辛穎

2023年春節(jié)后剛開工，在一家藥企負(fù)責(zé)地方政府事務(wù)的華彤（化名）就準(zhǔn)備去拜訪醫(yī)保部門，為剛剛通過談判進(jìn)入醫(yī)保目錄的幾款新藥做準(zhǔn)備。新版醫(yī)保目錄將自3月1日起執(zhí)行。

“想吸取以前的教訓(xùn)，去年也有一款談判成功的藥，沒進(jìn)醫(yī)保目錄的時(shí)候已經(jīng)進(jìn)了一些醫(yī)院，住院患者可用，本來期待報(bào)銷后能擴(kuò)大范圍?！比A彤說。然而，這款藥在2022年反而被踢出了醫(yī)院。

進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄“雙通道”的藥，可同時(shí)在醫(yī)院門診和藥店報(bào)銷。在華彤負(fù)責(zé)的地區(qū)，新政策執(zhí)行到市級醫(yī)院時(shí)，變成了只能門診報(bào)銷，住院不報(bào)銷，且支付上限不過幾千元，也就是一次只夠開一次藥，所以醫(yī)院干脆就不再采購了。且注射劑型用藥不允許在藥店銷售，這款藥一時(shí)間沒了出路。

華彤希望盡快了解今年的落地政策，早做準(zhǔn)備。

在新版國家醫(yī)保目錄中，共增加了111個(gè)藥品，國家醫(yī)保局近期將狠抓這些藥品的落地。“應(yīng)該會(huì)有一些新的有效措施，也是接下來的一項(xiàng)重點(diǎn)工作”。醫(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人對《財(cái)經(jīng)》記者介紹。

千辛萬苦進(jìn)了醫(yī)保目錄，卻進(jìn)不了醫(yī)院的藥品此前很多。中國藥學(xué)會(huì)在2021年對1420家樣本醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)研顯示，2018年-2019年納入國家醫(yī)保目錄的腫瘤創(chuàng)新藥，進(jìn)入醫(yī)院的比例只有25%。

國家醫(yī)保在進(jìn)行談判藥品時(shí)，在療效和價(jià)格上都仔細(xì)權(quán)衡。上述醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人指出，醫(yī)院進(jìn)什么藥也是在一定程度上替大家選藥，“國談藥”是性價(jià)比最高的，醫(yī)院應(yīng)該優(yōu)先選用，當(dāng)然影響醫(yī)院選擇的因素很復(fù)雜，但只有大家形成一個(gè)合力，才能解決問題。

給醫(yī)院騰空間

往返在省、市醫(yī)保和醫(yī)院之間多次溝通，華彤和同事最終確認(rèn)，這款藥并不限制住院報(bào)銷，誤會(huì)雖然解開了，這款藥卻還是沒能再次進(jìn)入醫(yī)院?！搬t(yī)院有控制藥品數(shù)量的顧慮，并不想為了這款藥走復(fù)雜的入院流程?！比A彤說。

醫(yī)院使用的藥品有限，有進(jìn)就得有出。同樣，醫(yī)保目錄也是應(yīng)該有進(jìn)有出，動(dòng)態(tài)更新。

醫(yī)保目錄中的新品要進(jìn)入醫(yī)院，就有可能醫(yī)院得拋棄一款現(xiàn)用著的藥。

新版醫(yī)保目錄增加了111個(gè)藥品，只調(diào)出三個(gè)藥品，這是五年來調(diào)出最少的一次，且都是已被藥監(jiān)部門注銷文號(hào)的品種，可調(diào)出的空間非常有限了。

有藥品調(diào)出，醫(yī)院才有機(jī)會(huì)進(jìn)新藥。800張以上床位的公立醫(yī)院，配備藥品的數(shù)量上限是1500種，絕大多數(shù)醫(yī)院的用藥早就飽和。

業(yè)內(nèi)也不乏取消1500種限制的聲音。農(nóng)工黨中央就在2022年全國兩會(huì)提案中建議，逐步取消不同級別院內(nèi)藥品目錄數(shù)量上限，醫(yī)院不得以用藥目錄數(shù)量限制為由影響談判藥品落地。

其實(shí)，“關(guān)鍵不在于數(shù)量上限，在于醫(yī)院在用的1500種藥里，有多少輔助用藥或者性價(jià)比不高的藥”。上述醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人分析，這種情況是過去的市場環(huán)境導(dǎo)致的，需要逐步調(diào)整。

有些醫(yī)院把選擇的第一輪壓力交給醫(yī)生，在各科醫(yī)生建議增加新藥時(shí)，就直接填寫擬刪除的藥品以及理由。

“已經(jīng)進(jìn)院的藥品背后都有足夠多的支持者，那新藥要有多大的優(yōu)勢才能把它擠出去？”在一位藥企管理人士看來，把一款藥擠出醫(yī)院，比單純地進(jìn)入難多了。

《財(cái)經(jīng)》記者統(tǒng)計(jì)，過去五年，國家醫(yī)保目錄增加了618個(gè)品種，累計(jì)調(diào)出了197個(gè)品種。被調(diào)出者均為療效不確切、臨床易濫用的或被淘汰的藥品。

雖然清退的只是增加的三分之一，但也為醫(yī)院引進(jìn)新藥騰出了不小的空間。

并且，各省醫(yī)保取消了地方增補(bǔ)藥品，又幫了醫(yī)院一把。如安徽省原省級增補(bǔ)乙類藥品共計(jì)411個(gè)，在過去三年分批調(diào)出目錄。

然而，“這些被剔除的藥，有的是早就淘汰了，有的是我們醫(yī)院本來就沒有用?！币患胰壒⑨t(yī)院的管理人士解釋。

國家衛(wèi)健委重點(diǎn)監(jiān)控的藥品，給醫(yī)院“清退”提供了另一個(gè)機(jī)會(huì)。重點(diǎn)監(jiān)控的對象是，臨床使用不合理問題較多、使用金額異常偏高、對用藥合理性影響較大的化學(xué)藥品和生物制品。2019年第一批20個(gè)藥品被納入《第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄》，2023年又增加30個(gè)。

從各省市公布的調(diào)整情況看，率先被醫(yī)保目錄“清退”的就是重點(diǎn)監(jiān)控藥品。數(shù)據(jù)顯示，納入國家版第一批重點(diǎn)監(jiān)控的品種銷售額下滑明顯。20個(gè)品種2018年樣本醫(yī)院合計(jì)銷售數(shù)據(jù)為474.6億元，2019年市場規(guī)模降至378.5億元，2020年僅有109.8億元，市場萎縮近80%。

醫(yī)保不再報(bào)銷的品種，很快被醫(yī)院“放棄”。如景峰醫(yī)藥的參芎葡萄糖注射液被調(diào)出2019年版國家醫(yī)保目錄，當(dāng)年四季度銷售收入相比2018年同期下降超過90%。

原因也在于相關(guān)指標(biāo)事關(guān)公立醫(yī)院考核。“這一類目錄公布的時(shí)候，很多藥都直接被剔出醫(yī)院?！币晃簧綎|三甲醫(yī)院副院長坦言。

幫醫(yī)院算得失

華彤負(fù)責(zé)的藥品，最終得到醫(yī)院的妥協(xié)方案，先走臨時(shí)采購，這樣患者能用上藥，也能享受報(bào)銷。

只不過，每一批臨采都需要走一遍完整的科室提單、藥劑科審核、分管院領(lǐng)導(dǎo)、院長審批的流程?！芭紶枌徟恍?，患者開藥就得延后幾天?！比A彤說。

醫(yī)院對臨時(shí)采購藥品都有嚴(yán)格限制，如某北方三甲醫(yī)院就規(guī)定，臨時(shí)采購均為一次性有效，不得連續(xù)采購。采購數(shù)量原則上為一位患者一個(gè)療程的使用量。

上述醫(yī)院雖然為“國談藥”開了“綠色通道”，可以連續(xù)采購，但每一次臨時(shí)采購量都很少，最終還是限制了使用量。

醫(yī)院其實(shí)深知“國談藥”的性價(jià)比高?！耙恍┒嗄瓴婚_藥事委員會(huì)的醫(yī)院，會(huì)專門為‘國談藥開會(huì)討論，優(yōu)先級已經(jīng)是最高的。”一位業(yè)內(nèi)人士介紹。

只是，最終能否正式引進(jìn)，醫(yī)院很大一部分的顧慮——還是貴。

“國談藥”以創(chuàng)新藥為主，2022年新進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品中，97%都是五年內(nèi)剛上市的新藥，相比于傳統(tǒng)的治療用藥，價(jià)格自然相對高。

而這筆錢，關(guān)系到醫(yī)院方方面面的考核。

廣東省一家三甲醫(yī)院在2022年引入了40余個(gè)“國談藥”后，直接拉低了多項(xiàng)考核評分，讓負(fù)責(zé)“國談藥”落地的醫(yī)?？浦魅我差H為難。

在衛(wèi)健委系統(tǒng)的考核中，國家級考核的人均藥費(fèi)，明顯因“國談藥”升高；在省、市兩級的考核，還要求醫(yī)院采購基本藥物的增幅達(dá)到6%，但“國談藥”都不是基本藥物，對指標(biāo)沖擊就很大。

“雖然國家早就取消了藥占比考核，但是地方和醫(yī)院內(nèi)部藥占比的考核還在，藥價(jià)偏高的創(chuàng)新藥進(jìn)了醫(yī)院，很容易就會(huì)把指標(biāo)拉起來，這樣的考核指標(biāo)還出現(xiàn)在藥事委員會(huì)的否決理由中?！币晃恢胁渴》萑揍t(yī)院腫瘤科主任說。

此外，按照正在推行的醫(yī)保按病種支付，治療相同的疾病，醫(yī)院成本控制的越低，才能留下更多的醫(yī)保支付結(jié)余款，那么用更貴的藥顯然不是明智的選擇，上述醫(yī)?？浦魅我呀?jīng)感受到了，“國談藥”占用醫(yī)保費(fèi)用高帶來的壓力。

如何解困？醫(yī)院是關(guān)鍵。

一是為“國談藥”入院的顧慮松綁。2022年，國家衛(wèi)健委針對公立醫(yī)院的績效國考中，取消了“國談藥”相關(guān)的考核指標(biāo)。

二是嘗試單獨(dú)列支。2022年7月，北京首次嘗試支付調(diào)整，將審批通過的國談新藥單列支付；同樣，湖北也提出121個(gè)“國談藥”品單獨(dú)支付，也就是不計(jì)藥占比，報(bào)銷不封頂。

還有，做得更干脆的是直接增加指標(biāo)。浙江省就是采取的這個(gè)方法。2021年底，浙江率先要求，三甲醫(yī)院“國談藥”配置不低于30%，三乙、三級中醫(yī)院不低于20%。之后，云南、上海等地也提出類似的要求。

只是盤根錯(cuò)節(jié)的考核指標(biāo)中，“國談藥”涉及的利益牽扯實(shí)難忽略。上述山東醫(yī)院副院長也著實(shí)感到為難，很多好的藥品排隊(duì)申請入院，“貴的新藥進(jìn)來多了，能保證醫(yī)院的收益大于成本增加嗎”？

現(xiàn)在醫(yī)院賣新藥不僅不掙錢，還會(huì)增加管理成本。對醫(yī)院來說，盡可能多地引入創(chuàng)新藥，可能是賠本買賣，無法持續(xù)。而適當(dāng)引入創(chuàng)新藥，可以增加患者黏性。

最終能撬動(dòng)醫(yī)院的還是得失的計(jì)算，藥企也學(xué)會(huì)根據(jù)醫(yī)院的“局勢”分配力量?！巴瑯邮艿街笜?biāo)束縛，但醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科、能幫醫(yī)院掙錢、增強(qiáng)影響力的學(xué)科，就更容易進(jìn)新藥，骨科、腫瘤不乏此類。但那些原本就弱勢的科室，醫(yī)院更不想增加風(fēng)險(xiǎn)，比如一些皮膚科、感染科相關(guān)。”上述藥企管理人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

繞開醫(yī)院的利益糾葛，在院外開辟第二通道，最好的辦法是患者拿著醫(yī)院處方去醫(yī)保定點(diǎn)藥店購藥，這樣繞開醫(yī)院，藥店與醫(yī)保基金直接結(jié)算，這種“雙通道”模式正在成為破除醫(yī)院“壟斷”的著力點(diǎn)。

“國際上以社會(huì)化藥房為主，在中國，藥店已經(jīng)是銷售‘國談藥的重要渠道，隨著發(fā)展未來也有可能完全取代醫(yī)院渠道?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士說。