翟衛(wèi)民，湯國君

（良伴無憂〈上海〉寵物醫(yī)院 上海 200333）

雖然有很多藥物及方法應用于腫瘤疾病的治療中，但是，直到近二三十年前，犬貓寵物腫瘤疾病的治療，仍然是手術切除為主要手段。這種治療手段的局限性日漸突出，如特殊部位的腫瘤，彌散性腫瘤等都無法實施手術治療。而放療設備龐大，是常規(guī)寵物醫(yī)院不能接受的；傳統(tǒng)化療藥物的作用機制是利用腫瘤細胞活躍，代謝旺盛的特點，通過阻斷腫瘤細胞DNA 合成周期來起作用，殺滅腫瘤細胞的同時，也對其他生命力旺盛的細胞造成損害，如造血干細胞，胃腸道上皮細胞，由此引發(fā)骨髓抑制，胃腸道功能紊亂及其他副作用。傳統(tǒng)化療藥物的高費用及過大的副作用，使人們望而卻步，甚至淺嘗輒止，另外人們對常規(guī)化療藥物的療效懷疑，也是阻礙其臨床普遍應用的原因。有沒有價格便宜，副作用小又能抗腫瘤的藥物？VC 的深入研究給人們帶來了希望[1-3]，大量的研究，臨床觀察，及動物實驗表明，高劑量VC 的應用，不僅可以抗腫瘤，抑制腫瘤生長，還能提高患者生存質量，延長生存期[4-6]。而高劑量VC 在寵物特別是犬的腫瘤疾病治療上，仍然是一個空白，尤其是用藥劑量指標，用藥的安全性等問題特別突出。本病例用高劑量VC 治療犬肥大細胞瘤的治療過程，就是一個很好的嘗試。

1 病例概況

1.1 基本情況

雜種犬名叫四喜，年齡11 歲，公，已經去勢，體重10.3 kg。突然發(fā)現(xiàn)右前肢跛行，大小便無異常，食欲不好，偶有嘔吐。平時以犬糧為主食，無發(fā)現(xiàn)跟其他動物打斗，或者劇烈活動的跡象。

1.2 化驗檢查

2022 年6 月9 日帶到寵物醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，右前肢少許腫脹，右肩關節(jié)前方皮膚下，有可移動的球形腫塊，直徑約3 cm，右側腋窩至右前胸大面積腫脹，大小約8 cm 見方。腋窩處有三個皮膚結塊，較硬，皮下部分相互連接一起成一個整體，觸診比較硬，痛感，沒有游走性。血液及生化檢查無發(fā)現(xiàn)疾病相關異常。

與犬主溝通后，做病理切片化驗檢查。

經化驗確診為肥大細胞瘤，Kiupel 高分級，Patnaik-Grade II。

肥大細胞瘤（Mast cell tumor MCT）是犬臨床發(fā)現(xiàn)高發(fā)的皮膚腫瘤，在皮膚腫瘤疾病中占比高達16%～21%，其惡性率高達19%～39%，發(fā)病轉移病例首先轉移至淋巴結，然后是肝臟，脾臟，直至最后轉移至骨髓[7-9]。肥大細胞瘤被視為潛在的惡性腫瘤，高分級肥大細胞瘤在體內（肝臟和脾臟）的復發(fā)轉移趨勢比較高[10-13]。因此，患MCT 疾病的犬不論是生活質量還是生存期，都令人堪憂。

2 治療概況

皮膚腫瘤的治療方案首選手術治療，鑒于該犬腫瘤牽涉面積廣，腋窩至整個右胸大部分，浸潤性生長至胸大肌，腫瘤邊界不清晰，不適合手術治療，建議常規(guī)藥物化療?；煼桨溉缦拢?.9%生理鹽水+VC 注射液5 g，靜脈注射。

開始精神好轉，食欲好轉，生活狀況明顯改善。輸液至第6 天，又發(fā)現(xiàn)食欲不好，嘔吐，嘔吐物清亮液體帶有白色泡面樣黏液，VC用量增加至10 g。不再嘔吐，食欲明顯恢復。但是，輸液過程發(fā)現(xiàn)犬心情煩躁，坐臥不安，試圖咬斷輸液管。推測可能是VC 濃度過高，對血管壁刺激強度過大引起的。增加生理鹽水用量，直至增加到輸液過程煩躁不安的現(xiàn)象消失。連續(xù)輸液13 d，犬主看到犬生活狀況良好，食欲大小便正常，雖然走路仍然有些跛行，外觀上看起來腫瘤沒有進一步增大，不妨礙正常生活，要求出院，回家配中藥成藥繼續(xù)治療。

回家后，反饋精神狀況明顯不好，心神不寧，坐臥不安，食欲不好，不愿出門活動。第5 天晚上嘔吐兩次，后來就食欲進一步惡化，吃什么吐什么，遂再次入院輸液治療。入院血液檢查發(fā)現(xiàn)；有貧血跡象，輸液中增加地塞米松5 mg，輸液當天就沒有再嘔吐，只喝水，沒有食欲。開始，食欲慢慢恢復，開始吃狗糧，吃煮熟的鴨腿。精神狀況好轉，喜歡出門活動。連續(xù)輸液14 d，看到犬飲食精神狀況比較穩(wěn)定，犬主帶犬外出旅游，再次出院回家。

出院開始食欲不好，偶有嘔吐，仍然有食欲吃東西，至第10 天狀況再度惡化，一天頻繁嘔吐十余次，止吐藥療效不佳。遂再次入院輸液治療。入院檢查時發(fā)現(xiàn)，腋下腫瘤明顯增厚增大約1 cm。血液生化檢查發(fā)現(xiàn)，仍然有貧血跡象，肝酶指標升高，輸液中另加葡醛酸鈉0.1 mg。入院輸液第2 天精神狀況，食欲明顯改善，不再嘔吐。輸液治療至8 月25 日，突然癥狀惡化，腹部及四肢浮腫，嘔吐及腹瀉均是棕褐色液體，犬主要求該犬安樂死。血液及生化檢查如表1，表2

表1 患犬血常規(guī)檢查結果

表2 患犬血清生化檢查結果

3 討論

1）輸液治療前后跨度兩個多月之久，患犬精神狀況良好，食欲正常，生活狀況穩(wěn)定。雖然最終沒有完全治愈，但是明顯地改善了犬生活質量，延長了生存期。說明高劑量VC 能完全抑制腫瘤生長，改善患犬生活狀態(tài)。另外也說明，一方面VC 介入治療時間早一些，中間不間斷治療效果可能會更好一些；另一方面如果能早期改善貧血狀況，如輸血，效果可能會更好一些。

2）腫瘤性疾病引起厭食，嘔吐的機制尚不是很清楚。據研究可能與腫瘤誘導機體細胞釋放相關活性因子及細胞中的嗜堿性顆粒有關。當肥大細胞瘤轉移時，外周血液會出現(xiàn)大量活性因子，如白介素-1（interleukin-1，IL-1），白介素-6（interleukin-6，IL-6），腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-a），組胺，5-羥色胺，肝素及其他活性介質[14,15]。組胺是自體活性物質，以無活性結合型存在于肥大細中，稱為肥大細胞血癥，肥大細胞向血液中釋放這些活性介質，會引起一系列臨床癥狀，包括組胺引起十二指腸潰瘍，機械刺激導致周圍出現(xiàn)浮腫，紅斑，嚴重時出現(xiàn)低血壓，嘔吐，甚至嘔吐咖啡色液體。

3）葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD）缺乏，是高劑量VC 應用的副作用之一，臨床表現(xiàn)就是輕微的溶血性貧血。G6PD 是磷酸戊糖途徑的限速酶，主要作用在于維持還原等效酰胺腺嘌呤二核苷磷酸（nicotin amide ade nine dincleotide phosphate，NADPH）及細胞內氧化還原反應平衡。NADPH 為細胞內各種反應提供還原劑，還可還原形式再生來維持還原型谷胱甘肽（glutathione，GSH）。同時，VC 本身也可以為GSH 提供H+用來保護紅細胞免受氧化應激[16-18]。從另一個方面來說，這也是高劑量VC 抗腫瘤的表現(xiàn)。因為高速增長的腫瘤細胞，已經進化出無數機制來激活G6PD 產生大量的NADPH 以保障腫瘤細胞快速生長的需要。同時，還能參與各種信號通路調節(jié)，促進腫瘤細胞對葡萄糖的攝取，這種現(xiàn)象就是腫瘤細胞獨特的瓦博格效應（Warburg effect），糖酵解反應活躍，葡萄糖攝取率高，代謝產物乳酸過高，能量產生效率低，即使氧氣充足也不能改變。抑制G6PD 的活性，對阻止腫瘤細胞增殖，轉移具有重要意義。

4）由于瓦博格效應，動物內環(huán)境產生大量自由基，這些自由基具有很強的氧化性，對組織及細胞產生一系列的損傷，作為還原劑的VC 加入后，很快就清除了自由基，改善內環(huán)境，從而改善臨床癥狀。另一個重要作用就是，GSH 不僅可以直接清除自由基，還能以自身的氧化來保護蛋白質及酶完成正常的生理功能，VC 給GSH 提供H+，為內環(huán)境源源不斷地提供還原型GSH，保障內環(huán)境的健康穩(wěn)定，這也是高劑量輸液VC 很快改善臨床癥狀的原因。

5）高劑量VC 抗腫瘤的機制主要有以下假說：①試驗表明，細胞外液中脫氫VC 濃度達到100 nmol/L 時，即VC 不同活性形式的相互轉變過程中產生H2O2，H2O2進入細胞，不僅僅造成DNA 損傷，還由此引發(fā)一系列修復DNA 的生化反應，大量消耗細胞能量引起細胞死亡。另一方面，消耗大量GSH，引發(fā)磷酸戊糖途徑，消耗大量葡萄糖，導致能源枯竭。再有就是造成線粒體損傷，直接影響能量生產，從而導致細胞能量不濟而死亡；②VC通過還原活性鐵（Fe2+/Fe3+），來調節(jié)鐵離子-a-酮戊二酸依賴的雙氧合酶參與一系列的生化過程，同時，作為輔助因子，增強TET（teneleven translocation，TET）蛋白的活性，導致DNA 脫甲基化，羥甲基化作用增強，最終結果是腫瘤細胞中腫瘤抑制基因重新表達，干細胞分化，DNA 甲基轉移酶抑制劑誘導的免疫信號增強。通過這些調節(jié)表觀遺傳學改變來達到抗腫瘤的目的；③HIF-1 是一種轉錄因子，正是它通過上調細胞糖酵解，紅細胞生成，血管生成組織重塑及細胞存活通路等，使細胞適應代謝應激和缺氧狀態(tài)。它的被激活，被認為是腫瘤生長，轉移的關鍵介質[19,20]。而VC 可以通過增強細胞HIF 羥化酶活性，來抑制HIF-1 的轉錄反應，并阻斷其下游通路，進而達到抑制腫瘤的目的。

6）為消除VC 引起的G6PD 減少導致的紅細胞溶血，治療中加入了地塞米松。地塞米松的應用，又引起肝細胞損傷導致肝酶升高，治療中加入葡醛酸鈉修復肝細胞損傷。經過治療，相應的肝臟化驗指標都有所下降，說明這兩個藥物的加入能緩解VC 的副作用，同時說明肝臟指標的升高是由于地塞米松的應用而非VC，腎臟指標始終是正常的。

4 結論

高劑量VC（0.5g/kg·bw），0.0114 g/mL 的濃度條件下，對犬肥大細胞瘤的治療是安全的、有效的。雖然不能最終治愈，但是，明顯提高了寵物犬的生存質量，延長了存活期，有重要治療意義。