床癥狀的不同而采取祛風止癢、健脾和胃、清熱利咽、理氣寬胸、化痰降逆等同病異治的方法[10]??傊?,在中醫(yī)臨床診療過程中,我們需要詳細耐心地詢問病史,仔細分析癥狀,治療咳嗽也不僅僅“見咳止咳”,而是根據(jù)疾病特點仔細探討病因以及與咳嗽相關(guān)的臟腑,盡量做到辨證準確,方隨證設(shè),靈活加減,才能藥到病除。