三維超聲結(jié)合SMI技術(shù)對薄型子宮內(nèi)膜不孕患者內(nèi)膜容受性的評估價(jià)值

容亞娟，李娟，馬勇軍

安康市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，陜西 安康 725000

近年來，由于我國女性的生育年齡的后移以及宮腔操作次數(shù)的增加，導(dǎo)致越來越多的女性出現(xiàn)不孕的情況，不孕已成為一個社會熱點(diǎn)問題[1]。子宮內(nèi)膜容受性差是導(dǎo)致不孕癥的一個較為主要的原因[2]。通過超聲對子宮內(nèi)膜容受性的評價(jià)指標(biāo)較多，目前內(nèi)膜的類型、容積、厚度、內(nèi)膜區(qū)域血流灌注、雙側(cè)子宮動脈等是臨床普遍公認(rèn)且常用的指標(biāo)，其中內(nèi)膜區(qū)域的血流狀態(tài)是臨床運(yùn)用較多的一項(xiàng)指標(biāo)。有學(xué)者指出，子宮內(nèi)膜區(qū)域的動脈血流情況與妊娠結(jié)果有著較為密切的聯(lián)系密切相關(guān)[3]。經(jīng)陰道三維超聲是一種對子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)行評估的常用臨床方法，超微血管成像技術(shù)(SMI)可以從多個切面得到局部血流灌注的準(zhǔn)確信息[4]。本研究通過經(jīng)陰道三維超聲結(jié)合SMI 觀察薄型子宮內(nèi)膜患者在各項(xiàng)超聲評價(jià)指標(biāo)參數(shù)的變化情況，探討三維超聲結(jié)合SMI 技術(shù)對薄型子宮內(nèi)膜不孕患者內(nèi)膜容受性的評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2021 年12 月在安康市中醫(yī)醫(yī)院超聲科進(jìn)行排卵監(jiān)測的170例薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡25～35歲；(2)月經(jīng)周期為21～35 d，且月經(jīng)周期規(guī)律；(3)卵泡發(fā)育成熟；(4)卵巢功能正常；(5)卵泡平均直徑≥18 mm；(6)子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm；(7)無性激素與相關(guān)藥物使用史；(8)甲狀腺功能正常；(9)自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮腔與宮頸部位存在黏連者；(2)伴有生殖道炎癥者；(3)子宮存在息肉或肌瘤者；(4)子宮內(nèi)膜存在異位者；(5)卵巢早衰者；(6)伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；(7)卵巢功能不全者；(8)免疫性不孕癥者；(9)輸卵管不通者；(10)卵巢儲備功能不全者。按照最終的妊娠結(jié)局將所有患者分為妊娠組48 例和非妊娠組122 例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)Table 1 Comparison of general information(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)Table 1 Comparison of general information(±s)

組別妊娠組非妊娠組t值P值例數(shù)48 122年齡(歲)29.35±6.38 28.69±6.43 0.891 0.207 BMⅠ(kg/m2)22.49±6.48 23.01±7.19 0.326 0.671孕次(次)0.76±0.23 0.75±0.21 0.678 0.321產(chǎn)次(次)0.54±0.16 0.48±0.19 0.567 0.499

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者給予人參滋血湯治療。處方：黃芪30 g、熟地黃20 g、山藥20 g、太子參15 g、白芍15 g、茯苓15 g、當(dāng)歸10 g、川芎5 g、炙甘草5 g。每天1劑，統(tǒng)一選擇代煎中藥，共取200 mL，分兩次進(jìn)行服，月經(jīng)來潮期間停服。3個月為1個治療周期。

1.2.2 檢查方法

1.2.2.1 儀器的選擇 在患者月經(jīng)來潮第9～10天對其排卵情況進(jìn)行監(jiān)測，子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)參數(shù)的檢查在排卵后6～7 d即黃體中期通過腔內(nèi)三維超聲進(jìn)行操作，檢查儀器為彩色超聲診斷儀GE VOLuson-E10，配置三維容積探頭(型號RIC-5-9)，探頭頻率：3～9 MHZ。掃查角度設(shè)置為180°，顏色質(zhì)量：high，頻率：mid，脈沖頻率設(shè)置為0.6 kHz，能量增益設(shè)置為-2.0。所有操作均選擇同一個機(jī)器進(jìn)行檢測，所有操作由同一名有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行操作，對連續(xù)3 次所測得的結(jié)果進(jìn)行匯總并求平均值作為最后結(jié)果。

1.2.2.2 黃體中期子宮內(nèi)膜內(nèi)容性參數(shù) 主要檢查內(nèi)膜運(yùn)動方向(正向運(yùn)動、反向運(yùn)動)，對子宮內(nèi)膜的運(yùn)動方向進(jìn)行觀察，正向運(yùn)動為子宮內(nèi)膜有節(jié)律性的從宮頸到宮底的運(yùn)動；反向運(yùn)動為子宮內(nèi)膜有節(jié)律性的由宮底向?qū)m頸的運(yùn)動。

1.2.2.3 子宮內(nèi)膜分型 子宮內(nèi)膜依據(jù)超聲檢測的結(jié)果分為三種不同的類型，A型：中央線與兩條內(nèi)膜外層線均表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，而三條線之間的區(qū)域?yàn)榈突芈暠憩F(xiàn)；B型：中央線與兩條內(nèi)膜外層線強(qiáng)回聲區(qū)均表現(xiàn)為中等，宮腔中線表現(xiàn)為不連續(xù)的回聲，兩條外層線之間的回聲區(qū)表現(xiàn)為中等強(qiáng)度；C型：中央線與兩條內(nèi)膜外層線表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，宮腔中線無回聲表現(xiàn)，宮腔內(nèi)兩條外層線之間的回聲增強(qiáng)。

1.2.2.4 內(nèi)膜下血流分型 將圖像放大，在完整的對子宮內(nèi)膜進(jìn)行顯示的情況下盡可能的將子宮內(nèi)膜圖像進(jìn)行放大，選擇SMI功能，將速度標(biāo)尺調(diào)到1.0，對取樣框的大小進(jìn)行調(diào)整，將彩色增益調(diào)節(jié)到子宮內(nèi)膜部位的圖像無溢出，對血流支數(shù)和分型進(jìn)行確定。Ⅰ型：在子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜以下的區(qū)域無血流信號；Ⅱ型：血流信號僅在子宮內(nèi)膜下被測得；Ⅲ型：血流信號不僅在子宮內(nèi)膜中測得，在子宮內(nèi)膜下也存在明顯的血流信號。

1.2.2.5 子宮內(nèi)膜下螺旋動脈血流及內(nèi)膜厚度、容積 在患者排空膀胱后囑咐其在超聲檢查床上取膀胱截石位，將超聲探頭從陰道內(nèi)后穹窿處置入到受檢者的體內(nèi)，對受檢者的子宮、盆腔、附件區(qū)進(jìn)行常規(guī)探查，通過彩色血流多普勒超聲檢查受檢者子宮內(nèi)膜的情況，并通過參數(shù)的調(diào)節(jié)對患者子宮內(nèi)膜的血流情況進(jìn)行探測，在觀察到5 個連續(xù)穩(wěn)定波形圖后進(jìn)行最終的檢測。獲取阻力指數(shù)(RI)、子宮螺旋動脈搏動指數(shù)(PI)的數(shù)值之后檢測受檢查的子宮內(nèi)膜厚度與容積。

1.2.2.6 內(nèi)膜3D-PDA 參數(shù) 應(yīng)用選擇三維能量多普勒血管成像技術(shù)(3D-PDA)通過軟件(VOCAL)取感興趣區(qū)域(ROI)內(nèi)的血管參數(shù)進(jìn)行分析，包括血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管血流指數(shù)(VFI)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的內(nèi)膜運(yùn)動方向(正向運(yùn)動、反向運(yùn)動)、內(nèi)膜分型、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜下血流分型、子宮內(nèi)膜下螺旋動脈血流、內(nèi)膜3D-PDA參數(shù)、子宮內(nèi)膜容積。(2)分析不同超聲參數(shù)對黃體中期妊娠的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.00 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；對有意義的參數(shù)進(jìn)行篩選，采用受試者工作曲線(ROC)分析各個參數(shù)對妊娠的預(yù)測價(jià)值，計(jì)算曲線下面積(AUC)，AUC 超過0.70～0.75 表示有較高的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者黃體中期子宮內(nèi)膜內(nèi)容性參數(shù)比較 妊娠組患者的RI、PI 明顯低于非妊娠組，而VI、FI、VFI和子宮內(nèi)膜容積明顯高于非妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜形態(tài)、子宮內(nèi)膜運(yùn)動方向、子宮內(nèi)膜下血流分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者黃體中期子宮內(nèi)膜內(nèi)容性參數(shù)比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison of endometrial content parameters in the middle luteal phase between the two groups[±s,n(%)]

表2 兩組患者黃體中期子宮內(nèi)膜內(nèi)容性參數(shù)比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison of endometrial content parameters in the middle luteal phase between the two groups[±s,n(%)]

參數(shù)內(nèi)膜運(yùn)動方向正向運(yùn)動反向運(yùn)動內(nèi)膜分型妊娠組(n=48)非妊娠組(n=122)χ2/t值0.107 P值0.746 0.0740.963 82(67.21)40(32.79)A B C 34(70.83)14(29.17)12(25.00)6(12.50)30(62.50)10.69±2.17內(nèi)膜厚度(mm)內(nèi)膜下血流分型ⅠⅡⅢ8(16.67)18(37.5)22(45.83)30(24.59)18(14.75)74(60.66)11.01±2.23 20(16.39)64(52.46)38(31.15)0.621 1.584 0.538 0.397子宮內(nèi)膜下螺旋動脈血流RⅠPⅠ內(nèi)膜3D-PDA參數(shù)VⅠFⅠVFⅠ子宮內(nèi)膜容積(mL)0.54±0.11 0.79±0.15 0.73±0.12 1.05±0.17 2.995 4.025 0.024 0.018 2.95±0.64 23.75±4.14 1.54±0.35 5.12±1.25 1.82±0.51 15.04±3.83 0.61±0.22 2.28±1.10 4.275 3.967 5.829 5.602 0.013 0.023 0.007 0.007

2.2 不同超聲參數(shù)對黃體中期妊娠的預(yù)測價(jià)值 經(jīng)ROC分析結(jié)果顯示，黃體中期子宮內(nèi)膜VFI對妊娠的預(yù)測價(jià)值最高(AUC=0.946，特異度為91.80%、靈敏度為90.30%)，其次為子宮內(nèi)膜容積(AUC=0.904，特異度為87.60%、靈敏度為80.40%)，見表3和圖1。

圖1 不同超聲參數(shù)在黃體中期對妊娠預(yù)測價(jià)值的ROCFigure 1 ROC curve of different ultrasonic parameters in the mid luteal phase for pregnancy prediction

表3 不同超聲參數(shù)對在黃體中期妊娠的預(yù)測價(jià)值Table 3 Predictive value of different ultrasonic parameters for mid luteal pregnancy

3 討論

近年來隨著我國女性生育年齡的變化和女性生活習(xí)慣的改變，女性不孕癥的發(fā)病率逐年增多，最終大部分不孕女性選擇SMI技術(shù)作為生殖輔助技術(shù)以對不孕不育問題進(jìn)行解決。女性子宮內(nèi)膜容受性與胚胎的質(zhì)量是影響妊娠結(jié)局的較為主要的原因，子宮內(nèi)膜容受性低是一部分女性不孕的主要原因，對于選擇克羅米芬誘導(dǎo)排卵的女性患者，由于抗雌激素的水平較低，子宮內(nèi)膜的正常厚度受到影響，進(jìn)一步也會對胚胎的正常著床與發(fā)育產(chǎn)生影響[5]。但是相關(guān)研究指出，子宮內(nèi)膜厚度的改變并不是影響女性妊娠率的主要原因，子宮內(nèi)膜厚度小于7 mm 的女性臨床妊娠率也未收到明顯影響[6]。因此，子宮內(nèi)膜容受性的檢測需要結(jié)合其他臨床超聲參數(shù)來進(jìn)行判斷。

篩選一個可靠的評估受檢女性子宮內(nèi)膜容受性檢測手段與參數(shù)，對于受檢女性妊娠結(jié)局的預(yù)測有著較為重要的意義[7]。目前子宮膜容積、子宮動脈血流、子宮內(nèi)膜厚度、血流相關(guān)指數(shù)、子宮內(nèi)膜組織分子標(biāo)記物等指標(biāo)是臨床常用的對受檢者子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)行評估的指標(biāo)，但三維超聲可重復(fù)性高且操作方便屬于無創(chuàng)操作，是目前首選指標(biāo)[8-9]。但部分受試者由于子宮內(nèi)膜厚度較薄，子宮內(nèi)膜下的螺旋動脈血管較為細(xì)密，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血流的正常灌注受到一定影響，子宮內(nèi)膜的血流速度受到影響，二維超聲的常規(guī)檢測敏感性較低，檢查結(jié)果容易受到不同程度的影響，因此三維超聲在臨床應(yīng)用性較強(qiáng)。

在胚胎植入的早期，各種新生血管有較高的相關(guān)表達(dá)因子，新生血管較為活躍，新生血管能夠?yàn)榕咛サ恼０l(fā)育和妊娠正常進(jìn)行提供有效的支持[10]。因此，子宮的容受性會在不同程度上從子宮內(nèi)膜的血供處反應(yīng)出來[11]。SMI技術(shù)不會受到檢查角度的變化影響，可以從多個不同的切面獲得所需要的區(qū)域的血液流動灌注情況，是目前臨床評估子宮內(nèi)膜容受性的有效指標(biāo)[12]。此外，SMI 技術(shù)能在多個維度清晰的呈現(xiàn)出器官的血流分布狀況，能夠有效的獲得微小血管部位以及低速血流處的影像學(xué)檢查結(jié)果，對薄型子宮內(nèi)膜患者子宮內(nèi)膜的容受性進(jìn)行評估[13]。本次研究結(jié)果指出，與非妊娠組受檢者相比黃體中期妊娠組患者的RI、PI數(shù)值均呈現(xiàn)明顯降低的情況，而VI、子宮內(nèi)膜容積、FI 和VFI 均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由上述結(jié)果可知，妊娠組患者的子宮體積、子宮內(nèi)膜血流均出現(xiàn)明顯上升的趨勢，進(jìn)而能夠有效提高子宮內(nèi)膜的容受性，且與子宮內(nèi)膜的厚度相比子宮內(nèi)膜容積、子宮血流情況和子宮血流相關(guān)指數(shù)對于受檢者子宮內(nèi)膜容受性的評估有著更高的價(jià)值，這與其它學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果基本一致[14]。相關(guān)研究報(bào)道還指出，在進(jìn)行體外受精胚胎移植后成功妊娠者的子宮內(nèi)膜容積、VI、FI和VFI均明顯升高[15]。

子宮動脈的功能在不同程度上受到子宮內(nèi)螺旋動脈的數(shù)量和質(zhì)量的影響，但是在超聲水平上對子宮動脈的影像學(xué)研究并不能有效地反映子宮內(nèi)膜的血流情況，但是子宮內(nèi)膜血流量情況好與妊娠有一定的關(guān)系，子宮部位的血流分布能夠在一定程度上預(yù)測受檢查的妊娠最終結(jié)局。本研究使用ROC 方法對子宮內(nèi)膜的膜容受性進(jìn)行分析，結(jié)果指出VFI 是最有效的高預(yù)測指標(biāo)，其次是子宮內(nèi)膜的體積，通過三維超聲監(jiān)測反應(yīng)子宮內(nèi)膜功能的參數(shù)，能夠有效反映子宮內(nèi)膜血流的情況，能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜較為薄弱的受檢測的子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)行有效的評估，在臨床上預(yù)測受檢者的妊娠結(jié)局方面具有重要價(jià)值。

綜上所述，三維超聲結(jié)合SMI技術(shù)對薄型子宮內(nèi)膜不孕患者內(nèi)膜容受性的評估價(jià)值較高，其中超聲參數(shù)RI、子宮內(nèi)膜容積、PI、VI、FI、FVI是有效的預(yù)測指標(biāo)。