王珂 張春戩

[摘要]?狼瘡性腎炎作為使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)命名的疾病，與人體內(nèi)激素水平、生活習(xí)慣、地域環(huán)境等都有著密不可分的聯(lián)系。雖然中醫(yī)古籍中沒(méi)有對(duì)于此病的系統(tǒng)性論述，但其相關(guān)內(nèi)容在許多古籍中均有記載。本研究將臨床上觀察到的癥狀表現(xiàn)與經(jīng)典條文進(jìn)行聯(lián)系，總結(jié)相關(guān)古籍文獻(xiàn)，對(duì)狼瘡性腎炎涉及的中醫(yī)診治進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]?狼瘡性腎炎；中醫(yī)診斷；中醫(yī)病名；中醫(yī)治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R593??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.033

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic?lupus?erythematosus，SLE）是一種常見(jiàn)的侵犯全身結(jié)締組織的自身免疫性疾病，病變可累及多個(gè)器官和組織，在累及腎臟且同時(shí)排除其他因素的影響下，即可診斷為狼瘡性腎炎（lupus?nephritis，LN）。LN的發(fā)病與人體內(nèi)激素水平、生活習(xí)慣、地域環(huán)境等有著密不可分的關(guān)系，復(fù)發(fā)率高，需要長(zhǎng)時(shí)間維持治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以激素和免疫抑制劑治療為主，中醫(yī)學(xué)對(duì)LN的治療手段復(fù)雜多樣，且可在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古籍中有所追溯。

1??LN概述

由于個(gè)體因素以及外界因素影響，LN的臨床表現(xiàn)差異很大，可表現(xiàn)為血尿、水腫、蛋白尿、不同程度腎功能減退等腎內(nèi)癥狀和面部蝶形紅斑、光敏感、雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)熱、全身不適、乏力等全身癥狀[1]，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)急性心力衰竭、高鉀血癥、消化道出血等多臟器損害癥狀。將上述癥狀與中醫(yī)病名進(jìn)行對(duì)應(yīng)，發(fā)現(xiàn)“水腫、血證、腎風(fēng)、腎痹、陰陽(yáng)毒、厥證、虛勞”等均可與LN的病因病機(jī)和治療方法產(chǎn)生聯(lián)系。

2??LN中醫(yī)診治

2.1??水腫

“水腫”一詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]。《景岳全書(shū)》[3]曰：“凡水腫諸證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土故其制在脾，今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所生而妄行”，明確肺脾腎三臟功能正常則人體水液運(yùn)行無(wú)礙，功能失常則可導(dǎo)致水液在體內(nèi)停留而發(fā)為水腫[4]?！吨T病源候論·水腫病諸候》[5]言“腎者主水，脾胃俱主土，土性克水，脾得水濕之氣，加之則病，脾病則不能制水，故水氣獨(dú)歸于腎”，從脾腎兩臟簡(jiǎn)述水腫病因病機(jī)，更加符合LN水腫的發(fā)病機(jī)制[5]。

《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》[6]中首次記載“去菀陳莝、微動(dòng)四極、溫衣繆刺其處、開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府”，為治療水腫病的基礎(chǔ)方法。很多醫(yī)家認(rèn)為水腫為水液并非瘀血而忽視“去菀陳莝”，實(shí)則精、血皆可化為水，體內(nèi)瘀血化生水液流連機(jī)體中而致水腫，為“去菀陳莝”治療水腫提供依據(jù)。有研究認(rèn)為“諸病之因，皆由血瘀”，運(yùn)用解毒活血湯加減化裁，在治療水腫日久兼血瘀熱毒證取得較好療效，因此在LN辨證為血瘀熱毒證者可以考慮從瘀血論治[7]?！拔?dòng)四極、溫衣繆刺其處”點(diǎn)明適當(dāng)活動(dòng)、針刺，固護(hù)陽(yáng)氣的重要性?！伴_(kāi)鬼門(mén)、潔凈府”被后世醫(yī)家進(jìn)一步細(xì)化，如《醫(yī)宗金鑒》[8]提出“治水之病，當(dāng)知表里上下分消之法，腰以上腫者，水在外，當(dāng)發(fā)汗乃愈；腰以下腫者，水在下，當(dāng)利小便乃愈”。

朱丹溪?jiǎng)t另從陰陽(yáng)分治水腫，認(rèn)為治陽(yáng)水者當(dāng)以解毒、清熱、利濕等祛邪為主，治陰水者當(dāng)以健脾益腎、益氣溫陽(yáng)等扶正助氣化為主[9]。根據(jù)LN患者初起可見(jiàn)目下、顏面之腫，稍加活動(dòng)遍可見(jiàn)全身腫下肢尤甚，責(zé)之于脾腎陽(yáng)氣虛衰，屬陰水，其治法不可只利尿，同時(shí)需要溫補(bǔ)脾腎，丹溪等醫(yī)家使用實(shí)脾飲之類(lèi)加減化裁，力達(dá)“標(biāo)本兼治”。

2.2??血證

“尿血”可歸屬于中醫(yī)病名“血證”范疇，為血液不循常道而下走于前陰所導(dǎo)致[10]。古籍中關(guān)于尿血的病因病機(jī)論述有很多，主要有以下理論：一是從熱論，為熱迫血妄行，不走常道，五臟之熱皆可導(dǎo)致血隨尿出，如《金匱要略》中明確提出“熱在下焦者，則尿血”，二是氣虛不攝血，三是因瘀致出血。LN患者若出現(xiàn)尿血可參考一為外邪入侵，如熱犯膀胱、外受風(fēng)邪；二為腎陰虧耗，虛火傷絡(luò)；三為瘀血停于脈中，阻塞脈道，血行不暢而出血；四為腎氣不固，血失統(tǒng)攝，血走水道而成尿血。

對(duì)于LN患者的尿血癥狀，應(yīng)在止血的同時(shí)究其根源，配合清熱、祛風(fēng)、滋陰、益氣、活血化瘀等治療方法。張仲景對(duì)尿血并沒(méi)有給出具體方藥，但后世醫(yī)家提出了頗多見(jiàn)解。如熱迫血妄行可用小薊飲子、知柏地黃湯等清熱滋陰方，祛風(fēng)則選用柴胡、荊芥等輕疏太陽(yáng)經(jīng)之風(fēng)或以金銀花、連翹等“透營(yíng)轉(zhuǎn)氣”之品，旨在阻止風(fēng)邪傳變?nèi)肜?，損傷腎絡(luò)，但用量也應(yīng)單味少量，取其祛風(fēng)之意即可[11]；針對(duì)瘀血，需明辨因何致瘀，同時(shí)控制劑量以防加重癥狀[12]。

2.3??腎痹

骨痹經(jīng)久不愈導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的同時(shí)可因感邪、勞倦、房勞等原因傷腎，骨痹?xún)?nèi)傳臟腑，發(fā)而為腎痹，以冬季多見(jiàn)[13]。《圣濟(jì)總錄·腎痹》言“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎，是為腎痹”，闡述了由骨痹向腎痹傳變的可能性[14]。《素問(wèn)·痹論篇》[15]中言“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭···淫氣遺溺，痹聚在腎”，腎痹者既會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)不利等骨痹癥狀，又可出現(xiàn)小腹腫脹、尿少浮腫等腎臟損害癥狀，與SLE累及腎臟表現(xiàn)出的LN癥狀相似[16]。

SLE累及腎臟病變的概率高達(dá)100%，近50%的概率可出現(xiàn)LN癥狀，因此有學(xué)者提出慢性腎炎從“痹”論治的觀點(diǎn)，免疫性疾病出現(xiàn)腎損害也可考慮從腎痹論治[1]。《金匱要略》言“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀”，仲景關(guān)于腎著病的論述，實(shí)則屬腎痹范疇，可選用加味四妙散、甘姜苓術(shù)湯等溫通散寒除痹之劑進(jìn)行治療，后世醫(yī)家又在此基礎(chǔ)上，增加補(bǔ)腎藥物創(chuàng)立了腎著散等方劑治療腎痹[16]。近現(xiàn)代針對(duì)關(guān)節(jié)疼痛、腰部活動(dòng)不利的LN患者，在溫通散寒、祛濕除痹基礎(chǔ)上佐以滋補(bǔ)腎精、利水消腫之品，加用杜仲、續(xù)斷、車(chē)前子等藥，緩解腰部、關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，小腹脹滿(mǎn)等癥狀[17-18]。

2.4??腎風(fēng)

“腎風(fēng)”病名首見(jiàn)于《素問(wèn)·風(fēng)論》[19]?！夺樉募滓医?jīng)》[20]提到“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)”，可見(jiàn)冬季應(yīng)為腎風(fēng)防治的重點(diǎn)季節(jié)，《類(lèi)經(jīng)·腎風(fēng)風(fēng)水》[21]言“風(fēng)有內(nèi)外之分，不可不辨”，說(shuō)明內(nèi)外風(fēng)均可致病。條文中明確描述腎風(fēng)病癥狀，《素問(wèn)·風(fēng)論》[19]曰“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面庬然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在頤上，其色黑”，有腎虛表現(xiàn)如腰脊疼痛，面色黑，性事不利等，兼以風(fēng)邪之癥如多汗惡風(fēng)，面浮腫等[22]。有醫(yī)者在治療腎風(fēng)病患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者尿中多泡沫，經(jīng)檢查后明確有尿蛋白，由此認(rèn)為腎風(fēng)病與蛋白尿存在聯(lián)系[23]。LN在出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，其治療可參考腎風(fēng)病。

《內(nèi)經(jīng)》中治療“腎風(fēng)”從“風(fēng)虛”論治，即五臟虧虛感受風(fēng)邪，發(fā)為五臟之風(fēng)，導(dǎo)致臟腑功能受損[24]。治療則“補(bǔ)虛兼以祛風(fēng)”，《太平圣惠方》[25]中提到治療腎臟風(fēng)虛耳鳴、腰痛、腰腳痛諸方，如“補(bǔ)腎磁石散方”“補(bǔ)腎腎瀝湯”“菖蒲散”等，此為專(zhuān)補(bǔ)腎虛加以祛風(fēng)，適合治療腎風(fēng)病。LN患者病情易受外感、勞累影響，出現(xiàn)尿中多沫、面部浮腫，腰脊疼痛，性事不利，脈弦而尺脈浮按之空虛少力等，體現(xiàn)了風(fēng)邪滌蕩、上擾面部、侵?jǐn)_腎臟、腎失固攝、精微外泄，可從腎風(fēng)病論治。王健等[26]通過(guò)調(diào)整藥物以祛風(fēng)通絡(luò)、補(bǔ)益腎臟、分清泌濁，3個(gè)月后患者尿蛋白消失。

2.5??陰陽(yáng)毒

“陰陽(yáng)毒”首次在《金匱要略》中提出，“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦文，陰毒之為病，面目青”，面部紅斑、水泡、糜爛等癥狀與熱、毒、瘀有密切關(guān)系，治療應(yīng)清熱解毒、活血化瘀。研究表明臨床上LN被確診多數(shù)是以水腫、血尿等癥狀突出，以皮膚紅斑、水皰等癥狀被確診病例較少，但對(duì)治療效果無(wú)影響[27]。以“陰陽(yáng)毒”為例，張仲景在《金匱要略》中用升麻鱉甲湯治療，后有醫(yī)者在升麻鱉甲湯的基礎(chǔ)上加牡丹皮、赤芍、積雪草等清熱涼血活血藥物進(jìn)行治療[28]，杜遠(yuǎn)[29]則加入蜈蚣、烏梢蛇等活血通絡(luò)之品，幾次復(fù)診后LN患者面部癥狀均有明顯改善。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，升麻鱉甲湯具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗感染等作用[30]。因此升麻鱉甲湯作為清熱解毒的名方，可以廣泛應(yīng)用于以面部皮損為突出表現(xiàn)的LN患者的治療中。

2.6??厥證

“厥證”首見(jiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“雷諾現(xiàn)象”與之相似。資料顯示，若SLE患者出現(xiàn)了雷諾現(xiàn)象，其并發(fā)腎臟等損害的概率會(huì)大大提高，因此四肢發(fā)涼、陽(yáng)虛的LN患者可以參考厥證論治[31]。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》原文對(duì)于各類(lèi)型厥證的病因病機(jī)、癥狀特點(diǎn)的描述，寒厥與LN表現(xiàn)出的手足冷癥狀相似[32]。以寒厥為例，《張氏醫(yī)通》[33]中記載寒厥的病因?yàn)椤罢摰煤手?，以其人?yáng)氣衰，不能滲榮其經(jīng)絡(luò)，陽(yáng)氣日損，陰氣獨(dú)在，故手足為之寒也”，手足冷為其主要癥狀，陽(yáng)氣內(nèi)傷、陰寒獨(dú)盛，四肢末端無(wú)陽(yáng)氣的充養(yǎng)而自覺(jué)寒冷為其病機(jī)。

治寒當(dāng)以熱，張仲景認(rèn)為四逆湯為治療少陰陰盛陽(yáng)衰的代表方劑，以附子、干姜為溫中回陽(yáng)的重點(diǎn)藥對(duì)。因此見(jiàn)LN患者表現(xiàn)出手足寒冷癥狀時(shí)，應(yīng)溫中散寒、回陽(yáng)通脈，可以四逆湯為基礎(chǔ)加減變化，如血虛加當(dāng)歸、氣虛加黃芪、嘔吐加吳茱萸、通絡(luò)加桂枝等[34]。脾腎陽(yáng)虛型LN患者出現(xiàn)四肢末端發(fā)涼以雙下肢明顯、精神萎靡、面浮肢腫、腰膝酸軟、尿少等癥狀，以金匱腎氣丸少佐附子、干姜之類(lèi)熱藥，進(jìn)行“溫補(bǔ)法”治療，藥效雖緩但療效顯著[35]。

2.7??虛勞

《金匱要略》中首次將虛、勞二字合并，作為一個(gè)病名具體提出。不同于內(nèi)經(jīng)泛指五臟的氣血陰陽(yáng)俱虛，其是以脾腎陽(yáng)虛證候?yàn)橹行狞c(diǎn)的慢性虛損性病證。在《諸病源候論》中將虛勞的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，認(rèn)為慢性病的發(fā)展后期所表現(xiàn)出的虛弱癥狀皆可歸納于此。直至現(xiàn)代，醫(yī)家們認(rèn)為只要表現(xiàn)出臟腑虛損癥狀、氣血陰陽(yáng)虧虛就可歸納至虛勞病范疇[36]。

LN患者治療后期處于臟腑氣血陰陽(yáng)俱虛階段，以腎臟明顯[37]?！吨T病源候論》言：“腎勞者，背難以俯仰，小便不利，色赤黃而有余瀝，小腹?jié)M急”，腰背屈伸不利、小腹脹滿(mǎn)、小便不利等為L(zhǎng)N患者治療后期常見(jiàn)癥狀[38]。遵循仲景治療虛勞病的理念，重視脾腎、調(diào)補(bǔ)先后天，以小建中湯和八味腎氣丸作為兩大治療虛勞病的基礎(chǔ)方，結(jié)合《難經(jīng)》[39]中關(guān)于“五損”的治療原則，如“損其腎者，益其精”，在原方基礎(chǔ)上加上一些血肉有情之品助腎精生化，同時(shí)不忘顧護(hù)脾胃，則氣血得生，腑腑得滋養(yǎng)，陰陽(yáng)得調(diào)和[40]。

3??小結(jié)與展望

綜上所述，從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，LN的中醫(yī)診斷多從患者的表現(xiàn)癥狀出發(fā)，水腫、血證、腎痹、腎風(fēng)、陰陽(yáng)毒、厥證、虛勞等都可以作為L(zhǎng)N的中醫(yī)病名，也可證明其病因病機(jī)、治療的復(fù)雜；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，LN作為一個(gè)繼發(fā)性腎小球疾病，跟機(jī)體的免疫功能有較大聯(lián)系，這類(lèi)疾病通常治療難度大、易復(fù)發(fā)、需要長(zhǎng)期維持。隨著現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于LN的中醫(yī)病名討論的逐漸增多，重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典古籍的作用，換個(gè)角度探索LN的發(fā)病機(jī)制、治療手段，大大發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“辨證論治”“異病同治”理念，使得臨床治療效果大大提升。但是目前尚無(wú)規(guī)范化的LN中醫(yī)病名，不利于規(guī)范化治療，無(wú)法對(duì)中醫(yī)治療效果提供一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)，阻礙了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療LN的后續(xù)發(fā)展，因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)于這方面的研究，形成一套中醫(yī)獨(dú)特的治療體系。

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（收稿日期：2022–08–29）

（修回日期：2023–03–25）