司仙科,王廷峰,李英儒,李華水,張一中,樂 飛,李紹杰,楊佳華,于 昆,吳衛(wèi)東

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院微創(chuàng)外科,上海,200062;2.上海市浦東醫(yī)院-復旦大學附屬浦東醫(yī)院胃腸外科;3.中山大學附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科;4.福建省立醫(yī)院基本外科;5.寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院疝與腹壁外科;6.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院胃腸外科;7.上海復旦大學附屬華東醫(yī)院普外科;8.上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院胃腸外科)

隨著單孔技術及其相關器械的不斷發(fā)展,單孔腹腔鏡手術已越來越多地應用于腹股溝疝患者,尤其單孔腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(single-incision laparoscopic totally extraperitoneal,SIL-TEP)[1]。據(jù)調(diào)查,國內(nèi)部分疝中心單孔手術已占總的腹腔鏡腹股溝疝修補術的60%以上。SIL-TEP創(chuàng)傷更小,康復快,復發(fā)率低,美容效果更好,術后疼痛更輕,可顯著提高患者的滿意度[2]。目前國內(nèi)單孔疝手術正在逐步推廣與普及,但SIL-TEP操作過程中因缺乏三角關系引起的器械干擾、筷子效應等問題[3-4],即使常規(guī)腹腔鏡疝技術嫻熟的醫(yī)師初次接觸單孔手術也存在較多困難。因此熟練掌握SIL-TEP必須度過學習曲線。本研究回顧分析2019年11月至2021年11月上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院、上海復旦大學附屬浦東醫(yī)院、廣東中山大學附屬第六醫(yī)院、福建省立醫(yī)院各疝專業(yè)組(A、B、C、D組)同一主刀醫(yī)師初期施行SIL-TEP的前35 例患者的臨床資料,患者術后均獲隨訪。結合術者單孔手術學習背景,分析總結單孔學習曲線的規(guī)律與影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：25～80歲,均為男性,無全麻手術禁忌,單側腹股溝疝,根據(jù)中華醫(yī)學會疝學組腹股溝疝分型分為Ⅰ～Ⅲ型。排除標準：巨大疝、復雜疝、嵌頓疝,凝血功能障礙,下腹部重大手術史。

1.2 手術方法 每組手術均由該組同一術者及一助完成,術者均有豐富三孔腹腔鏡疝手術經(jīng)驗。均采用后鞘前技術,沿臍下緣做1.8 cm弧形切口,切開皮膚及皮下組織,顯露腹直肌前鞘,偏患側橫向切開腹直肌前鞘2 cm,拉開腹直肌;或正中切開腹直肌前鞘2 cm后將白線間隔同后鞘融合處打開,注意保護上方白線結構。鈍性分離肌后空間4～5 cm后,置入單孔通道裝置的底層保護圈,撐開后翻卷2～3圈,套上操作平臺。沿后鞘淺面直視下漸進分離至弓狀線以下,切開腹橫筋膜,進入腹橫筋膜與腹膜前筋膜間的壁平面[5],具體操作空間及疝囊分離、疝囊處理、放置補片等均同常規(guī)全腹膜外疝修補術[6]。

1.3 觀察指標 包括手術時間、術后并發(fā)癥、中轉情況、術后24 h疼痛評分、各階段時間跨度。手術時間定義為進出鏡時間,并發(fā)癥包括術后血清腫、復發(fā)、感染等。疼痛評分采用視覺模擬評分法。中轉定義為單孔改為多孔或經(jīng)腹腹膜前疝修補術或開放手術。

2 結 果

隨著手術例數(shù)的積累,手術時間逐漸縮短并趨于穩(wěn)定。各組累積和曲線繪制后,通過其擬合曲線公式,決定系數(shù)R2均>0.95,曲線擬合效果較好[10],見圖1～圖4。根據(jù)各組曲線k值為負值,表明已跨過學習曲線,得出A組學習曲線為18例,B組13例,C組10例,D組10例,見表1～表4,并由此將每組分為a、b兩階段。各組a、b階段患者年齡、BMI、疼痛評分、血清腫等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A、B、C三組中a、b階段的中轉情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),D組均無中轉。各組a、b階段手術時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5～表12。四組患者均隨訪6個月以上,均未發(fā)生復發(fā)與感染。

圖1 A組(上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院)學習曲線 圖2 B組(上海復旦大學附屬浦東醫(yī)院)學習曲線

圖3 C組(廣東中山大學附屬第六醫(yī)院)學習曲線 圖4 D組(福建省立醫(yī)院)學習曲線

表1 A組學習曲線部分k值

表2 B組學習曲線部分k值

表3 C組學習曲線部分k值

表4 D組學習曲線部分k值

表5 A組患者臨床資料的比較

表6 B組患者臨床資料的比較

表7 C組患者臨床資料的比較

表8 D組患者臨床資料的比較

表9 A組患者手術相關指標的比較

表10 B組患者手術相關指標的比較

表11 C組患者手術相關指標的比較

表12 D組患者手術相關指標的比較

3 討 論

早在2008年Cugura等[11]報道了首例SIL-TEP后,國內(nèi)相關專家也陸續(xù)開展并報道[12-14]。但十余年來國內(nèi)SIL-TEP并未蓬勃發(fā)展,鮮見成系列報道。近3年,在吳衛(wèi)東等相關學者的大力推廣下[15-18],結合現(xiàn)有較為成熟的單孔操作技術,配合專用單孔通道裝置,這一技術在國內(nèi)各大疝中心又呈現(xiàn)復興趨勢。

一項技術的掌握需要特定的學習過程,即學習曲線。學習曲線的定義為“在一定時間內(nèi)獲得技能或知識的速率”。而衡量學習曲線的一個重要參數(shù)便是手術時間,國內(nèi)外相關報道也均以手術時間來分析學習曲線,其中累計和分析法已廣泛應用于外科手術的學習曲線評測中。Park等[19]采用移動平均法與累積和法對180例SIL-TEP患者的手術數(shù)據(jù)進行分析,結果表明對于經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生,約需60例可度過學習曲線;Wakasugi等[20]對80例SIL-TEP患者的手術數(shù)據(jù)進行分析,結論是20例SIL-TEP后手術時間明顯縮短,約40例后手術時間穩(wěn)定,提示度過學習曲線。國內(nèi)相關單孔疝專家也對此進行過專門討論,認為度過學習曲線的標志為：(1)手術流程化操作;(2)手術質(zhì)量等同于常規(guī)腹腔鏡腹股溝疝修補術;(3)手術時間與常規(guī)三孔相比差異在15 min內(nèi)。此外,通過一項不記名問卷調(diào)查得出,我國疝外科醫(yī)生度過SIL-TEP學習曲線的例數(shù)為25例。但諸多因素可能對學習曲線影響巨大,包括：(1)病例選擇。學習曲線早期會選擇全身條件好、病程短、疝囊小、手術難度低的患者。(2)術者手術經(jīng)驗差異。術者是否具備豐富的三孔全腹膜外疝修補術手術經(jīng)驗及其他單孔手術(闌尾、膽囊)經(jīng)驗。(3)固定的手術團隊。固定的扶鏡手更有默契。(4)正規(guī)帶教與培訓。接受規(guī)范化培訓,實施流程化手術?？紤]到學習曲線例數(shù)的不確定性,因此初次開展SIL-TEP的醫(yī)師更應關注影響學習曲線過程的因素而非單純的手術例數(shù)。

結合本文四組數(shù)據(jù)分析,A組a階段曲線上升較緩,手術時間整體偏長,考慮與此階段各手術病例的間隔時間跨度偏長,且未參加系統(tǒng)性單孔技術培訓等有關。后期隨著單孔手術的集中開展,通過有針對性的學習及專一老師手把手帶教、術后及時復盤總結,其學習曲線短期內(nèi)呈下降趨勢。前三組早期均有中轉病例,A組、B組均因術中腹膜破裂、空間狹小、手術時間過長而中轉手術,C組第一、第二例均中轉為經(jīng)腹腹膜前疝修補術,考慮系首次使用通道裝置極不適應導致,隨著單孔例數(shù)增加、適應通道裝置后再無中轉病例。B、C、D三組早期開展SIL-TEP時手術頻次較密集,術者均具備嫻熟的腹腔鏡腹股溝疝修補術的手術經(jīng)驗,術后及時復盤總結,因此學習曲線相對較短。此外,結合四組a、b階段相關數(shù)據(jù)分析,兩個階段患者并發(fā)癥并無特異性,說明只要嚴格按照腹腔鏡疝手術流程且手術規(guī)范化進行,SIL-TEP相對而言安全性較大,但外科醫(yī)生仍需盡量縮短學習曲線,以保證患者利益的最大化。

就操作技術角度而言,單孔操作技術的學習充分體現(xiàn)了Miller的學習金字塔理論[21],即“知、曉、用、會”的四階梯提升。首先要知道單孔鏡下操作的理論,包括管型視野、筷子效應、器械干擾的原因及解決方案。隨后能理解單孔操作的平行技術、交叉技術、與扶鏡手配合及鏡頭應用、排煙目的與要求。在理解這些相關技術內(nèi)容、應用場景的基礎上,可在實際手術操作中使用。如此就進入了“用”的階段。而在隨后的應用中逐漸融會貫通并靈活應用形成肌肉記憶后,才真正邁過學習曲線。

在SIL-TEP的整體操作過程中,合理的場景設計同樣是縮短學習曲線的重要影響因素。吳衛(wèi)東教授團隊按流程化設計了7步場景：(1)通道位置選擇;(2)層面入路選擇與通道裝置安裝;(3)Retzius間隙與Bogros間隙的創(chuàng)建;(4)疝囊處理(剝離、橫斷);(5)創(chuàng)面的修整(直疝假疝囊處理,大陰囊疝的引流);(6)補片鋪放;(7)臍部整復。通過規(guī)范化場景設計,可使初學者更快上手并順利度過學習曲線。但術者接受正規(guī)培訓、專家指導與反饋、自我復盤,這些體現(xiàn)“刻意練習”理念的學習模式也是縮短SIL-TEP學習曲線的重要方法。

總之,針對SIL-TEP學習曲線,目前國內(nèi)尚無相關指南或?qū)＜夜沧R提及,如何縮短學習曲線也是眾多致力于單孔疝手術的外科醫(yī)師首先需要解決的問題。嫻熟的三孔全腹膜外疝修補術手術經(jīng)驗、固定的手術團隊、早期選擇合適的患者,可降低手術難度,增強信心。在此基礎上按照規(guī)范循序漸進,“知、曉、用、會”,如此才能順利安全度過學習曲線。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。