★ 王伶改 劉東洋 黃利興（.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書(shū)院 南昌 0006；.南昌醫(yī)學(xué)院 南昌 0004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 0004）

本癥即某一單獨(dú)癥象自身的現(xiàn)癥特點(diǎn)，不同癥象具有不同的本癥特征，通過(guò)對(duì)本癥的分析有助于鑒別該癥的病因、病位、病機(jī)等本質(zhì)要素。反之，可根據(jù)病因、病位、病機(jī)等辨證要素的不同推導(dǎo)某一癥象的本癥特征［1］。《傷寒論》中提及“小便不利”有30 余處，但具體本癥特征并未言明，影響后世學(xué)者對(duì)經(jīng)典的學(xué)習(xí)與掌握，也直接影響臨床辨證論治。《傷寒論》五苓散條文中提到“小便不利”的有兩條，其中第71 條指出：“太陽(yáng)病……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！钡?56 條指出：“本以下之……痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。”可知，“小便不利”為五苓散證主癥之一，后世醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)也認(rèn)為五苓散是治療小便異常的主要方劑，但對(duì)此兩條中“小便不利”的本癥特征尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，究其原因，是對(duì)條文中五苓散所主病機(jī)尚有爭(zhēng)議，故而，有必要追本溯源，探討《傷寒論》中五苓散所主小便不利的發(fā)病機(jī)理，繼而探析其本癥特征，明確“小便不利”的概念內(nèi)涵，以期對(duì)理解經(jīng)典乃至指導(dǎo)臨床略有裨益。

1 小便不利本癥特征相關(guān)研究

綜合古今醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)小便的論述，健康成人小便日間3~5 次，夜間0~1 次，單次尿量200~400 mL，一晝夜總量約1 000~2 000 mL，正常人的尿液因含尿色素可呈淡黃色，清凈而不渾濁［2］，排出順暢無(wú)不適，即小便癥象包括量、色、質(zhì)、氣味、排便次數(shù)及排便感等6 個(gè)方面特征，即為小便“本癥特征”。“小便不利”為小便諸多異常癥象之一，同樣包含6 個(gè)方面的“本癥特征”，即為小便不利的“本癥特征”。

不少醫(yī)家對(duì)《傷寒論》中“小便不利”做了相關(guān)研究，但本癥描述認(rèn)識(shí)不一，一直未有定論。劉渡舟《傷寒論辭典》中指出：“小便不利是指小便量少、排出不暢?！保?］樸恩希［4］則更強(qiáng)調(diào)排便感的異常，指出凡是小便排出困難，不能如常通利，或?yàn)轭l數(shù)、或?yàn)槟蛏?，皆屬“小便不利”。劉春蘭等［5］認(rèn)為仲師所言“小便不利”是沿用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的含義，“小便不利”即為癃閉，并認(rèn)為“癃指小便困難，點(diǎn)滴而下；閉指小便不通”。亦有不少醫(yī)家根據(jù)對(duì)五苓散證病機(jī)的理解而分析“小便不利”的本癥特征，如鄭壽全認(rèn)為五苓散所主病機(jī)中除水濕內(nèi)蓄外，尚兼熱邪，小便不利本癥當(dāng)見(jiàn)“短赤頻數(shù)”，正如其在《傷寒恒論》所述“小便短數(shù)而渴，方是五苓的候”。萬(wàn)全則認(rèn)為五苓散病機(jī)為表寒循經(jīng)入腑，導(dǎo)致水濕凝滯，因此小便不利本癥特征以小便艱澀難出為主，如《傷寒摘錦》中所言：“若發(fā)汗后，脈浮，小便不利，消渴者，責(zé)以汗出不徹，其邪隨經(jīng)入腑而為溺澀之癥也，故用五苓散以利之?！?/p>

由上可知，歷代醫(yī)家對(duì)五苓散所主病機(jī)及“小便不利”本癥特征并未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，值得反復(fù)推敲。

2 五苓散所主小便不利發(fā)病機(jī)理

結(jié)合條文分析及太陽(yáng)經(jīng)生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為五苓散所主小便不利病機(jī)為太陽(yáng)風(fēng)寒未罷，同時(shí)水濕內(nèi)蓄膀胱，導(dǎo)致經(jīng)腑之氣不相順接，膀胱所存津液不能蒸騰氣化而寒化為水，水濕內(nèi)蓄阻滯氣機(jī)，或兼輕微郁熱，但水熱未成結(jié)勢(shì)。其病因中必有表寒之邪，核心病機(jī)為太陽(yáng)經(jīng)腑之氣不相順接，津液寒化為水，故方中必用桂枝，一為外散風(fēng)寒，開(kāi)宣玄府；二為通陽(yáng)，化氣以布津。理由如下。

2.1 足太陽(yáng)經(jīng)腑生理特點(diǎn)

足太陽(yáng)經(jīng)脈循行于頭背腰脊等陽(yáng)位，統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，外應(yīng)皮毛而主一身之表，正如《靈樞·本臟》中所言：“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。”太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣通過(guò)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)輸布于體表皮毛，并統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，具有顧護(hù)體表、溫陽(yáng)肌膚、調(diào)節(jié)腠理開(kāi)合、布散津液之功。而膀胱為水府，貯藏津液，為氣化之所，其氣化所出濁者為尿液排出體外，清者隨太陽(yáng)經(jīng)氣布散，上至臟腑，外至體表皮毛，停而為津液，而后又在營(yíng)衛(wèi)功能作用下布散以濡養(yǎng)周身，在體表代謝后化為汗液排出體外。如此，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、腑相連，經(jīng)氣周而復(fù)始。故太陽(yáng)經(jīng)氣調(diào)和，則太陽(yáng)腑氣通暢；反之，若太陽(yáng)經(jīng)氣受阻，致經(jīng)腑之氣不相順接，繼而影響膀胱氣化，津液凝聚而為水，即為膀胱蓄水證來(lái)路之一。此種蓄水證即為表氣影響里氣，經(jīng)氣影響腑氣，故需解表祛邪、化氣行水以布津，治療上以五苓散為代表，《傷寒雜病論》中亦有小青龍湯及桂枝加黃芪湯為此治法。

此外，“太陽(yáng)之上，寒氣主之”，太陽(yáng)經(jīng)腑受邪，易從寒化。太陽(yáng)經(jīng)表受寒，邪氣循經(jīng)入腑，郁阻腑之陽(yáng)氣，內(nèi)藏之津液無(wú)以氣化則易寒化為水，水性為寒且郁阻于內(nèi)，氣化不出，因此可見(jiàn)小便量少難出、小腹脹滿等癥。

2.2 五苓散所主小便不利病機(jī)解析

《傷寒論》中，五苓散治療小便異常見(jiàn)于第71 條及第156 條。通過(guò)對(duì)諸家注釋研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為此兩條五苓散證病機(jī)包含水濕內(nèi)蓄膀胱，但爭(zhēng)議在于病因是否含有表證、是否兼有熱邪，核心病機(jī)是否是水濕內(nèi)蓄。結(jié)合文獻(xiàn)及臨床研究，文章認(rèn)為此兩條條文中五苓散所主小便不利病因中必有表寒，核心病機(jī)為太陽(yáng)經(jīng)腑之氣不相順接，水濕內(nèi)停并非核心病機(jī)。

首先，《傷寒論》原文第71 條明確指出太陽(yáng)經(jīng)外受寒邪，經(jīng)發(fā)汗后，若表邪解者，脈不當(dāng)浮，今脈浮者為表邪減而未解，且見(jiàn)“小便不利，微熱消渴者”，當(dāng)與“五苓散主之”，可知此有表證，且根據(jù)太陽(yáng)經(jīng)生理特點(diǎn)，太陽(yáng)經(jīng)受寒，多從寒化，少有化熱者，因此，此處表邪為表寒之邪。

此外，以方測(cè)證，原方用五苓散而非四苓湯治療，可知五苓散成方之意并非下利膀胱，且方中以四苓湯加桂枝，而非薄荷、連翹、石膏、黃芩等清熱，也非附子、烏藥、仙靈脾、巴戟天等溫腎助陽(yáng)，可知五苓散證中當(dāng)有表證，桂枝有解表散寒之功，因此病因中當(dāng)有表寒未解。正如姚荷生所述：“此為太陽(yáng)主證表里同病，水蓄膀胱表不解，若脈?。ê钩霾粡鼗蝻嬎^(guò)多）小便（卻）不利，微熱消渴（渴喜熱飲或水入即吐）者，與五苓散主之?！鼻冶痉匠霉鹬ν猓胶笞ⅰ岸囡嬇?，汗出愈”，強(qiáng)調(diào)通過(guò)喝熱水、發(fā)汗來(lái)宣透衛(wèi)陽(yáng)，機(jī)理與麻黃、桂枝、大小青龍發(fā)汗解表、宣通表里的機(jī)理一致，可知核心病機(jī)并非水濕內(nèi)阻，而是外寒閉阻，表里之氣不通，非解表無(wú)以散寒，非通陽(yáng)無(wú)以布津，正如柯琴在《傷寒來(lái)蘇集》中所說(shuō)：“必藉桂枝之辛溫，入心而化液；更仗暖水之多服，推陳而致新。斯水精四布而煩渴解，輸精皮毛而汗自出，一汗而表里頓除，又大變乎，麻黃、桂枝、葛根、青龍等法也……五苓因水氣不舒而設(shè)，是小發(fā)汗，不是生津液，是逐水氣，不是利水道?！?/p>

2.3 病機(jī)或兼郁熱，但水熱未結(jié)

《傷寒論》原文第71 條及第156 條除小便不利外，都提到“口渴、微熱、口燥”等癥狀，因此不少醫(yī)家據(jù)此認(rèn)為五苓散病機(jī)中兼有熱邪，熱邪灼津或水熱互結(jié)，小便也應(yīng)當(dāng)是短少澀痛、灼熱異常等特征，如《傷寒直指》即認(rèn)為此證有熱“（里熱是也）微熱消渴，熱未成實(shí)，上焦燥也，與五苓散”，《傷寒貫珠集》認(rèn)為病機(jī)為水熱互結(jié)，五苓散利水則熱結(jié)自解，“脈浮，小便不利，微熱消渴者，病去標(biāo)而之本，為膀胱腑熱證也……在膀胱者，水與熱結(jié)，利水即所以去熱”。

結(jié)合理論及臨床，認(rèn)為病機(jī)中或兼郁熱，但水熱未結(jié)。首先，由《傷寒論》第73 條“傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之”及第74 條“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”可知，五苓散所主口渴當(dāng)伴見(jiàn)“渴欲飲水，水入則吐”等癥狀，口渴多因津液虧損或津液不能上布于口，結(jié)合“水逆”及五苓散病機(jī)中含水濕內(nèi)蓄可知，五苓散所主口渴的原因?yàn)樗皟?nèi)蓄下焦膀胱，津液不得上布于口，當(dāng)渴喜熱飲，與白虎湯熱盛灼津所致渴喜冷飲，飲不解渴當(dāng)有明顯區(qū)別。

至于“微熱”一癥，癥狀本身有爭(zhēng)議，可以理解為低熱，因表寒未解，寒郁衛(wèi)陽(yáng)輕證引起，汗欲出不出，因此微發(fā)熱伴見(jiàn)躁煩，微熱在全身，不在局部，因此排便時(shí)無(wú)灼熱疼痛等異常?！拔帷币部梢岳斫鉃榫植坑魺?，體溫不高但排便時(shí)略有灼熱感，為水液久蘊(yùn)化熱所致，因此排便時(shí)會(huì)略伴灼熱疼痛感。水蓄膀胱，除小便異常外可伴見(jiàn)少腹脹滿，但未成“結(jié)”勢(shì)，小腹多不急結(jié)疼痛，而水熱互結(jié)癥狀以少腹急結(jié)疼痛為主，病勢(shì)急，伴見(jiàn)小腹灼熱、煩躁如狂、舌紅脈數(shù)等癥，《傷寒論》中明確指出方選桃核承氣湯破結(jié)清熱為宜。五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，白術(shù)健脾燥濕，桂枝通陽(yáng)散寒，化氣布津，方性偏溫，并無(wú)破結(jié)清熱之藥，可知，此兩條條文中所主病機(jī)中并無(wú)水熱互結(jié)。

綜上所述，認(rèn)為五苓散病因中必有表寒，病機(jī)中或有水邪郁熱，但郁熱必不重，且并未形成水熱互結(jié)之勢(shì)。

3 五苓散所主小便不利本癥特征探析

病機(jī)已明，則小便本癥特征可根據(jù)病機(jī)推知，因經(jīng)腑之氣不相順接，膀胱氣化所出減少，小便總量較少；水濕內(nèi)迫膀胱，小便可見(jiàn)頻急但短少難出，解之不暢；水濕為陰邪，夜間外寒加重，導(dǎo)致內(nèi)外相引，小便異常癥狀夜間加重；表寒、水濕未有郁熱之時(shí)，小便當(dāng)色質(zhì)純清，異味不顯，若兼郁熱，則排便時(shí)初有色微黃而兼灼熱感，但程度必不重，且隨著排便次數(shù)增多，熱隨便減，可較迅速消失從而轉(zhuǎn)為前癥。綜上可知，《傷寒論》中五苓散所主小便不利本癥特征為：（1）小便總量減少；（2）次數(shù)增多，夜間明顯，但單次量減少；（3）小便頻急但解之不暢，甚至點(diǎn)滴難出，伴小腹脹滿；（4）小便排出時(shí)或有灼熱感，但程度不重。

4 案例舉隅

患者譚某，女，60 歲，2013 年5 月21 日初診。小便頻伴背部惡寒已3 年，加重3 個(gè)月。患者訴3 年前突發(fā)尿頻、尿痛、尿血，服用消炎藥后緩解，而后出現(xiàn)小便頻、夜間明顯，可達(dá)7~8 次，小便短少，熱水泡腳后可緩解，伴惡寒，背部尤甚，受涼易噴嚏。近3 個(gè)月來(lái)反復(fù)易感，受涼后惡寒及小便頻均加重；腰部無(wú)明顯不適。舌平，脈左沉弦右細(xì)澀。臨床辨證為水飲內(nèi)蓄，兼有太陽(yáng)表證，經(jīng)腑之氣不相順接。治以解表散寒、通陽(yáng)化氣行水。方選五苓散加減：桂枝10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，白術(shù)10 g，澤瀉10 g，菊花10 g。10 劑，水煎服。服藥后小便增多，夜尿轉(zhuǎn)2~3 次，背部可見(jiàn)少量汗出，惡寒減輕。原方加生姜10 g、細(xì)辛3 g、黃芪15 g，繼服10 劑，癥狀幾消。

按：本例患者初見(jiàn)尿頻、尿痛、尿血，服用消炎藥后出現(xiàn)小便異常同時(shí)背部惡寒，可知熱去而水濕內(nèi)停，里證緩解但表證凸顯，考慮太陽(yáng)經(jīng)腑之氣順接不利；寒為陰邪，日久可傷陽(yáng)氣，太陽(yáng)經(jīng)氣不利且日漸不足，衛(wèi)外不固，又易外受寒邪，因此近3 月反復(fù)易感，受涼后諸癥加重。根據(jù)綜合辨證，方選五苓散外散風(fēng)寒，內(nèi)利水濕，重在通陽(yáng)化氣。服藥后汗出不多，癥狀緩解而未消除，因此加生姜、細(xì)辛助桂枝辛散溫通，加黃芪助衛(wèi)氣布散津液。表寒得散，水濕得布，經(jīng)腑之氣調(diào)和，則諸癥緩解。

5 小結(jié)

綜上所述，《傷寒論》中五苓散所主“小便不利”的發(fā)病機(jī)理為太陽(yáng)風(fēng)寒未罷且水濕內(nèi)蓄膀胱，導(dǎo)致太陽(yáng)經(jīng)腑之氣不相順接，水濕不化，氣化難行；“小便不利”的本癥特征為小便頻急，夜間加重，但單次量少，總體量亦少，解之不暢，小便排出時(shí)或有灼熱感，伴小腹脹滿。

尚需指出的是，五苓散經(jīng)拓展研究，現(xiàn)今廣泛用于腎病綜合征、急慢性腎炎、泌尿系結(jié)石、心力衰竭、外傷性尿潴留、尿崩癥、胃腸炎等多種疾?。?］。五苓散方也有多種加減變化：原方方內(nèi)含四苓湯，外用桂枝，可用于外感風(fēng)寒、水濕內(nèi)蓄的表里同病證；若單有水濕內(nèi)蓄而無(wú)表寒，可去桂枝，直接以四苓湯行水；若兼腎陽(yáng)虧虛，小便可見(jiàn)清長(zhǎng)量多，或膏脂如油，治療上除五苓散外尚需溫補(bǔ)腎陽(yáng)，輕者加補(bǔ)骨脂、益智仁，重者加附子、肉桂、巴戟天、仙靈脾等；若兼水飲郁熱，小便可見(jiàn)短少頻急難出，但顏色多黃赤且灼熱澀痛，當(dāng)用五苓散加滑石、石膏、寒水石等泄熱逐水；若水熱互結(jié)勢(shì)成，小便除淋漓澀痛外甚可見(jiàn)尿血、小腹急結(jié)等癥，當(dāng)以桃核承氣湯破水散結(jié)。