楊涵琳 陸群峰 季澗琳 楊利靈 唐 平 江 艷

(1 上海交通大學(xué)護理學(xué)院,上海市 200025;2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院護理部,上海市 200062)

ICU過渡期護理是指由ICU護士與其他科室醫(yī)護人員共同協(xié)作,為患者提供從ICU轉(zhuǎn)入其他照護科室前、中、后的護理,以保證轉(zhuǎn)運期間護理的連續(xù)性[1]。國外兒童醫(yī)院中,ICU過渡期護理由ICU聯(lián)絡(luò)護士主導(dǎo),在患兒ICU轉(zhuǎn)出后的48 h內(nèi)進行隨訪,為患兒提供及時有效的護理措施,為其家屬提供心理支持,同時為ICU和普通病房護士提供教育支持,促進ICU與普通病房之間的信息交流[2]。兒科ICU病患有其特殊性,入住的患兒病情重且抵抗力較差,易因為疾病變化快而導(dǎo)致病情反復(fù),患兒家屬對于疾病預(yù)后及各種床邊侵襲性操作充滿擔(dān)憂[3]。ICU患兒轉(zhuǎn)出至普通病房后,普通病房護士欠缺重癥護理的知識和技能,若缺少ICU過渡期護理,容易引發(fā)不良事件,如非計劃性ICU重返、患者院內(nèi)死亡等,可能會引起患兒家屬的誤會甚至醫(yī)患矛盾[3]。然而,國內(nèi)ICU聯(lián)絡(luò)護士的工作內(nèi)容尚不明確,ICU過渡期護理干預(yù)仍缺乏統(tǒng)一的實施標(biāo)準(zhǔn),且目前的有關(guān)研究多關(guān)注重度顱腦損傷的成人ICU患者[4]。為此,本研究調(diào)查了兒童?？漆t(yī)院護理人員對ICU過渡期護理的認(rèn)識、態(tài)度及實踐現(xiàn)狀,并分析其影響因素,為開展高質(zhì)量的兒科ICU過渡期護理提供參考,以期進一步提升兒科護理質(zhì)量,造福兒科病患。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年8月至12月,采用便利抽樣法抽取上海市某三級甲等兒童?？漆t(yī)院的注冊護士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)本院在崗注冊護士;(2)工作年限≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)研究期間離職或退出研究;(2)手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等不直接參與臨床護理的平臺類科室護理人員。研究對象均知情同意并愿意參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具:自行編制一般資料調(diào)查表和兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理知信行調(diào)查問卷。

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表:包括研究對象的性別、年齡、工作年限、文化程度、職稱、有無ICU工作經(jīng)歷、有無普通病房工作經(jīng)歷、所在科室、是否接受過有關(guān)ICU過渡期護理的教育培訓(xùn)。

1.2.1.2 兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理知信行調(diào)查問卷:(1)初始問卷:以知-信-行理論為問卷編制的理論基礎(chǔ),結(jié)合韋秀霞等[5]構(gòu)建的ICU過渡期護理服務(wù)清單和文獻研究結(jié)果,初步擬定包含44個條目的兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理認(rèn)知的調(diào)查問卷。2020年6月至8月,采用專家會議法對初始問卷的內(nèi)容效度進行兩輪評定,兩輪評定會議間隔7 d,兩輪的評定專家均相同,共11位,平均工作年限(17.55±6.27)年,均從事兒科護理相關(guān)工作5年以上,具有主管護師及以上職稱和本科及以上學(xué)歷。專家依據(jù)每個條目的測量目的與研究內(nèi)容之間的關(guān)聯(lián)性和重要性進行評價,每個條目采用Likert 4級評分法或Likert 5級評分法,以1分、2分、3分、4分對答題選項“無相關(guān)”“一般”“比較相關(guān)”“非常相關(guān)”或以1分、2分、3分、4分、5分對答題選項“非常不重要”“不太重要”“一般”“比較重要”“非常重要”依次計分。(2)最終問卷:兩輪專家會議的問卷有效回收率均為100%,專家權(quán)威系數(shù)為0.827,表明參會專家具有較高的權(quán)威性,各條目的內(nèi)容效度指數(shù)均>0.78。最終問卷包含3個維度共46個條目:認(rèn)識(8個條目)、態(tài)度(5個條目)及實踐(33個條目)。① 認(rèn)識維度包括ICU過渡期護理概念的知曉程度、工作內(nèi)容、ICU轉(zhuǎn)出前的主導(dǎo)者、ICU轉(zhuǎn)出后的主導(dǎo)者、團隊成員、起止時間、實施所需支持、實施的意義共8個條目,與國外ICU過渡期護理方案內(nèi)容相比,答錯計0分,答對計1分,總分0～8分;得分越高表明兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的認(rèn)識越全面。② 態(tài)度維度包括ICU過渡期護理改善患兒結(jié)局、ICU過渡期護理提高護理工作效率、臨床開展ICU過渡期護理切實可行、現(xiàn)有的知識和技能滿足開展ICU過渡期護理的需要、愿意接受ICU過渡期護理相關(guān)的教育培訓(xùn)共5個條目,每個條目采用Likert 5級評分法,對答題選項“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”依次計1分、2分、3分、4分、5分,總分5～25分;得分越高表明兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的態(tài)度越積極。③ 實踐維度將條目內(nèi)容與實際工作現(xiàn)狀相比較,包括評估、溝通協(xié)調(diào)、對患兒及家屬的教育支持、普通病房護士獲得的教育支持共4個方面內(nèi)容,評估患兒是否符合轉(zhuǎn)運指征、患兒潛在的高風(fēng)險、患兒的喂養(yǎng)情況、患兒的靜脈置管情況、患兒的基礎(chǔ)護理質(zhì)量、患兒的主要護理問題、患兒傷口及引流情況、多重耐藥菌感染患兒的防控監(jiān)管、患兒及家屬各方面的需求、ICU后綜合征發(fā)生情況;溝通協(xié)調(diào)包括在患兒轉(zhuǎn)出ICU前、轉(zhuǎn)運中、轉(zhuǎn)出ICU后,ICU與普通病房兩個部門的合作;對患兒及家屬的教育支持包括告知家屬作為照護者的重要性,發(fā)生ICU重返的風(fēng)險、預(yù)警指征、感染防護、疼痛管理、患兒管路的注意事項、ICU后綜合征的健康教育、特殊藥物的健康教育、早期功能鍛煉的健康教育、對于出入量的健康教育、從ICU轉(zhuǎn)入普通病房的流程、所轉(zhuǎn)病區(qū)的信息、心理支持;普通病房護士獲得的教育支持包括對患兒的病情評估、氣道及其他管路護理的指導(dǎo)、ICU后綜合征護理的指導(dǎo)、重癥患兒皮膚護理的指導(dǎo)、重癥護理技術(shù)的指導(dǎo)、使用量表評估患兒譫妄的指導(dǎo)、ICU重返原因的分析等共33個條目,每個條目均采用Likert 5級評分法,對答題選項“非常不符合”“不符合”“一般”“符合”“非常符合”依次計1分、2分、3分、4分、5分,總分33～165分;得分越高表明兒童醫(yī)院護士臨床實踐情況越理想。

1.2.2 調(diào)查方法

1.2.2.1 預(yù)調(diào)查:采用便利抽樣法,選取30名兒童醫(yī)院護士進行預(yù)調(diào)查,問卷的總體Cronbach α系數(shù)為0.89,認(rèn)識、態(tài)度及實踐3個維度的Cronbach α系數(shù)為0.73～0.97。

1.2.2.2 樣本量確定:本研究為探索有關(guān)變量的影響因素,樣本量為變量數(shù)的5～10倍。研究中變量數(shù)為47個,考慮15%的無效問卷,樣本量至少為47×5×(1+15%)≈270。

1.2.2.3 資料收集與質(zhì)量控制:本研究采用問卷調(diào)查法。研究開始前,對臨床護理管理者進行培訓(xùn),并建立微信群隨時給其答疑解惑,減少無效問卷及填寫偏倚。由2名研究小組成員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取463名護士作為調(diào)查對象,于2020年8月至12月采用問卷星平臺發(fā)放調(diào)查問卷。調(diào)查問卷的所有題目均為必答題,且同一微信賬號只能提交1次問卷。共發(fā)放調(diào)查問卷463份,剔除亂填、漏填、錯填、填寫時長<3 min的無效問卷后,回收有效問卷363份,有效回收率為78.40%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示;計量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗或方差分析;采用多重線性回歸模型分析兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的認(rèn)識、態(tài)度及實踐現(xiàn)狀的影響因素。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的認(rèn)識、態(tài)度及實踐維度的得分情況 363名兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的認(rèn)識、態(tài)度及實踐維度的總得分為(161.49±18.78)分。其中,認(rèn)識維度得分為(4.51±1.58)分,得分率為56.38%;態(tài)度維度得分為(18.42±2.25)分,得分率為73.68%;實踐維度得分為(138.56±18.30)分,得分率為83.98%。3個維度得分最高和最低的條目見表1。

表1 認(rèn)識、態(tài)度及實踐維度的得分最高和最低項

2.2 影響兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的認(rèn)識、態(tài)度及實踐維度得分的單因素分析 不同科室、ICU工作經(jīng)歷、職后教育培訓(xùn)開展情況的兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的認(rèn)識維度得分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);不同年齡段、工作年限、文化程度、職稱、所在科室、ICU工作經(jīng)歷、職后教育培訓(xùn)開展情況的兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的態(tài)度維度得分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);不同年齡段、文化程度、職稱、職后教育培訓(xùn)開展情況的兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的實踐維度得分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);不同職后教育培訓(xùn)開展情況的兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的知信行總分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的認(rèn)識、態(tài)度及實踐維度得分的單因素分析結(jié)果(n=363)

2.3 影響兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理認(rèn)識、態(tài)度及實踐維度得分的多因素分析 將兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的認(rèn)識、態(tài)度及實踐維度得分作為因變量(連續(xù)變量),選擇單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量(變量賦值情況見表3),分別進行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示,ICU工作經(jīng)歷、職后教育培訓(xùn)的開展情況是兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理認(rèn)識的影響因素,文化程度、職稱、所在科室、職后教育培訓(xùn)的開展情況是兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理態(tài)度的影響因素,文化程度是兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理實踐的影響因素(均P<0.05)。見表4。

表3 多重線性回歸分析自變量賦值情況

表4 兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的認(rèn)識、態(tài)度、實踐的影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的認(rèn)識、態(tài)度及實踐現(xiàn)狀分析

3.1.1 兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的認(rèn)識較差:本研究中,兒童醫(yī)院護士認(rèn)識維度的得分率為56.38%,處于較低水平。究其原因,可能與國內(nèi)學(xué)者在該領(lǐng)域的研究起步較晚,尚未構(gòu)建規(guī)范化ICU過渡期護理方案有關(guān)。2005年,Chaboyer等[1]提出了ICU過渡期護理概念,直至2013年,該概念才被引入我國并應(yīng)用于重癥顱腦損傷患者的護理[6]。國外研究表明,具備重癥護理專業(yè)知識和良好溝通協(xié)調(diào)能力的ICU聯(lián)絡(luò)護士是主導(dǎo)ICU過渡期護理的最佳人選[7],然而,國內(nèi)對于ICU聯(lián)絡(luò)護士的工作內(nèi)容尚無相關(guān)規(guī)章或指南明確[8],提示衛(wèi)生管理部門應(yīng)進一步完善有關(guān)ICU過渡期護理的制度和ICU聯(lián)絡(luò)護士的崗位職責(zé)。同時,還可借助學(xué)術(shù)講座、工作坊、培訓(xùn)班等多種形式,提高兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的相關(guān)專業(yè)知識水平,為后續(xù)臨床推行ICU過渡期護理奠定基礎(chǔ)。

3.1.2 兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的態(tài)度和實踐較積極:本研究中,兒童醫(yī)院護士態(tài)度維度和實踐維度的得分率分別為73.68%和83.98%,均處于中上水平,表明兒童醫(yī)院護士在實際工作中已經(jīng)意識到開展ICU過渡期護理的重要性,雖然其臨床實踐與國外ICU聯(lián)絡(luò)護士相比存在不足,但在一定程度上落實了相應(yīng)的護理行為,符合知-信-行理論中采用積極的態(tài)度促進護理行為的要求。護士的積極性與ICU過渡期護理成效有關(guān)[9-11],具體表現(xiàn)為不良事件發(fā)生率、ICU重返率等有所降低,患者家屬的滿意度、病床周轉(zhuǎn)率均升高[12-14]。然而,ICU轉(zhuǎn)出患者護理難度大、ICU與病房信息交接不充分、護理人員獲得的支持少,均可導(dǎo)致兒童醫(yī)院護士缺乏完成ICU過渡期護理的信心。與其他病房患者相比,ICU轉(zhuǎn)出患者的生理和心理均存在特異性,容易因護理不當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥[15],因此,為他們提供個性化的優(yōu)質(zhì)護理頗具挑戰(zhàn)[16]。ICU與普通病房的順利交接是確保ICU患者安全過渡、獲得后續(xù)優(yōu)質(zhì)護理的重要因素。但在交接時,由于需要交接的信息過多或是不了解病房護士的護理水平,容易發(fā)生信息的遺漏甚至錯誤[17]。此外,我國尚無專業(yè)機構(gòu)開展系統(tǒng)化的ICU過渡期護理教育培訓(xùn)[18],由于缺乏重癥護理經(jīng)驗,病房護士無法獨立應(yīng)對ICU轉(zhuǎn)出患者的病情變化。因此,建議有關(guān)部門借鑒國外ICU過渡期護理實踐經(jīng)驗,發(fā)展符合我國護理實際狀況的系統(tǒng)培訓(xùn)課程,幫助臨床護理人員將所學(xué)知識應(yīng)用于實踐。

3.1.3 兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理實踐存在不足

3.1.3.1 護理評估缺乏客觀性、個體化及多維度:本研究中兒童醫(yī)院護士將護理評估作為工作重點,與Busico等[19]、Alberto等[20]報告的ICU聯(lián)絡(luò)護士的工作內(nèi)容相似。然而,普通病房內(nèi)患者的生命體征監(jiān)測不連續(xù),病房護士評估患者的病情變化往往依靠個人經(jīng)驗[17]或是依據(jù)科室內(nèi)普適性評估表進行判斷,缺乏對患者的多維度評估,如身心、認(rèn)知功能的整體改變[21]。建議實行以患者為中心的護理評估,強調(diào)ICU后綜合征的影響從而引起護理人員的重視,并指導(dǎo)護理人員辨別患者生理、心理和認(rèn)知維度的特殊表現(xiàn)。

3.1.3.2 對患兒及家屬的教育支持與疾病相關(guān)為主,其他信息涉及較少:本研究中的兒童醫(yī)院護士對于管道方面的教育支持較好,因為ICU轉(zhuǎn)出患兒引流管數(shù)量多、容易堵塞,且患兒營養(yǎng)狀況差,容易并發(fā)感染,所以護理人員應(yīng)重視對患兒的管道維護[22]。然而,本研究中的兒童醫(yī)院護士較少告知患兒家屬發(fā)生ICU重返的風(fēng)險,可能與擔(dān)憂造成家屬過度緊張,降低對護理人員的信任感有關(guān)。Manente等[23]的研究中雖未設(shè)立ICU聯(lián)絡(luò)護士,但病房護士會在患兒轉(zhuǎn)出前提前告知家屬病房與ICU常規(guī)護理工作的差異,以及病房內(nèi)的環(huán)境設(shè)施,值得學(xué)習(xí)借鑒。另外,患者及家屬與醫(yī)務(wù)人員之間存在認(rèn)知差異[7],因此在為其提供教育支持時,盡可能選擇通俗易懂的語言進行表達,確保其理解疾病相關(guān)知識和照護要點。

3.1.3.3 病房護士獲得的教育支持以重癥護理為主,鼓勵其尋求幫助:本研究中兒童醫(yī)院護士認(rèn)為氣道及其他管路的護理指導(dǎo)對病房護士尤為重要,與Alberto等[20]的研究結(jié)果相似。而危重癥患兒譫妄的評估得分較低,這可能與目前臨床實際情況有關(guān),現(xiàn)有的兒童譫妄評估量表數(shù)量較多且適用于不同年齡段患兒,且國內(nèi)對于兒童譫妄的護理干預(yù)相對滯后[24],臨床開展有較大局限。另外,病房護士由于種種原因,如臨床實行的責(zé)任制護理或工作負(fù)擔(dān)過重而不愿主動尋求幫助[13]。因此,應(yīng)積極鼓勵病房護士尋求其他有能力的醫(yī)務(wù)人員的幫助,還可以讓有重癥護理背景的專家或直接由ICU內(nèi)的醫(yī)護人員對病房護士的重癥護理技術(shù)授課培訓(xùn)。

3.1.3.4 ICU與病房之間的溝通協(xié)調(diào)存在障礙:本研究發(fā)現(xiàn),ICU與病房之間存在信息交流障礙,且患兒轉(zhuǎn)出后的隨訪實施情況不佳。信息交流障礙包括轉(zhuǎn)出信息延遲、交接信息遺漏等[7]。目前,SBAR等交接模式應(yīng)用廣泛,臨床實踐時還應(yīng)考慮各護理單位的特點,設(shè)計出貼合本護理單位的交接表,盡可能消除ICU與病房的信息交流障礙[18]。另外,有研究報告護患之間也存在信息交流障礙,病房責(zé)任護士由于工作負(fù)擔(dān)較重而無法保證與患者進行及時有效的溝通[25],故可以在ICU轉(zhuǎn)出前對患者家屬進行訪視來改善這一狀況[26]。國外研究中,ICU轉(zhuǎn)出后的隨訪由ICU聯(lián)絡(luò)護士執(zhí)行,第一次隨訪在轉(zhuǎn)出后24 h內(nèi)完成,之后連續(xù)訪視3 d,1次/d,通常以7 d作為期限[27-28]。未來國內(nèi)開展ICU過渡期護理需進一步優(yōu)化臨床交接模式,并形成清晰的隨訪清單。

3.2 兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理認(rèn)識、態(tài)度及實踐的影響因素分析

3.2.1 文化程度:本研究發(fā)現(xiàn),兒童醫(yī)院護士的文化程度越高,其態(tài)度得分越高,但實踐得分越低。蔡斯斯等[29]研究發(fā)現(xiàn),碩士以上學(xué)歷的護士有較強的科研能力,更受護理管理者的重視,有更多培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機會,更容易接觸到護理學(xué)科發(fā)展的前沿知識,因此對于ICU過渡期護理的接受度更好。但高學(xué)歷護士的工作更側(cè)重于護理科研或護理管理,臨床護理計劃中的操作性工作可由低學(xué)歷護士擔(dān)任[30],因此,推行ICU過渡期護理需要高學(xué)歷和低學(xué)歷護士共同協(xié)作。

3.2.2 職稱:本研究發(fā)現(xiàn),兒童醫(yī)院護士的職稱越高,其態(tài)度得分越高。護士的職稱越高,其所承擔(dān)的責(zé)任和能力也越大,更容易發(fā)現(xiàn)臨床護理問題[29],其對通過開展ICU過渡期護理來改善現(xiàn)狀的需求更強。

3.2.3 工作經(jīng)歷:本研究中有ICU工作經(jīng)歷的護士,其認(rèn)識得分更高,而相較于其他科室護士,ICU護士對ICU過渡期護理的態(tài)度更積極。究其原因,可能是ICU護士在日常工作中積累了將患兒從ICU轉(zhuǎn)運至普通病房的經(jīng)驗,對ICU過渡期間潛在風(fēng)險的洞察力更強,更認(rèn)可開展ICU過渡期護理的必要性。

3.2.4 職后教育:本研究中接受職后教育培訓(xùn)者的認(rèn)識、態(tài)度得分比未接受者更高。教育培訓(xùn)使護理人員對ICU過渡期護理的工作內(nèi)容和意義有更深入的理解,有助于未來在臨床推行ICU過渡期護理。

4 小 結(jié)

ICU轉(zhuǎn)出后的護理是目前重癥護理研究的熱點與重要內(nèi)容,但圍繞患者轉(zhuǎn)出前和轉(zhuǎn)運交接中的評估、溝通、教育支持等措施是護理連續(xù)性的有力保障,是ICU過渡期護理不可分割的一部分。與國外ICU聯(lián)絡(luò)護士相比,國內(nèi)兒童醫(yī)院護士對ICU過渡期護理的認(rèn)識、態(tài)度和實踐情況有待提高。為推進ICU過渡期護理工作的開展,護理管理者應(yīng)以科室為單位,根據(jù)護士的文化程度有針對性地開展職后教育培訓(xùn),提高其實施重癥護理的自信和開展此項工作的能力,同時吸納并培養(yǎng)更多高學(xué)歷的護理人才。今后可通過開展更多的相關(guān)研究完善ICU過渡期的護理程序,進一步提升ICU過渡期護理的質(zhì)量。