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      腔內(nèi)射頻消融術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療非血栓性下肢靜脈性潰瘍

      2023-06-09 02:35:40李志剛孫默王吉陽何楠李擁軍北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院血管外科北京0005北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院老年病科北京0005北京醫(yī)院血管外科北京0070首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科北京0009
      局解手術(shù)學(xué)雜志 2023年6期
      關(guān)鍵詞:點(diǎn)式性潰瘍硬化劑

      李志剛,孫默,王吉陽,何楠,李擁軍 (.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院血管外科,北京 0005;.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院老年病科,北京 0005;.北京醫(yī)院血管外科,北京 0070;. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科,北京 0009)

      慢性下肢靜脈疾?。╟hronic venous disease,CVD)的發(fā)病率居高不下,靜脈性潰瘍是CVD的終末階段,其中以非血栓性靜脈性潰瘍占多數(shù),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。手術(shù)治療可以加速靜脈性潰瘍愈合,其目的是消除病理性的靜脈反流,包括大隱靜脈反流、小隱靜脈反流及穿通靜脈反流等[2]。腔內(nèi)射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)是目前治療靜脈性潰瘍的主流術(shù)式,臨床上常常結(jié)合小腿靜脈點(diǎn)式剝脫,可促進(jìn)潰瘍愈合,但仍會(huì)導(dǎo)致一定的創(chuàng)傷[3]。注射泡沫硬化劑具有更加微創(chuàng)、便捷等優(yōu)點(diǎn),臨床上運(yùn)用廣泛,其原理是使泡沫接觸靜脈內(nèi)皮細(xì)胞后產(chǎn)生無菌性炎癥,進(jìn)而引起血管纖維化、最終閉塞并轉(zhuǎn)化為條索被人體吸收,聯(lián)合運(yùn)用超聲可更加精準(zhǔn)地治療病變。但各中心治療靜脈性潰瘍的療效差異較大[4],且目前較少有對RFA聯(lián)合超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射(ultrasound-guided foam sclerotherapy,UGFS)與RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療靜脈性潰瘍的療效進(jìn)行比較的直接證據(jù)。本研究通過對比RFA聯(lián)合UGFS與RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療下肢靜脈性潰瘍的臨床療效,以期為臨床非血栓性下肢靜脈性潰瘍的治療提供參考。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料

      回顧性分析2018年1月至2020年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院血管外科收治的經(jīng)RFA聯(lián)合UGFS與RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療的非血栓性下肢靜脈性潰瘍患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):慢性靜脈功能不全C6級,術(shù)前彩超證實(shí)為非血栓性病變。排除標(biāo)準(zhǔn):動(dòng)脈、神經(jīng)性潰瘍;存在重度髂靜脈壓迫;靜脈畸形;KT綜合征;對硬化劑過敏;心臟彩超提示明顯右向左分流的先天性心臟病;重度肺動(dòng)脈高壓;布加綜合征。共納入135例患者,患肢152條,其中RFA聯(lián)合UGFS組的患者61例(68條患肢),RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫組的患者74例(84條患肢)。2組患者年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),性別、BMI、潰瘍病程、潰瘍面積、高血壓、糖尿病、既往丹毒病史、大隱靜脈反流、病理性穿通靜脈反流等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(BJZYY-2021-00657)。

      1.2 方法

      術(shù)前常規(guī)進(jìn)行靜脈臨床嚴(yán)重程度評分(venous clinical severity score,VCSS)[5]和潰瘍面積記錄。靜脈彩超評估深靜脈瓣膜情況、是否存在病理性穿通靜脈(incompetent perforator veins,IPVs)及大、小隱靜脈的反流情況。常規(guī)心臟彩超評估是否合并先天性心臟病。RFA采用美敦力二代ClosureFast射頻導(dǎo)管,腫脹麻醉液配方:465 mL生理鹽水+25 mL 1%利多卡因+0.5 mL腎上腺素+15 mL碳酸氫鈉溶液。泡沫硬化劑為1%或3%聚多卡醇,使用2個(gè)5 mL注射器連接三通閥,聚多卡醇2 mL+空氣8 mL(1∶4)配制成泡沫。手術(shù)步驟:彩超確認(rèn)大隱靜脈走行,定位于膝關(guān)節(jié)下方穿刺并置入7 F短鞘,導(dǎo)入射頻導(dǎo)管至大隱靜脈匯入口以遠(yuǎn)2 cm,彩超確認(rèn),如遇主干迂曲,則使用0.018in導(dǎo)絲于彩超引導(dǎo)下輔助通過大隱靜脈匯入口后再導(dǎo)入射頻導(dǎo)管。彩超引導(dǎo)下在大隱靜脈周圍注射腫脹麻醉液使血管與周圍組織分離,射頻導(dǎo)管頭長度為7 cm,溫度24 ℃,啟動(dòng)射頻裝置后,第一節(jié)行2次射頻治療(20 s 1個(gè)周期,間隔5 s,最高溫度120 ℃)。將導(dǎo)管撤離至下一個(gè)標(biāo)記點(diǎn),行1次射頻治療,按大隱靜脈近端至遠(yuǎn)端的順序依次消融,超聲再次確認(rèn)大隱靜脈閉合情況,退出導(dǎo)管導(dǎo)鞘完成操作。

      RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫組患者,于小腿明顯的曲張靜脈處及潰瘍周邊明顯的曲張靜脈處進(jìn)行點(diǎn)式剝脫,剝離后術(shù)中超聲再次確認(rèn)小腿無殘余明顯曲張靜脈及病理性穿通靜脈。RFA聯(lián)合UGFS組患者小腿及潰瘍周邊曲張靜脈行泡沫硬化劑注射:彩超定位下,根據(jù)病變血管粗細(xì),選擇合適的硬化劑濃度進(jìn)行注射,超聲依次確認(rèn)病變管腔內(nèi)硬化劑充盈,確認(rèn)病理性穿通靜脈內(nèi)硬化劑充盈且無明顯反流。術(shù)后下肢彈力繃帶加壓包扎1周后,改穿Ⅱ級彈力襪,維持3個(gè)月。

      1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪

      比較2組患者住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。所有患者術(shù)后隨訪3個(gè)月,包括門診隨訪和電話隨訪,觀察并比較術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的VCSS評分、視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[6]、潰瘍愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥(包括疼痛、麻木、瘀斑、靜脈炎等)發(fā)生情況。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、VCSS評分、VAS評分和潰瘍愈合情況比較

      2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。2組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月潰瘍愈合情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月VCSS評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月VAS評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

      表1 2組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較()

      表1 2組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較()

      組別RFA聯(lián)合UGFS組RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫組n 68 84 t P手術(shù)時(shí)間(min)22.1±8.3 40.4±6.8-13.251 0.024住院時(shí)間(d)2.1±0.8 4.4±1.5-11.181 0.037

      表2 2組患者VCSS評分、VAS評分和潰瘍愈合情況比較

      2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

      2組患者瘀斑、麻木、疼痛、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

      表3 術(shù)后并發(fā)癥比較[條(%)]

      3 討論

      本研究回顧性分析了135例非血栓性下肢靜脈性潰瘍患者的臨床資料,結(jié)果顯示,對于C6級慢性靜脈功能不全的患者,在排除了血栓性病變之后,使用RFA聯(lián)合UGFS或RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療都可以促進(jìn)靜脈潰瘍的愈合,隨訪3個(gè)月,2組中約80%的靜脈性潰瘍得到痊愈,總體療效相當(dāng)。然而RFA聯(lián)合UGFS不管在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間還是術(shù)后并發(fā)癥方面都明顯優(yōu)于RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫,雖然結(jié)果顯示使用UGFS的患者術(shù)后靜脈炎的發(fā)生率增高,但經(jīng)規(guī)范抗炎治療后,癥狀都得到好轉(zhuǎn),并無明顯不良事件發(fā)生。本研究中RFA聯(lián)合UGFS組中高齡的患者更多,其原因?yàn)閷τ诓糠指啐g及不適合行點(diǎn)式剝脫的患者,本中心更傾向于選擇RFA聯(lián)合UGFS進(jìn)行治療,并且相對于RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫,RFA聯(lián)合UGFS在手術(shù)時(shí)間方面更有優(yōu)勢,我們認(rèn)為不會(huì)對后續(xù)的結(jié)果及療效評估產(chǎn)生影響。以上結(jié)果均說明RFA聯(lián)合UGFS相比RFA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫具有創(chuàng)傷更小、住院時(shí)間短、恢復(fù)更快和并發(fā)癥更少的優(yōu)點(diǎn)。

      目前,有研究顯示硬化劑治療下肢靜脈性潰瘍具有一定的療效[4,7]。一項(xiàng)來自巴西的前瞻性研究顯示,在消除隱靜脈反流后,UGFS治療靜脈性潰瘍效果顯著,在180 d的隨訪期間內(nèi),77%的患者潰瘍得到了痊愈,并無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[8],本中心得出的結(jié)果與之相似。一項(xiàng)回顧性研究顯示,在143例靜脈性潰瘍患者中使用泡沫硬化劑作為首次治療方案,約92.3%的患者靜脈性潰瘍得到治愈,愈合時(shí)間為2~3個(gè)月,并且證實(shí)聯(lián)合腔內(nèi)熱消融可降低復(fù)發(fā)率[9]。IPVs作為潰瘍遷延不愈的重要危險(xiǎn)因素,手術(shù)消除IPVs并同時(shí)處理具有病理性反流的隱靜脈可提高潰瘍的愈合率[10]。一項(xiàng)來自英國20個(gè)中心的RCTs對450例靜脈性潰瘍患者的治療情況進(jìn)行觀察,其中近50%的患者使用了泡沫硬化劑進(jìn)行治療,結(jié)果顯示,治療后6個(gè)月的潰瘍愈合率為85.6%,中位愈合時(shí)間為56 d[11]。本研究使用泡沫硬化劑注射或點(diǎn)式剝脫剝離IPVs,并在超聲引導(dǎo)和定位下進(jìn)行,證實(shí)IPVs閉合或剝離完全,且聯(lián)合RFA,約80%的患者潰瘍得到了痊愈,證實(shí)了兩種手術(shù)方案治療靜脈性潰瘍的有效性和安全性,當(dāng)然這個(gè)結(jié)論還需更多的高級別臨床研究佐證。RFA聯(lián)合UGFS可在局部麻醉、日間下進(jìn)行,對高齡或無法耐受全身麻醉手術(shù)的患者,具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

      研究表明,淺靜脈手術(shù)作為靜脈曲張術(shù)式的輔助手段,其潰瘍復(fù)發(fā)率低于單純加壓治療,國際靜脈潰瘍管理指南也建議對淺靜脈曲張進(jìn)行治療[12-13]。點(diǎn)式剝脫本身會(huì)對皮膚造成一定的創(chuàng)傷,盡管有許多的改良方案,如通過微切口或使用靜脈鉤行改良的點(diǎn)式剝脫等,但術(shù)后患者常出現(xiàn)瘀斑、疼痛、麻木等相關(guān)并發(fā)癥,這些癥狀可能會(huì)長期存在,影響患者生活質(zhì)量[14-17]。對于大部分患者,雖然點(diǎn)式剝脫引起的相關(guān)并發(fā)癥在術(shù)后會(huì)得到改善,對總體的療效并未有明顯的干擾[18],但是避免多處的點(diǎn)式剝脫可進(jìn)一步提升患者的手術(shù)體驗(yàn)[19-21]。因此,對于慢性靜脈性潰瘍患者,應(yīng)盡量減少對潰瘍周圍皮膚的創(chuàng)傷,從而降低相關(guān)不良事件的發(fā)生率。

      本研究基本反映了C6級CVD患者早期隨訪數(shù)據(jù),但仍有許多不足之處:①許多指標(biāo)沒有細(xì)化,如具體病變硬化劑的選擇、術(shù)后超聲隨訪數(shù)據(jù)及隱靜脈反流時(shí)間;②對于潰瘍的大小、深淺并未細(xì)分,未對同一潰瘍面積下不同深淺的愈合時(shí)間進(jìn)行比較;③觀察及隨訪的時(shí)間僅3個(gè)月,時(shí)間軸短;④本研究為回顧性分析,證據(jù)級別較低,結(jié)論仍需要更多大樣本的前瞻性研究來證實(shí)。

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