胎兒生長受限嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局與血流異常關(guān)系的超聲研究

陳燁，南瑞霞

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，海南 ?？?570102

胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)是指受各種病理因素影響，胎兒生長未達(dá)到其應(yīng)有的遺傳潛能，多表現(xiàn)為胎兒超聲估測體質(zhì)量或腹圍低于相應(yīng)胎齡第十百分位[1]。FGR不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率顯著高于正常生長發(fā)育的胎兒[2]。研究顯示，妊娠晚期多普勒異常通常與圍產(chǎn)期不良結(jié)局有關(guān)[3]，而FGR 嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局與產(chǎn)前多普勒異常發(fā)生率的研究尚未見報道。本研究旨在通過回顧性分析各種嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局分娩前不同類型胎兒血流異常的發(fā)生率，以期尋找與各種不良結(jié)局最密切相關(guān)的血流參數(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年5 月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院的141 例單胎妊娠生長受限胎兒的超聲檢查資料。診斷FGR 后根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會和英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會相關(guān)指南[1-4]進(jìn)行胎兒血流檢測及選擇分娩時機(jī)，所有孕婦均在本院分娩。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕期胎兒超聲估測體質(zhì)量或腹圍低于相應(yīng)胎齡第10 百分位且合并有一種或多種FGR高危因素；(2)孕期胎兒超聲估測體質(zhì)量或腹圍低于相應(yīng)胎齡第3 百分位。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周不明確；(2)胎兒有明確結(jié)構(gòu)畸形；(3)胎兒染色體和/或基因異常；(4)母體有宮頸機(jī)能不全等致早產(chǎn)因素；(5)出生后實(shí)際體質(zhì)量大于同孕周胎兒體質(zhì)量的第10百分位數(shù)。

1.2 檢查方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，探頭頻率2.5～5 MHz。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，測量胎兒雙頂徑(biparietal diameter，BPD)、頭圍(head cir-cumference，HC)、腹圍(abdominal circumference，AC)、股骨長(femur length，F(xiàn)L)，儀器自帶軟件獲得估測胎兒體質(zhì)量(estimated fetal weight，EFW)。運(yùn)用彩色多普勒血流顯像顯示位于基底動脈環(huán)的大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)、連于臍靜脈與下腔靜脈間的靜脈導(dǎo)管(ductus venosus，DV)，位于臍動脈游離中段的臍動脈(umbilical artery，UA)，獲得5 個穩(wěn)定頻譜圖像凍結(jié)圖像，測量MCA、UA、DV 搏動指數(shù)(pulsatility index，PⅠ)。上述所有數(shù)據(jù)均在分娩前24 h內(nèi)獲得。

1.3 血流參數(shù)異常標(biāo)準(zhǔn)[1]UA-PⅠ＞同孕周第95百分位或出現(xiàn)舒張期血流缺失、反向，MCA-PⅠ＜同孕周第5 百分位，DV-PⅠ＞同孕周第95 百分位或a 波缺失、反向，腦-胎盤比(cerebroplacental ratio，CPR)即MCA-PⅠ/UA-PⅠ＜1.08。

1.4 研究方法 所有病例隨訪至分娩后按妊娠結(jié)局分組，其中良好結(jié)局組103例，嚴(yán)重不良結(jié)局組38例(圍產(chǎn)期死亡胎兒34 例、存活胎兒超早產(chǎn)和/或重度窒息4 例)。比較兩組結(jié)局胎兒的產(chǎn)前24 h 內(nèi)UA、MCA、CPR、DV 等各種胎兒血流參數(shù)異常的發(fā)生率。再根據(jù)圍產(chǎn)期死亡、超早產(chǎn)、重度窒息三種結(jié)局，將141例生長受限胎兒重新分組。其中按圍產(chǎn)期死亡結(jié)局分組(如因嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫但孕周過小出生后存活難度大等原因放棄胎兒、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡等)，圍產(chǎn)期死亡組34例，存活組107例；按超早產(chǎn)結(jié)局分組(不足28 周被迫分娩的超早產(chǎn))，超早產(chǎn)組13 例，非超早產(chǎn)128例；按重度窒息分組[僅113例活產(chǎn)兒，新生兒嚴(yán)重窒息(生后1 min Apgar 評分≤3 分)]，重度窒息組6例，非重度窒息組107例；比較圍產(chǎn)期死亡組與存活組，超早產(chǎn)組與非超早產(chǎn)組，重度窒息組與非重度窒息組各組間胎兒的產(chǎn)前24 h 內(nèi)UA、MCA、CPR、DV等各種胎兒血流參數(shù)異常的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良好結(jié)局組和嚴(yán)重不良結(jié)局組孕婦的一般情況比較 良好結(jié)局組孕婦FGR 發(fā)生孕周、分娩孕周、胎兒出生體質(zhì)量明顯大于嚴(yán)重不良結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 良好結(jié)局組和嚴(yán)重不良結(jié)局組孕婦的一般情況比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between pregnant women with good outcomes and those with severe adverse outcomes[x-±s,n(%)]

表1 良好結(jié)局組和嚴(yán)重不良結(jié)局組孕婦的一般情況比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between pregnant women with good outcomes and those with severe adverse outcomes[x-±s,n(%)]

一般情況孕婦年齡(歲)FGR發(fā)生孕周32周前32周后分娩孕周28周前28～32周32～36周36周后出生體質(zhì)量(g)體質(zhì)量＜1 500 g 1 500 g≤體質(zhì)量＜2 000 g 2 000 g≤體質(zhì)量＜2 500 g孕期合并癥及并發(fā)癥良好結(jié)局組(n=103)31.87±4.85嚴(yán)重不良結(jié)局組(n=38)32.25±5.84 t/χ2值0.421 32.257 P值0.674 0.001 34(33.0)69(67.0)0 19(18.4)46(44.7)38(36.9)33(86.8)5(13.2)13(34.2)17(44.7)6(15.8)2(5.3)58.815 0.001 31.669 0.001 40(38.8)35(34.0)28(27.2)75(72.8)35(92.1)2(5.3)1(2.6)24(63.2)1.238 0.266

2.2 嚴(yán)重不良結(jié)局組和良好結(jié)局組胎兒血流異常發(fā)生率比較 嚴(yán)重不良結(jié)局組胎兒UA、MAC、CPR、DV 異常發(fā)生率明顯高于良好結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 嚴(yán)重不良結(jié)局組和良好結(jié)局組胎兒血流異常發(fā)生率比較[例(%)]Table 2 Comparison of abnormal fetal blood flow rate between pregnant women with good outcomes and those with severe adverse outcomes[n(%)]

2.3 圍產(chǎn)期死亡組與存活組胎兒血流異常發(fā)生情況比較 圍產(chǎn)期死亡組胎兒UA、MCA、CPR、DV異常發(fā)生率明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 圍產(chǎn)期死亡組與存活組胎兒血流動力學(xué)參數(shù)異常情況比較[例(%)]Table 3 Comparison on abnormal fetal hemodynamic parameters between perinatal death group and survival group[n(%)]

2.4 超早產(chǎn)組與非超早產(chǎn)組胎兒血流動力學(xué)參數(shù)異常情況比較 超早產(chǎn)組胎兒的UA、MCA、DV 異常發(fā)生率明顯高于非超早產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 超早產(chǎn)組與非超早產(chǎn)組胎兒血流動力學(xué)參數(shù)異常情況比較[例(%)]Table 4 Comparison on abnormal fetal hemodynamic parameters between super preterm group and non- super preterm group[n(%)]

2.5 重度窒息組與非重度窒息組胎兒血流動力學(xué)參數(shù)異常情況比較 重度窒息組UA、MCA、CPR、DV異常發(fā)生率與非重度窒息組比較，UA、DV異常發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 重度窒息組與非重度窒息組胎兒血流動力學(xué)參數(shù)異常情況比較[例(%)]Table 5 Comparison on abnormal fetal hemodynamic parameters between severe asphyxia group and non-severe asphyxia[n(%)]

3 討論

FGR是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒患病和死亡的重要原因，其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于生長發(fā)育正常的胎兒[2]，因此是產(chǎn)科關(guān)注的常見而復(fù)雜的臨床問題之一。超聲多普勒血流評估對于胎盤源性疾病在不同妊娠階段的預(yù)測和診斷具有重要意義，其中臍動脈多普勒血流反映胎盤胎兒側(cè)循環(huán)，而其他胎兒多普勒血流如大腦中動脈、靜脈導(dǎo)管則是胎兒對缺氧和酸中毒的反應(yīng)表現(xiàn)[5]。既往研究認(rèn)為胎兒血流異常與FGR不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，血流指標(biāo)可協(xié)助評估FGR預(yù)后[3,6]。

本組病例顯示，58.9%的FGR 產(chǎn)前出現(xiàn)胎兒UA、MCA、CPR、DV 等各種血流異常。其中以UA 異常的發(fā)生率最高，其他血流異常由高到低分別為CPR、MCA、DV。在嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局組中，胎兒血流異常發(fā)生率更是高達(dá)84.2%，明顯高于良好結(jié)局組的49.5%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局組UA 異常發(fā)生率最高，其他依次為CPR、MCA、DV。良好妊娠結(jié)局組中，產(chǎn)前發(fā)生率最高的血流異常為UA 及CPR 異常，均占34.0%，其他依次為MCA、DV。嚴(yán)重不良結(jié)局組UA、MCA、CPR、DV 等各種胎兒血流異常的發(fā)生率明顯高于良好結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。嚴(yán)重不良結(jié)局的FGR中，UA、CPR、MCA 異常發(fā)生率為良好結(jié)局FGR 的2.0～2.4 倍，而DV 異常的發(fā)生率前者為后者的5.4 倍。上述結(jié)果表明UA 為預(yù)測嚴(yán)重不良結(jié)局最敏感的參數(shù)，與文獻(xiàn)報道等[7-8]研究一致；同時，表明嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局中DV 異常發(fā)生率增高最為明顯。臨床上監(jiān)測FGR 不能僅依靠臍動脈多普勒血流監(jiān)測結(jié)果，應(yīng)聯(lián)合多種檢查進(jìn)行綜合評估判斷[9]。歐洲一項(xiàng)關(guān)于臍血流和胎兒血流的多中心隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，對于孕26～32周存在臍動脈血流頻譜改變的FGR胎兒，與單純胎心監(jiān)護(hù)相比，靜脈導(dǎo)管血流晚期改變(A波消失或者倒置)而決定分娩的胎兒出生后2歲時神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常發(fā)生率更低[10]。在嚴(yán)重的臍動脈血流異常及胎兒電子監(jiān)護(hù)改變的基礎(chǔ)上，靜脈導(dǎo)管血流頻譜改變有助于決定FGR的分娩時機(jī)。

有研究認(rèn)為，胎兒血流異常可以預(yù)測FGR胎兒圍產(chǎn)期死亡率[11]。本組病例中圍產(chǎn)期死亡組胎兒產(chǎn)前各種胎兒血流異常發(fā)生率均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，圍產(chǎn)兒死亡組上述血流異常發(fā)生率分別為存活組的2.5、2.0、2.1、5.3 倍，結(jié)果表明FGR 圍產(chǎn)期胎兒死亡中DV異常發(fā)生率增高最為明顯。

超早產(chǎn)組胎兒產(chǎn)前UA、MCA、DV 異常發(fā)生率均高于非超早產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，超早產(chǎn)組上述血流異常發(fā)生率分別是非超早產(chǎn)組的1.8、1.8、3.3倍，結(jié)果表明FGR超早產(chǎn)胎兒中DV異常發(fā)生率增高最為明顯。而兩組間CPR異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

重度窒息組胎兒產(chǎn)前UA、DV異常發(fā)生率分別為83.3%、50.0%，與非重度窒息組的34.6%、8.4%相比均明顯升高，分別為后者的2.4 倍和6.0 倍，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間MCA 和CPR 異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與前述其他嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局相同，結(jié)果表明FGR 重度窒息胎兒中DV異常發(fā)生率增高最為明顯。

綜上所述，F(xiàn)GR嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局者各種胎兒血流異常均明顯增高，各種嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局均出現(xiàn)UA 和DV 異常發(fā)生率增高，其中DV 異常發(fā)生率增高最為明顯，關(guān)注UA 異常則有助于發(fā)現(xiàn)更多的嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局。