精神疾病患者檔案管理研究

摘 要：管理好、利用好精神疾病患者檔案，保護(hù)患者隱私，維護(hù)患者權(quán)益等，具有重要意義。本文根據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，首先分析了精神疾病患者檔案的具體種類及其管理要求，探討了精神疾病患者檔案內(nèi)容及現(xiàn)狀，并針對(duì)當(dāng)前精神疾病患者檔案管理面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，提出了相應(yīng)的解決之策，以及積極利用精神疾病患者檔案的具體領(lǐng)域，以期為進(jìn)一步做好精神疾病患者檔案管理工作提供有益探索。

關(guān)鍵詞：精神疾病；病患檔案；檔案管理

概述

國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的信息顯示，截至2021年底，我國(guó)有精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)5936家，有1180多個(gè)縣區(qū)開展精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)，為患者回歸社會(huì)、回歸工作、回歸正常提供了有力幫助。根據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》686項(xiàng)目檔案按內(nèi)容可分為政策類、管理類、技術(shù)類精神疾病患者檔案，在規(guī)范精神疾病患者診療的同時(shí)，管理好、利用好這些精神疾病患者檔案，保護(hù)患者隱私，維護(hù)患者權(quán)益等，具有重要意義。

1 精神疾病患者檔案種類

重性精神疾病包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。通過(guò)686項(xiàng)目的開展，及時(shí)對(duì)精神疾病患者癥狀及行為進(jìn)行干預(yù)、監(jiān)測(cè)，提高患者預(yù)后。根據(jù)686項(xiàng)目檔案管理對(duì)象，可將其劃分為四類：

1.1 政策類

精神疾病患者政策類檔案，主要是指各級(jí)政府、衛(wèi)生行政主管部門發(fā)布的、有關(guān)重性精神疾病管理治療工作的文件和函件。如，地區(qū)重性精神疾病管理治療工作計(jì)劃、規(guī)劃、績(jī)效考評(píng)規(guī)則，以及地級(jí)市衛(wèi)生行政主管部門制訂的本區(qū)域重性精神疾病治療計(jì)劃、規(guī)劃、實(shí)施方案、工作制度等文件、函件、批示、批復(fù)等，具有保存價(jià)值的規(guī)范性文件[1]。政策類資料文件的管理，按照自然年度、按時(shí)間順序進(jìn)行整理，并做到從前向后進(jìn)行整理、移交、歸檔。如政策類資料內(nèi)容較多，可再適當(dāng)細(xì)分。

1.2 管理類

管理類主要是指精神疾病防治部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生等一線醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展重性精神疾病診療及防治過(guò)程中產(chǎn)生的、具有保存價(jià)值的文件資料[2]。主要有：重性精神疾病患者的健康教育、宣傳，參與精神疾病患者診療的人員培訓(xùn)，日常精神疾病患者防治工作督導(dǎo)檢查、評(píng)估考核方面的方案、計(jì)劃、總結(jié)、報(bào)告等。管理類檔案資料，也需要嚴(yán)格按照要求，先按類別進(jìn)行細(xì)分，待細(xì)分完成后再按自然年度、按時(shí)間順序進(jìn)行整理、歸檔。

1.3 技術(shù)類

重性精神疾病患者技術(shù)類檔案包括個(gè)案資料、管理過(guò)程中形成的資料。前者，主要是指精神診療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生等，在開展重性精神疾病治療過(guò)程中產(chǎn)生的與患者治療相關(guān)的信息資料。如，精神專科診斷與診斷復(fù)核資料，《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》《重性精神疾病患者出院信息單》等，涉及精神疾病患者摸底調(diào)查、診斷治療、復(fù)核、應(yīng)急醫(yī)療處置，以及家屬教育、康復(fù)指導(dǎo)等過(guò)程中產(chǎn)生的、具有保存價(jià)值的信息資料。重性精神疾病患者的技術(shù)類資料的管理，首先需要按照要求進(jìn)行類別細(xì)分（如患者管理流程，管理人員，工作方案和總結(jié)，患者管理治療情況統(tǒng)計(jì)信息和報(bào)表等），在此基礎(chǔ)上，再按自然年度、按時(shí)間順序進(jìn)行技術(shù)類檔案資料的整理、歸檔[3]。如技術(shù)類檔案資料內(nèi)容較多，還可以按照工作流程再細(xì)分為登記和復(fù)核診斷、門診和住院、應(yīng)急醫(yī)療處置、隨訪管理等。

1.4 其他類

其他類，主要是指精神疾病患者診療過(guò)程中涉及686項(xiàng)開展過(guò)程中所產(chǎn)生的各種特殊載體的檔案資料，如影像資料、照片資料和獎(jiǎng)勵(lì)證書資料等。

2 精神疾病患者檔案內(nèi)容

以技術(shù)類檔案為例，作為居民健康檔案的重要組成部分，重性精神疾病患者技術(shù)類檔案資料的內(nèi)容主要包括個(gè)人信息、隨訪信息，以及診療信息檔案等。具體內(nèi)容包括：

2.1 個(gè)人信息

個(gè)人信息主要是包括重性精神疾病患者的姓名、性別、文化程度、婚姻狀況、身份證號(hào)、診斷情況、抗精神疾病用藥治療情況、精神疾病患者的監(jiān)護(hù)人及其聯(lián)系方式，監(jiān)護(hù)人知情同意書等，主要涉及重性精神疾病患者的個(gè)人基本信息。

2.2 隨訪信息

與其他領(lǐng)域患者治療不同，重性精神疾病患者的日常隨訪信息也是納入歸檔范疇的。隨訪信息包括患者末次出院時(shí)間、隨訪時(shí)間、失訪原因、危險(xiǎn)性評(píng)估、個(gè)人應(yīng)急處置相關(guān)工作產(chǎn)生的具有保存價(jià)值的信息資料[4]。

2.3 診療信息

藥物反應(yīng)、治療效果、治療方案、服藥依從性評(píng)估等相關(guān)診療信息資料。重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置情況需要由具體實(shí)施處置的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任報(bào)告人填報(bào)。近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的應(yīng)用，大量電子檔案系統(tǒng)自動(dòng)定期生成相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表和結(jié)果（含月報(bào)表8種、季報(bào)表1種和年度報(bào)表13種），對(duì)這些相關(guān)的電子檔案信息也需要一并納入歸檔范疇。

3 精神疾病患者檔案管理現(xiàn)狀

精神疾病患者檔案詳細(xì)記錄了患者的基本信息、病因、病情和疾病發(fā)展情況，是做好患者篩查及預(yù)防治療干預(yù)的第一手資料。

3.1 檢出率較高

系統(tǒng)錄入與常住人口數(shù)之比較高。截至2019年底，山東某市累計(jì)錄入《山東省精神障礙信息系統(tǒng)》的嚴(yán)重精神障礙患者達(dá)20301例，包括精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等，重性精神疾病患者的檢出率較高。與此同時(shí)，每年省精神衛(wèi)生中心也會(huì)到各地市進(jìn)行精神病人復(fù)核診斷、危險(xiǎn)性評(píng)估工作，并深入到社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)、數(shù)據(jù)抽查、數(shù)據(jù)質(zhì)控等。較高檢出率，也使得淄博市重性精神疾病患者檔案管理工作摸清了底數(shù)，為做好檔案管理準(zhǔn)備工作奠定扎實(shí)基礎(chǔ)[5]。

3.2 建檔率較高

山東某市精神衛(wèi)生中心對(duì)每年明確診斷為重性精神疾病患者逐一、規(guī)范、詳細(xì)的建立檔案，并及時(shí)做好隨訪數(shù)據(jù)信息錄入填報(bào)工作，積極落實(shí)重性精神疾病患者信息報(bào)告機(jī)制。此外，該中心還十分重視精神疾病患者檔案建檔管理工作，在“世界檔案日”“世界精神衛(wèi)生日”等特殊時(shí)期，利用微信、網(wǎng)站、海報(bào)等形式，大力宣傳重性精神疾病患者建檔工作的重要性，及現(xiàn)實(shí)意義，明確中心建檔的義務(wù)及責(zé)任[6]。并在宣傳建檔管理過(guò)程中，向病患親屬宣傳建檔的益處，提高建檔主動(dòng)性、積極性，進(jìn)一步提高全市重性精神疾病患者建檔率。

3.3 規(guī)范性較高

山東某市精神衛(wèi)生中心每年對(duì)全市精神疾病患者檔案管理工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和督導(dǎo)，進(jìn)一步提升檔案管理工作的規(guī)范性。此外，市精神衛(wèi)生中心定期還進(jìn)行自查自糾，圍繞重性精神疾病患者檔案管理的規(guī)范性、完整性等進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，切實(shí)規(guī)范精神疾病患者檔案管理工作[7]。

4 精神疾病患者檔案管理問(wèn)題

4.1 專職人員流動(dòng)大

為積極做好重性精神疾病患者預(yù)防、治療和康復(fù)工作，織密全國(guó)性重性精神疾病患者服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，需要堅(jiān)持以患者為中心，著力提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)[8]，做好重性精神疾病患者的檔案管理工作。但從實(shí)際來(lái)看，雖然各級(jí)機(jī)構(gòu)均設(shè)置有重性精神疾病患者檔案專職管理人員，但鄉(xiāng)、社區(qū)等基層一線醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員流動(dòng)性較大，使得重性精神疾病患者檔案管理專職人員也面臨著較大的變動(dòng)性、不穩(wěn)定性[9]。檔案管理專職人員頻繁流動(dòng)極易造成精神疾病患者檔案缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或信息填報(bào)不規(guī)范、不完整，甚至是誤報(bào)等，影響檔案管理質(zhì)量和水平。為此，要加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員招錄力度，加強(qiáng)做好精神疾病患者檔案工作重要性宣傳，切實(shí)增強(qiáng)職業(yè)榮譽(yù)感。

4.2 保密意識(shí)不夠強(qiáng)

根據(jù)市疾控中心及檔案行政主管部門的日常安排，市疾控中心每年會(huì)組織開展重性精神疾病患者檔案管理知識(shí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。不僅培訓(xùn)最新的檔案業(yè)務(wù)知識(shí)，也教育廣大從事檔案工作人員要增強(qiáng)保密意識(shí)。但，由于基層專職檔案管理人員的流動(dòng)性大，新進(jìn)人員由于缺少一定的安全保密意識(shí)，在查閱、復(fù)制、借閱檔案時(shí)未履行特殊手續(xù)，從而導(dǎo)致患者信息泄露。精神疾病患者檔案涉及其診療、工作，甚至是婚戀等內(nèi)容，屬于患者個(gè)人隱私，一旦泄密，勢(shì)必會(huì)給患者本人及家庭產(chǎn)生不利影響。為此，在日常檔案管理過(guò)程中，要切實(shí)加大《檔案法》《保密法》的宣傳教育力度，使每一位參與者都能增強(qiáng)保密意識(shí)，提高保密能力[10]。

4.3管理積極性較低

精神疾病患者的檔案管理真實(shí)性、規(guī)范性會(huì)直接影響到管理的質(zhì)量和效果。在日常工作者，為了滿足考核標(biāo)準(zhǔn)和要求，精神疾病患者登記造冊(cè)信息存在瞞報(bào)、少報(bào)，系統(tǒng)信息錄入人員審查不細(xì)致，使得信息錄入過(guò)程中的患者個(gè)案信息與其真實(shí)情況不相符，甚至存在部分精神疾病患者沒(méi)有紙質(zhì)版的個(gè)案信息存檔。此外，從相關(guān)規(guī)定的落實(shí)情況來(lái)看，也存在規(guī)范性不夠的問(wèn)題。根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2013年）》的相關(guān)規(guī)定，重性精神疾病患者信息管理、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健康體檢等，并給予一定的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。但在具體執(zhí)行過(guò)程中由于缺少科學(xué)量化績(jī)效考核，隨訪及信息采集工作面臨著一定的危險(xiǎn)性，影響工作人員的積極性。為此，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2013年）》《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，加大從事重性精神疾病患者檔案工作的支持力度，改善工作環(huán)境，用心用情做到栓心留人。

5 精神疾病患者檔案現(xiàn)實(shí)應(yīng)用

做好精神疾病患者檔案管理工作，需要堅(jiān)持從中心工作大局出發(fā)，注重復(fù)合型檔案人才培養(yǎng)，改善檔案管理軟硬件基礎(chǔ)條件，規(guī)范檔案管理流程，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，不斷提升檔案管理的科學(xué)化、規(guī)范化水平[11]。此外，還需要注重發(fā)揮精神疾病患者檔案的現(xiàn)實(shí)應(yīng)用價(jià)值，發(fā)揮其在健康教育、權(quán)益維護(hù)、法律保護(hù)和科研教學(xué)方面的價(jià)值。

5.1 普及健康教育

精神疾病患者屬于特殊群體，其行為舉止、情緒控制及認(rèn)知能力異于常人，對(duì)其心理干預(yù)，進(jìn)行健康教育，給予關(guān)心關(guān)愛，是促其順利回歸社會(huì)的重要舉措。在心理健康教育時(shí)，心理醫(yī)生根據(jù)其檔案資料，尤其是隨訪資料、診療檔案信息的全面掌握，可以精準(zhǔn)提供心理干預(yù)，從而起到良好的心理疏導(dǎo)效果。心理醫(yī)生根據(jù)其檔案資料，盡快熟悉、了解患者的病情、病因、病癥，從而近距離進(jìn)行溝通交流，增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)生的信任，減少情緒抵觸，并將日常健康心理教育后的患者變化收集整理，再根據(jù)檔案資料中所記載的信息內(nèi)容，隨時(shí)調(diào)整教育疏導(dǎo)方案，起到事半功倍效果。

5.2 維護(hù)正當(dāng)權(quán)益

受社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)加劇，以及生活節(jié)奏加快，尤其是新冠疫情等影響，心理問(wèn)題的群體還在擴(kuò)大，精神疾病患者的數(shù)量和規(guī)模也在不斷增長(zhǎng)。但基層重性精神疾病患者還存在治療不及時(shí)，治療不科學(xué)等問(wèn)題。記錄在冊(cè)的患者高于實(shí)際患者數(shù)。為進(jìn)一步提升精神疾病患者救助力度，山東省出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)嚴(yán)重精神障礙患者救治救助與服務(wù)管理工作的意見》，明確提出對(duì)重性精神患者做到“醫(yī)保報(bào)銷、民政救助、財(cái)政兜底”的醫(yī)保機(jī)制?？梢姡龊镁窦膊』颊邫n案管理工作，及時(shí)登記病患信息，有利于整合市縣鄉(xiāng)立體救助網(wǎng)絡(luò)資源，維護(hù)精神疾病患者的正當(dāng)權(quán)益。

5.3 實(shí)現(xiàn)法益保護(hù)

重性精神疾病患者屬于限制性民事行為能力，其承擔(dān)的行為結(jié)果有一定的限制性。一些完全無(wú)民事行為能力人的行為后果則由其監(jiān)護(hù)人等承擔(dān)，因此，針對(duì)精神疾病患者的社會(huì)行為，要建立相應(yīng)的法律權(quán)益侵害彌補(bǔ)機(jī)制，使受損的法益得到及時(shí)修復(fù)，這也是建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)的應(yīng)有之義。因此，做好精神疾病患者檔案管理工作，及時(shí)應(yīng)用到相應(yīng)領(lǐng)域，既能夠有效保護(hù)精神疾病患者的合法權(quán)益，也有效兼顧到被侵害者的合法權(quán)益。此外，精神疾病患者檔案資料的建立，也有利于厘清其病患的鑒定、復(fù)核、診斷和治療情況，為精神疾病患者診療矛盾沖突的解決提供重要現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

5.4 科研教學(xué)應(yīng)用

精神疾病患者檔案是臨床教育教學(xué)及診療、科研的重要材料來(lái)源，也是第一手翔實(shí)臨床案例。通過(guò)一份份詳實(shí)精神疾病患者檔案資料的研究，探尋精神疾病患者的篩查重點(diǎn)、預(yù)防干預(yù)的最佳時(shí)間，以及預(yù)后注意事項(xiàng)等，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)參考和應(yīng)用價(jià)值，也為醫(yī)療工作者及臨床教學(xué)科研提供有益支撐。

結(jié)語(yǔ)

精神疾病患者檔案管理是一項(xiàng)十分重要的工作。雖然在實(shí)際管理過(guò)程中還面臨著諸多的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，但要在思想上高度重視檔案管理工作，積極做好專職人才引進(jìn)、培養(yǎng)，注重不同應(yīng)用領(lǐng)域?qū)窦膊n案資料的不同要求，有重點(diǎn)地加強(qiáng)日常檔案資料收集和整理。如，普及健康教育時(shí)，要重點(diǎn)應(yīng)用患者發(fā)病史、病因及病情的分析；權(quán)益維護(hù)時(shí)要重點(diǎn)做好其診療過(guò)程的資料收集；在科研教學(xué)時(shí)要注重最新診療措施、診療方法的分析研究，切實(shí)提升精神疾病患者檔案的應(yīng)有價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]劉國(guó)華.精神疾病患者檔案管理的創(chuàng)新應(yīng)用[J]蘭臺(tái)內(nèi)外，2019（13）：24-25.

[2]冉莉，潘梅花.昆明某區(qū)重性精神病患者檔案管理基層建設(shè)概述[J]辦公室業(yè)務(wù)，2017（2）：114.

[3]張益霞，張靜，劉濤.貴州省基本公共衛(wèi)生服務(wù)嚴(yán)重精神障礙患者檔案質(zhì)量分析[J]癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志，2020（2）：92-95.

[4]董蘭，張功法.電子健康檔案對(duì)社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理效果探討[J]精神醫(yī)學(xué)雜志，2016（1）：39-42.

[5]陳佳強(qiáng).精神衛(wèi)生專科醫(yī)院病歷檔案的特殊性及其管理探析[J]辦公室業(yè)務(wù)，2015（4）：76.

[6]榮幸.淺議精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院的病歷檔案管理[J]青年與社會(huì)，2013（2）：96.

[7]郭向.海南省重性精神疾病患者檔案管理現(xiàn)狀及研究[J]黑龍江檔案 2014（6）：1.

[8]姜玉飛，盧菊?qǐng)@，楊淼.精神病司法鑒定病案的管理與應(yīng)用[J]中醫(yī)藥管理雜志，2021（9）：215-217.

[9]張曙輝.試論精神病醫(yī)院文書檔案管理中信息化技術(shù)的創(chuàng)新[J]辦公室業(yè)務(wù)，2020（23）：74-75.

[10]杜瑩瑩.試析精神病醫(yī)院文書檔案管理中信息化技術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用[J]辦公室業(yè)務(wù)，2016（5）：33.

[11]黃慧霞.淺析精神病醫(yī)院的檔案管理[J]辦公室業(yè)務(wù)，2018（19）：125+133.

作者簡(jiǎn)介：郭曉璇，淄博市精神衛(wèi)生中心檔案館員，主要從事檔案管理研究。