夏昆，夏京坤，郝躍文

西安市兒童醫(yī)院影像科，陜西 西安 710002

兒童感染肺炎支原體時常會發(fā)生急性肺部炎癥，并轉化為支原體肺炎，隨著社會發(fā)展、技術進步、環(huán)境污染，兒童肺炎支原體發(fā)病率不斷上升[1-2]。肺炎支原體肺炎感染患兒可出現(xiàn)類似反復感冒的臨床癥狀，通常伴咳嗽、咳嗽、發(fā)燒等癥狀，極易造成誤診，延誤診治不僅嚴重影響兒童正常生活，嚴重者甚至可發(fā)展為重癥肺炎[3]。對于肺炎支原體患兒，及時評估病情并制定相應醫(yī)療干預措施是控制疾病進展、促進患兒恢復的關鍵。目前，肺炎支原體的發(fā)病機制研究指出，其發(fā)生與促炎癥介質和細胞因子釋放引起的機體免疫調節(jié)功能失調密切相關，外周血T 細胞與輔助性T細胞動態(tài)失衡可能參與疾病進展[4-5]，但臨床相關具體報道較少?；诖?，本研究將進一步分析小兒肺炎支原體肺炎CT 影像學特征及相關細胞因子水平變化，旨在為臨床診斷、治療提供參考，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2022 年4 月西安市兒童醫(yī)院收治的44 例支原體肺炎患兒作為觀察組。納入標準：(1)均符合《諸福棠實用兒科學》[6]診斷標準，并經(jīng)影像學確診。急性期判斷標準：發(fā)病10 d內有支原體肺炎的癥狀和體征且經(jīng)抗生素治療無效，未經(jīng)激素和免疫抑制劑治療；恢復期判斷標準：退熱兩周以上，所有支原體肺炎臨床癥狀消失。(2)年齡1～9 歲；(3)患兒家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在其他感染性疾病者；(2)患有精神疾病，不能配合檢查者；(3)拒絕或未完成相關檢查者。選取同期在我院體檢的44 例健康兒童作為對照組。觀察組中男性24 例，女性20 例；年齡1～9 歲，平均(5.12±2.13)歲；病程1～15 d，平均(5.23±2.06)d，其中急性期20 例，恢復期24 例。根據(jù)患兒病情分為重癥組14例和輕癥組30例。對照組中男性26例，女性18例；年齡1～8 歲，平均(5.36±2.11)歲。兩組兒童的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 CT 檢查 觀察組患兒于入院第2 天使用Philips BRⅠLANCE CT16 螺旋CT 進行檢查，參數(shù)：電壓為120 kV，電流為220 mA，層厚5 mm，層距5 mm，矩陣512×512；掃描范圍：掃描從胸部到肺部底部，重點掃查肺間質和膈肌區(qū)域；先常規(guī)平掃，然后高壓注射造影劑碘醇100 mL，等待15 s，繼續(xù)掃描，觀察可疑病灶部位特征及其周圍病變情況，包括實變影、結節(jié)影、胸腔積液、磨玻璃影、支氣管血管束變粗、小葉間隔增大、淋巴結增大等。

1.3 細胞因子檢測 支原體肺炎患兒急性期和恢復期于清晨采集外周靜脈血5 mL，體檢的健康兒童于體檢時采集外周靜脈血5 mL，4℃、2 500 r/min離心5 min，分離上層血清，并以80%保存在冰箱中備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELⅠSA)檢測MPP 患兒血清中γ干擾素(ⅠFN-γ)、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)、白細胞介素-4(ⅠL-4)和白細胞介素-17(ⅠL-17)水平。試劑盒從美國研發(fā)部購買，嚴格按照說明書進行操作，設置不同的標準，添加樣品，洗滌和溫浴，顯色和終止步驟。在全自動ELⅠSA系統(tǒng)(美國Thermo Scientific)上測量492 nln處的吸光度OD后，根據(jù)標準孔的OD計算樣品濃度(使用3個重復孔進行測定)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，多組比較采用方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患兒的CT 影像學特征 44 例支原體肺炎患兒中40 例(90.91%)出現(xiàn)實變影，20 例(45.45%)出現(xiàn)支氣管血管束增粗，2 例(4.55%)出現(xiàn)結節(jié)影，且未見胸腔積液、小葉間隔增大和淋巴結增大，見圖1～圖4。

圖1 某患兒CT檢查結果Figure 1 CT examination results of a child

圖2 某患兒CT檢查結果Figure 2 CT examination results of a child

圖3 某患兒CT檢查結果Figure 3 CT examination results of a child

圖4 某患兒CT檢查結果Figure 4 CT examination results of a child

2.2 兩組兒童的細胞因子表達水平比較 觀察組急性期患兒的ⅠFN-γ、GM-CSF、ⅠL-17 水平明顯高于恢復期患兒和對照組，ⅠL-4水平明顯低于恢復期患兒和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，觀察組恢復期患兒的ⅠFN-γ、GM-CSF、ⅠL-17 水平明顯高于對照組，ⅠL-4水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組兒童細胞因子表達水平比較(±s，pg/mL)Table 1 Comparison of the expression levels of cytokines between the two groups(±s,pg/mL)

表1 兩組兒童細胞因子表達水平比較(±s，pg/mL)Table 1 Comparison of the expression levels of cytokines between the two groups(±s,pg/mL)

注：與對照組比較，aP＜0.05；與恢復期比較，bP＜0.05。Note:Compared with the control group,aP＜0.05;Compared with the recovery phase,bP＜0.05.

組別觀察組急性期恢復期對照組F值P值例數(shù)44ⅠFN-γ GM-CSF ⅠL-17ⅠL-4 44 2 690.32±889.18ab 2 355.80±752.38a 1 896.23±663.25 11.678 0.001 10 225.36±987.63ab 7 725.32±720.28a 6 002.12±574.70 326.237 0.001 357.14±88.78ab 320.69±79.30a 284.13±62.35 9.741 0.001 603.36±87.86ab 654.21±95.22a 703.21±101.23 12.180 0.001

2.3 不同嚴重程度支原體肺炎患兒細胞因子表達水平比較 重癥組患兒的ⅠFN-γ、GM-CSF 水平明顯高于輕癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組患兒的ⅠL-17、ⅠL-4 比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 重癥和輕癥支原體肺炎患兒的細胞因子表達水平比較(±s，pg/mL)Table 2 Comparison of cytokine expression levels between children with severe and mild Mycoplasma pneumonia(±s,pg/mL)

表2 重癥和輕癥支原體肺炎患兒的細胞因子表達水平比較(±s，pg/mL)Table 2 Comparison of cytokine expression levels between children with severe and mild Mycoplasma pneumonia(±s,pg/mL)

組別輕癥組重癥組t值P值例數(shù)30 14ⅠFN-γ 2 480.17±781.25 3 214.55±855.49 2.819 0.007 GM-CSF 9 050.23±622.78 11 326.78±1 013.25 9.191 0.001ⅠL-17 327.19±82.05 372.36±91.08 1.643 0.108ⅠL-4 601.25±85.17 610.39±88.22 0.328 0.745

3 討論

隨著社會的發(fā)展及環(huán)境污染的加劇，肺炎支原體發(fā)病率逐漸上升，本病高發(fā)于春秋冬交替之際，且因幼兒抵抗力相對較差，加之傳播的便利性，致使該疾病在幼兒中高發(fā)。研究指出，兒童在初次肺炎支原體感染后變會產(chǎn)生特異性抗體，但若在嬰兒期首次感染肺炎支原體，其產(chǎn)生的特異性抗體水平極低，且無明顯臨床癥狀；隨著年齡的增長，感染肺炎支原體后體內的特異性抗體也會增加，臨床癥狀也更加明顯[7]。往期診斷評估肺炎支原體感染主要依據(jù)X 線檢查結果、患者臨床癥狀和血液數(shù)據(jù)等綜合判定，但X 線檢查結果診斷性欠佳；且兒童早期肺炎支原體感染的主要臨床表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、乏力、咳嗽、咳痰，與普通感冒有相似的臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)依據(jù)臨床癥狀鑒別易延誤診治[8]。研究指出CT 掃描圖像可以更準確地檢查兒童的肺部影像，并可更精確地顯示異常病灶，清晰地呈現(xiàn)病灶及其周圍病生理改變。本研究結果顯示，44 例支原體肺炎患兒中，90.91%的患兒出現(xiàn)實變影，45.45%的患兒出現(xiàn)支氣管血管束增粗，4.55%的患兒出現(xiàn)結節(jié)影，且未見胸腔積液、小葉間隔增大和淋巴結增大，表明支氣管血管束增粗、實變影可作為支原體肺炎患兒的重要CT特征。

肺炎支原體發(fā)病機制集中在免疫損傷理論上，該理論被認為是肺炎支原體的主要病理基礎。機體內環(huán)境平衡是通過促炎和抗炎因子的相互作用實現(xiàn)的，炎癥或抗炎因子的過度表達可導致體內內環(huán)境平衡失衡，導致疾病發(fā)展。其中，炎性因子占據(jù)重要角色。ⅠFN-γ激活巨噬細胞和單核細胞可清除病原體，提高NK細胞和T淋巴細胞的抗感染能力，表明ⅠFN-γ在炎癥損傷的免疫反應中起著重要的保護作用。本研究結果表明，ⅠFN-γ在兒童發(fā)病機制中起保護作用，可能是因為其高水平可以控制炎癥損傷期間的適應性和先天性免疫反應。何保瑞等[9]研究發(fā)現(xiàn)ⅠFN-γ干擾素γ水平在肺炎支原體患兒中存在不同程度的升高，在急性期時升高明顯，而本研也證實了這一觀點。此可見，ⅠFN-γ在肺炎支原體感染過程中發(fā)揮了重要作用，且與病情程度有關，是具有保護性的細胞因子。GM-CSF 是受損內皮細胞釋放炎癥反應的敏感標志物，促進造血祖細胞向單核細胞分化，并具有維持單核細胞生長、增殖和分化的能力。肺炎支原體患兒GM-CSF水平升高，且重癥組患兒GM-CSF水平高于輕癥組，提示GM-CSF 參與支原體肺炎發(fā)病機制，且與病情輕重有關，分析原因可能與兒童體內T淋巴細胞和B淋巴細胞比例的不平衡或兒童體內淋巴細胞處于激活狀態(tài)有關[10]。ⅠL-4可以減輕肺炎支原體引起的炎癥反應，促進機體清除抗原。基于目前的結果，作者推測支原體肺炎患兒ⅠL-4水平的降低可能與肺炎支原體感染后Thl 細胞介導的免疫反應增強和Th2 細胞免疫反應的抑制有關，類似于朱麗臻等[l1]的研究結果。ⅠL-17是一種新發(fā)現(xiàn)的由Thl7細胞亞群分泌的細胞因子，在感染性疾病中發(fā)揮重要作用，包括調節(jié)細胞因子的釋放和促進炎癥反應。目前的結果表明，ⅠL-17與肺炎支原體的致病過程有關，這與李煥敏等[12]研究結果相似。但重癥和輕癥支原體肺炎患兒ⅠL-4、ⅠL-17 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，分析其原因，可能與本研究納入的樣本量較少有關，未來將擴大樣本量進一步分析。

綜上所述，CT影像學能準確評估支原體肺炎感染患兒病灶特征，可對肺炎做出準確診斷，且ⅠFN-γ、GM-CSF、ⅠL-17、ⅠL-4參與了支原體肺炎的發(fā)病過程，其水平高低與病情嚴重程度有關，臨床可監(jiān)測其水平，為治療提供參考。