溫針灸聯(lián)合蠲痹湯治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察

梁 堅(jiān)，陳子謙，梁開(kāi)永

（貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 貴港 537100）

膝骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis of knee，KOA）是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，臨床主要癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛、晨起僵硬、發(fā)脹感、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重者甚至完全喪失行走能力?，F(xiàn)階段針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療以減輕關(guān)節(jié)疼痛為基礎(chǔ)［1］。KOA 屬中醫(yī)“骨痹”“膝痹”范疇，多因年邁身體虛弱，肝腎虧虛、氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，外感風(fēng)、寒、濕等邪氣堵塞筋絡(luò)而致?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！笨梢?jiàn)風(fēng)寒濕邪是KOA發(fā)病的關(guān)鍵因素?！断ス顷P(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020 年版）》［2］提出中醫(yī)藥綜合治療是我國(guó)臨床治療早期KOA的首選方案，以溫經(jīng)散寒、行氣活血、化瘀通脈、調(diào)節(jié)五臟六腑功能為基本治療方法。研究證實(shí)，通過(guò)抑制基質(zhì)降解酶來(lái)維護(hù)軟骨組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，對(duì)延遲軟骨組織細(xì)胞凋亡時(shí)間、減緩膝關(guān)節(jié)軟骨衰退起到重要作用，中醫(yī)綜合治療能緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛及減少不良反應(yīng)，修復(fù)膝關(guān)節(jié)功能［3］。通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子來(lái)抑制滑膜炎癥，對(duì)緩解膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞損傷，促進(jìn)軟骨組織損傷細(xì)胞修復(fù)等具有明顯效果［4］。蠲痹湯作為臨床常用方劑，具有除風(fēng)濕、祛寒通脈之功效，本研究采用溫針灸聯(lián)合蠲痹湯治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2022年12月于貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)科住院治療的寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者70例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各35例。觀察組男15例，女20例；年齡48～80（61.59±7.73）歲；病程1.21～32.62（9.10±2.12）年。對(duì)照組男12例，女23例；年齡50～77（58.41±8.07）歲；病程1.54～31.87（7.90±2.23）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021 年版）》［5］中KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個(gè)月內(nèi)，反復(fù)膝部疼痛；②X 線片（站立）提示關(guān)節(jié)間隙變狹小、軟骨下骨硬底化或骨贅、囊變產(chǎn)生；③患者年齡≥40歲；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤檢查時(shí)可聞及骨摩擦音。滿足①+②或①+④+⑤或①+③+④+⑤，即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［2］及文獻(xiàn)［6］擬定。主癥：關(guān)節(jié)疼痛重著，發(fā)病隱匿緩慢，病情纏綿反復(fù)，久治不愈；關(guān)節(jié)局部可出現(xiàn)輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)骨關(guān)節(jié)可出現(xiàn)骨擦音或彈響音，病情嚴(yán)重者可引起肌肉萎縮，關(guān)節(jié)變形，腰彎背駝；遇冷加劇，得溫則減；氣候變化時(shí)可加重。次癥：腰身重痛，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈濡緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～80 歲；③符合膝骨關(guān)節(jié)炎臨床癥狀及與放射學(xué)Kellgren-Lawrence 分級(jí)［7］結(jié)合的臨床分期患者：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，常見(jiàn)于內(nèi)側(cè)，站立或上下樓梯時(shí)明顯，沒(méi)有明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周?chē)袎和矗x骨研磨實(shí)驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)度可，X 線主要表現(xiàn)為0～I(xiàn) 級(jí)；④入組前3 個(gè)月內(nèi)未服用非甾體類止痛消炎藥或激素類藥物；⑤患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患銀屑病、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病等影響膝關(guān)節(jié)功能者；②既往曾行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；③近兩周內(nèi)服用過(guò)治療KOA 的藥品；④近3 個(gè)月內(nèi)注射過(guò)透明質(zhì)酸或激素類藥物或開(kāi)展過(guò)膝關(guān)節(jié)鏡檢查的患者；⑤患膝嚴(yán)重?zé)齻坝虚_(kāi)放性傷口未愈合者；⑥對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧有糖尿病、胃炎及胃潰瘍出血病史或患有嚴(yán)重心血管疾病、腫瘤、結(jié)核病、精神類疾病、免疫系統(tǒng)疾病等疾病者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、并發(fā)癥等，不適宜繼續(xù)參與研究者；②未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)囑者；③中途退出本研究者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 予塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，每粒0.2 g）口服，每次1粒，每日1次。

1.6.2 觀察組 予溫針灸聯(lián)合口服蠲痹湯治療。①溫針灸治療。取穴：患側(cè)內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、梁丘、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、血海穴。操作方法：操作者先行手部及施術(shù)部位消毒，選取0.25 mm×50 mm 安迪牌針灸針進(jìn)行針刺，各穴位刺入深度均為20～30 mm，采用平補(bǔ)平瀉手法，將提前剪好的硬紙片置于針刺部位，取2 cm 左右的艾炷置于針柄位置并點(diǎn)燃，燃盡再追加1炷，第2壯燃盡后取針，溫針灸治療每天1次。②蠲痹湯口服。藥物組成：羌活、獨(dú)活、秦艽、海風(fēng)藤、威靈仙各15 g，桑枝、黃芪各30 g，白芍20 g，川牛膝12 g，當(dāng)歸、乳香、川芎、桂枝各10 g，炙甘草6 g。寒勝者，加制附子10 g；風(fēng)勝者，加防風(fēng)6 g；腫脹明顯者，加茯苓、澤瀉各10 g。每日1 劑，水煎取汁400 ml，分早、晚2 次溫服。

兩組均連續(xù)治療1周。

1.7 觀察指標(biāo) ①西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)指數(shù)（WOMAC）評(píng)分［8］。采用WOMAC 評(píng)分評(píng)估兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能，WOMAC 評(píng)分包括膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬程度和日常活動(dòng)3個(gè)方面，一共可分為24 個(gè)得分項(xiàng)目，總計(jì)96 分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者的病情越重。②疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。采用VAS 評(píng)估兩組患者治療前后的疼痛程度，評(píng)分為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者的疼痛程度越嚴(yán)重。③炎性因子水平。治療前后分別于兩組患者肘中靜脈處抽取靜脈血約5 ml，以3 000 r/min 離心10 min，取上層血清置于1.5 ml 離心管，放入-80 ℃超低溫冰箱冷凍保存，采用ELISA 試劑盒法檢測(cè)白細(xì)胞介素13β（IL-13β）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。④不良反應(yīng)。觀察兩組患者治療過(guò)程中有無(wú)腹瀉，血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能異常改變等不良反應(yīng)。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［9］并結(jié)合WOMAC 評(píng)分制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：患者膝關(guān)節(jié)疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，WOMAC 評(píng)分減少≥95%。顯效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限，WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分減少＞70%，且＜95%。有效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛基本好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分減少≥30%，且≤70%。無(wú)效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)明顯減輕，關(guān)節(jié)功能無(wú)顯著改善，或癥狀加重，WOMAC 評(píng)分減少＜30%?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在本研究過(guò)程中，觀察組6 例，對(duì)照組5 例，共11例患者因個(gè)人意向緣故退出本研究，最終有59例患者完成本研究。

2.1 兩組療效比較 觀察組總有效率為93.10%，對(duì)照組為80.00%，觀察組高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較（例）

2.2 兩組患者治療前后WOMAC 評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分比較 治療前，兩組患者WOMAC 評(píng)分、疼痛VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者WOMAC 評(píng)分、疼痛VAS 評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分比較（分，）

注：①與同組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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2.3 兩組患者治療前后IL-13β、TNF-α 水平比較治療前，兩組患者IL-13β、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者IL-13β、TNF-α水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后IL-13β、TNF-α水平比較（）

表3 兩組患者治療前后IL-13β、TNF-α水平比較（）

注：①與同組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

?

2.4 安全性評(píng)價(jià) 在本次研究過(guò)程中，對(duì)照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)；觀察組有2 例患者在第1 次服用中藥湯劑后出現(xiàn)4 次腹瀉，后給予這2 例患者減少藥量，腹瀉癥狀緩解，在第5 d 繼續(xù)原量服藥。治療過(guò)程中，兩組患者均未出現(xiàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能異常改變等不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

KOA 是軟骨下骨產(chǎn)生退行性病變的一類關(guān)節(jié)病癥，年齡、炎癥、創(chuàng)傷、肥胖是導(dǎo)致其發(fā)病的高危因素，其主要病理改變?yōu)檐浌窍鹿琴|(zhì)反應(yīng)性改變、關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變、骨贅增生等［10］。塞來(lái)昔布膠囊為非甾體抗炎藥，屬于選擇性環(huán)氧化酶-2 抑制劑之一，主要用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)疾病所致的腫痛，其對(duì)炎性反應(yīng)的抑制主要是通過(guò)抑制環(huán)氧合酶-2活性，阻礙前列腺素合成來(lái)實(shí)現(xiàn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬“痹證”“痿證”“骨痹”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證。肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行紊亂，發(fā)生氣滯、血瘀或痰濕內(nèi)生及臟腑虛損，而終致膝部筋絡(luò)瘀滯，失于濡養(yǎng)，進(jìn)一步發(fā)展為膝關(guān)節(jié)退行性變?！端貑?wèn)·痹論》云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，指出風(fēng)寒濕三者或單獨(dú)或合并導(dǎo)致痹證的發(fā)生。寒主收引、寒性凝滯，血液運(yùn)行不暢易于形成血瘀以致疼痛，經(jīng)絡(luò)受寒而拘緊致活動(dòng)不利；濕性趨下、濕性重濁粘滯，津液運(yùn)行不暢出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液引起關(guān)節(jié)腫脹、沉重感；風(fēng)邪善行，常導(dǎo)致四肢關(guān)節(jié)的疼痛，且風(fēng)為百病之長(zhǎng)，與寒濕夾雜使得病情更為復(fù)雜。對(duì)于KOA 的治療，可從中醫(yī)的整體觀念出發(fā)結(jié)合辨證論治，采用“內(nèi)外同治，筋骨并舉”的治療方法，內(nèi)治以補(bǔ)肝、脾、腎，溫經(jīng)散寒活血、祛風(fēng)除濕化瘀，同時(shí)聯(lián)合外治法——溫針灸以行氣活血止痛。本研究所采用的蠲痹湯中羌活、獨(dú)活辛溫散寒、通經(jīng)活絡(luò)、除痹止痛；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血升陽(yáng)，乳香、川芎為血中之氣藥，行氣活血，其配伍寓有治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅之意；桂枝辛溫發(fā)散解表，溫通經(jīng)脈，白芍柔肝舒筋、緩急止痛，桂枝、芍藥配伍散中寓收；海風(fēng)藤、威靈仙、秦艽、桑枝，祛風(fēng)勝濕止痛、通利關(guān)節(jié)；川牛膝引藥下行，逐瘀通經(jīng)、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎、通利關(guān)節(jié)；炙甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、宣痹止痛、通利關(guān)節(jié)、補(bǔ)益肝腎之功效。本研究所取穴位內(nèi)膝眼為經(jīng)外奇穴，主治膝痛；犢鼻穴消腫止痛，舒筋活絡(luò)；兩者配伍常用于治療膝關(guān)節(jié)疼痛。鶴頂穴通利關(guān)節(jié)、袪風(fēng)除濕、活絡(luò)止痛。梁丘穴通經(jīng)、袪風(fēng)除濕。陰陵泉、陽(yáng)陵泉穴合用舒筋緩急、通筋活絡(luò)。足三里、血海穴為近部取穴，可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。上穴合用行祛濕散寒止痛、活血祛瘀通絡(luò)之效。溫針灸具有針刺和艾灸雙重作用，可刺激穴位，激活局部鎮(zhèn)痛系統(tǒng)與全身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)［11］，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，改善局部關(guān)節(jié)腫脹，起到氣血榮和、經(jīng)絡(luò)通利、宣痹止痛的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者的WOMAC 評(píng)分、疼痛VAS 評(píng)分及IL-13β、TNF-α 水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（均P＜0.05）。表明溫針灸聯(lián)合蠲痹湯治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效優(yōu)于單純口服塞來(lái)昔布，可緩解膝骨關(guān)節(jié)疼痛癥狀、降低炎癥因子水平，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合蠲痹湯的中醫(yī)綜合方案治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。然而本研究存在樣本量偏少，治療時(shí)間較短，實(shí)驗(yàn)結(jié)果療效評(píng)價(jià)以主觀性量表為主、尚缺乏相關(guān)的客觀指標(biāo)等不足。在以后的研究中，我們將擴(kuò)大樣本量，采用更多的客觀指標(biāo)如X 線、CT、MRI 成像、膝關(guān)節(jié)鏡等作為觀察指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)療效，以期更加全面、客觀、準(zhǔn)確地反映中醫(yī)療法對(duì)寒濕痹阻型KOA 的臨床療效。