黃 娟，趙永梅，馮莉莉

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是醫(yī)院以收治急危重癥患者為主 的特殊科室，患者通常具有病情危重、機(jī)體免疫功能差、侵入性檢查和治療多、應(yīng)用多種廣譜抗菌藥物、住院時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，使其發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性明顯升高。醫(yī)院感染已經(jīng)成為導(dǎo)致ICU 患者搶救失敗的重要原因，同時(shí)也是威脅患者生命的重要危險(xiǎn)因素［1］。有研究［2］指出，ICU 患者醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)是普通病房患者的5～10 倍。雖然醫(yī)院感染無法被完全杜絕，但有超過25%的醫(yī)院感染可通過科學(xué)有效的管理模式和適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施而被預(yù)防。全面質(zhì)量管理模式（OEC）是一種以全員參與為基礎(chǔ)的管理方法，其核心為質(zhì)量，目的在于讓顧客滿意和本組織成員及社會(huì)受益，從而取得長(zhǎng)期成功，并最終實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的不斷提升。OEC 被廣泛應(yīng)用于企業(yè)管理中，自20世紀(jì)90年代起，該模式開始在醫(yī)院管理中得到應(yīng)用［3］。手衛(wèi)生是控制ICU感染的一個(gè)重要管理環(huán)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員診療護(hù)理過程中手的消毒是防治病原體傳播最重要的手段之一，但在ICU 中，醫(yī)護(hù)人員在工作繁忙的情況下，往往會(huì)忽視及時(shí)和正確的洗手消毒［4］。為了加強(qiáng)本院ICU 醫(yī)院感染管理力度，本研究將OEC 模式聯(lián)合手衛(wèi)生干預(yù)措施應(yīng)用到ICU 患者的護(hù)理管理中，并取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—2021 年4 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院ICU 收治的96例住院患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)法表分為對(duì)照組和觀察組，每組各48例。對(duì)照組中男29 例，女19 例；年齡23～76 歲，平均年齡（54.52±6.84）歲；病種為神經(jīng)外科21例，神經(jīng)內(nèi)科14例，心內(nèi)科9 例，普外科4 例；入住ICU 時(shí)間1～7 d，平均入住ICU 時(shí)間（3.26±0.78）d。觀察組中男32，女16 例；年齡20～78 歲，平均年齡（53.96±7.08）歲；病種為神經(jīng)外科20 例，神經(jīng)內(nèi)科17 例，心內(nèi)科8 例，普外科3 例；入住ICU 時(shí)間1～7 d，平均入住ICU 時(shí)間（3.31±0.85）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合入住ICU 條件，且入住時(shí)間超過24 h。（2）年齡＞18周歲。（3）基礎(chǔ)診斷明確，意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)。（4）患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)護(hù)理方法依從性低。（2）入住ICU 前患有感染性疾病。（3）入住ICU 時(shí)間＞30 d。（4）存在意識(shí)障礙、智力障礙、患有精神疾病。（5）妊娠及哺乳期婦女。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理和急危重癥疾病護(hù)理。包括為患者提供溫濕度適宜的病室環(huán)境；準(zhǔn)備好所需的藥品和相關(guān)物品；做好口腔和會(huì)陰護(hù)理；幫助患者保持舒適體位，定時(shí)翻身拍背；密切觀察患者生命體征和意識(shí)情況；及時(shí)清理患者呼吸道分泌物，保持呼吸暢通；做好導(dǎo)管護(hù)理等。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施OEC管理模式聯(lián)合手衛(wèi)生干預(yù)措施，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。具體內(nèi)容如下：

（1）OEC 管理模式：①成立管理小組。在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下成立ICU 護(hù)理質(zhì)控小組，圍繞病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理要點(diǎn)，建立5 個(gè)質(zhì)量管理小組，分別為急救麻醉及精神藥品質(zhì)控組、護(hù)理文書質(zhì)控組、患者病區(qū)安全質(zhì)控組、消毒隔離質(zhì)控組、技術(shù)操作質(zhì)控組。每組設(shè)1 名組長(zhǎng)，2～3 名組員，組長(zhǎng)為有5 年以上ICU 工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理骨干，組員為有3 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，工作責(zé)任心強(qiáng)，且具備奉獻(xiàn)精神和一定的管理能力。②人員培訓(xùn)。組織ICU 護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，包括醫(yī)院感染的危害、醫(yī)院感染管理的意義和重要性及相關(guān)法律法規(guī)等，定期進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防和控制相關(guān)知識(shí)的考核，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握護(hù)理技巧和醫(yī)院感染發(fā)生時(shí)的處理措施，提高其防范意識(shí)和能力；組織實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生和新上崗人員的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，合格后方可進(jìn)行臨床工作。③健全質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)原有的消毒隔離、基礎(chǔ)護(hù)理、藥品和急救物品管理、特護(hù)及一級(jí)護(hù)理等質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，使其更符合ICU 病房的實(shí)際情況；借助OEC理念，對(duì)各項(xiàng)ICU 護(hù)理常規(guī)進(jìn)行修訂，改善工作流程，使每項(xiàng)操作都有規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)可依據(jù)，如強(qiáng)化消毒隔離管理工作、充分落實(shí)醫(yī)院控制措施等；制定有關(guān)護(hù)理查房考核標(biāo)準(zhǔn)、危重癥兒童ICU 整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等新的考核標(biāo)準(zhǔn)。④落實(shí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施全程、動(dòng)態(tài)監(jiān)控和考評(píng)。一是全員監(jiān)控，即ICU 所有護(hù)理人員都同時(shí)是監(jiān)控的接受者和實(shí)施者，加強(qiáng)管理素質(zhì)和質(zhì)量意識(shí)教育，使人人都重視和關(guān)心質(zhì)量；二是全項(xiàng)監(jiān)控，即對(duì)護(hù)理工作中的每一項(xiàng)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，保證其質(zhì)量達(dá)標(biāo)；三是全程監(jiān)控，即全天24 h跟蹤監(jiān)控，不分晝夜，不分節(jié)假日，做到ICU 護(hù)士長(zhǎng)每天查，同時(shí)實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)夜間查崗制。質(zhì)量管理小組成員對(duì)負(fù)責(zé)的內(nèi)容進(jìn)行每周1 次的檢查和記錄，通過專項(xiàng)檢查隨機(jī)監(jiān)控各護(hù)理環(huán)節(jié)中的薄弱部分，并進(jìn)行專項(xiàng)針對(duì)性治理，同時(shí)對(duì)改進(jìn)后的情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和反饋，觀察改進(jìn)后的效果，將有效的改進(jìn)措施上升為工作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作流程的目的。⑤進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)。護(hù)理質(zhì)量小組每季度根據(jù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每組內(nèi)容進(jìn)行1 次全面的質(zhì)量檢查，緊緊圍繞各個(gè)環(huán)節(jié)，通過隨時(shí)檢查、定期檢查、重點(diǎn)檢查、全面檢查等多種方式進(jìn)行全面、全方位、全過程的護(hù)理質(zhì)量管理，要求檢查人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真檢查和考評(píng)，對(duì)存在問題進(jìn)行分析，找出原因，并提出整改意見，同時(shí)做好考評(píng)結(jié)果的反饋。⑥加強(qiáng)護(hù)理安全管理。組織ICU 護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和有關(guān)護(hù)理安全相關(guān)案例，針對(duì)護(hù)理人員執(zhí)行制度不力、護(hù)理工作缺陷和操作執(zhí)行中的疏忽等問題，做到及時(shí)分析原因和整改，注重整改時(shí)效。將各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理問題責(zé)任到人，及時(shí)公布和反饋考核結(jié)果，實(shí)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲機(jī)制，同時(shí)建立考核檔案，定期進(jìn)行總結(jié)分析，不斷提高ICU 護(hù)理工作質(zhì)量［5-6］。

（2）手衛(wèi)生干預(yù)措施：①強(qiáng)化培訓(xùn)。對(duì)ICU 所有醫(yī)務(wù)人員（包括工勤人員）進(jìn)行全方位的手衛(wèi)生專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括ICU 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生重要性、手衛(wèi)生指征和方法、手衛(wèi)生設(shè)施和快速手消毒劑使用、醫(yī)院感染和消毒知識(shí)等，培訓(xùn)形式包括集中講座、印發(fā)資料、科室組織學(xué)習(xí)、分發(fā)教育手冊(cè)、相關(guān)圖解上墻等，以全面提高ICU 醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生認(rèn)知度和重要性認(rèn)識(shí)，從而真正提高手衛(wèi)生依從性。②改善手衛(wèi)生設(shè)施。按照ICU 建設(shè)規(guī)范，同時(shí)結(jié)合便捷性和高效性，合理設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施。如單間病房每床配備1套洗手池，開放式病床至少每2床配備1套，水溫適宜，有感應(yīng)式水龍頭，提供含醇快速手消毒機(jī)和一次性干手紙巾；在ICU 的走廊、病房門口和床邊放置速干手消毒劑。③完善消毒管理制度。健全各項(xiàng)消毒管理制度，不能以戴手套代替洗手，需要戴手套進(jìn)行操作時(shí)要遵循同一患者由潔凈部位到受污染部位的順序，不同患者間必須更換手套和洗手，嚴(yán)格按照無菌原則進(jìn)行無菌操作，手套脫掉后必須洗手，使用快速手消毒劑待干才能護(hù)理下一個(gè)患者［7-8］。④加強(qiáng)監(jiān)管。建立長(zhǎng)效監(jiān)督機(jī)制，由負(fù)責(zé)消毒隔離的質(zhì)量管理小組進(jìn)行手衛(wèi)生動(dòng)態(tài)隨機(jī)監(jiān)測(cè)，對(duì)不能嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行及時(shí)糾正，同時(shí)進(jìn)行考核，并將結(jié)果及時(shí)反饋給個(gè)人，將考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)等掛鉤，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）醫(yī)院感染發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生情況，包括ICU 導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率。（2）手衛(wèi)生依從性調(diào)查。應(yīng)用自制的調(diào)查表對(duì)ICU 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括調(diào)查日期、開始和結(jié)束時(shí)間、調(diào)查員姓名、被調(diào)查者類別、手衛(wèi)生指征、執(zhí)行手衛(wèi)生情況等。（3）日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定。分別于干預(yù)前后應(yīng)用改良Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表對(duì)患者的ADL評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高，表示患者日常生活能力越好。（4）護(hù)理質(zhì)量評(píng)分和護(hù)理滿意度。應(yīng)用自制的護(hù)理質(zhì)量量表和滿意度量表進(jìn)行護(hù)理工作質(zhì)量和滿意度評(píng)價(jià)，護(hù)理質(zhì)量量表總分100 分，評(píng)分越高，表示護(hù)理質(zhì)量越好；護(hù)理滿意度根據(jù)評(píng)分分為非常滿意、滿意、一般和不滿意，護(hù)理滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生情況

觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率為2.08%，明顯低于對(duì)照組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生情況 例(%)

2.2 兩組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性情況

觀察組醫(yī)務(wù)人員接觸患者前、進(jìn)行無菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后及總依從的手衛(wèi)生依從性均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性情況

2.3 兩組患者干預(yù)前后ADL評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者ADL 評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后ADL評(píng)分情況（±s）分

表3 兩組患者干預(yù)前后ADL評(píng)分情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48 t值P值干預(yù)前17.94±6.01 17.88±5.62 0.051 0.960干預(yù)后33.92±11.05 60.07±16.63 9.074＜0.001 t值8.802 16.652 P值＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分和護(hù)理滿意度情況

觀察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分和護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分和護(hù)理滿意度情況

3 討論

OEC管理模式是海爾集團(tuán)于1989年創(chuàng)造的一套用于其內(nèi)部管理的企業(yè)管理模式，其中O 代表全方位（overrall），E 代表每個(gè)人（everyone）、每件事（everything）和每天（everyday），C 代表控制（control）和清理（clear），即當(dāng)天所發(fā)生的各類問題，當(dāng)天分析清楚原因和責(zé)任，及時(shí)采取措施進(jìn)行解決和清除，同時(shí)對(duì)工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)天天有所改善和提高。OEC 的本質(zhì)在于將企業(yè)的目標(biāo)層層分解為相互關(guān)聯(lián)和制約的目標(biāo)體系，并將目標(biāo)從集團(tuán)細(xì)化到個(gè)人，企業(yè)每件事情每天都有人負(fù)責(zé)管理；所有人員都有管理和控制的事項(xiàng)；依據(jù)工作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的計(jì)劃完成各自的事情；每天將事項(xiàng)的實(shí)施結(jié)果與計(jì)劃相對(duì)照，進(jìn)行總結(jié)和分析，最終達(dá)到事事控制、日日控制的目的，確保目標(biāo)得以及時(shí)實(shí)現(xiàn)［9］。

ICU 的護(hù)理質(zhì)量直接影響和決定急危重癥患者的救治效果，也是醫(yī)院救治水平的重要體現(xiàn)。作為醫(yī)院救治重癥患者的科室，ICU 患者具有病情危重、病情變化快、免疫力差等特點(diǎn)，加之各種侵入性診療操作和長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用抗生素，使其成為醫(yī)院感染的高發(fā)科室，因此，醫(yī)院需要積極采取科學(xué)有效的管理模式來控制感染的發(fā)生，盡可能降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，提高護(hù)理工作質(zhì)量，才能更好地保障患者的生命安全和健康水平，提高患者的滿意度。ICU 護(hù)理管理應(yīng)用OEC 模式是在護(hù)理工作中將護(hù)理管理目標(biāo)分解并落實(shí)到每一位護(hù)理人員，調(diào)動(dòng)其工作的積極性和主動(dòng)性，提高其認(rèn)知、分析和解決問題的能力，在思想上、行動(dòng)上給以啟迪和指導(dǎo)。通過運(yùn)用每人、每事、每天完成好所負(fù)責(zé)事項(xiàng)的管理理念，護(hù)理人員能夠?qū)ψo(hù)理問題進(jìn)行全方位的思考、分析和討論，并且針對(duì)不同原因和患者情況有針對(duì)性地制定和采取相應(yīng)的預(yù)防和處理措施，從而達(dá)到優(yōu)化護(hù)理流程、保證患者安全、降低感染風(fēng)險(xiǎn)的目的［10-11］。此外，OEC管理模式通過建立全面、科學(xué)、完善的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施全方位、全程、動(dòng)態(tài)的考核，嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋和解決存在的問題，持續(xù)改進(jìn)工作作風(fēng)，從而達(dá)到不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量的目的［12］。

隨著認(rèn)識(shí)的不斷加深，手衛(wèi)生在醫(yī)院感染預(yù)防和控制中的作用已經(jīng)得到越來越多醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可和重視。有研究［13-14］顯示，有效的手衛(wèi)生干預(yù)方法能顯著減少手部細(xì)菌數(shù)量，阻斷病原菌的交叉?zhèn)鞑?，而不?zhí)行手衛(wèi)生則被認(rèn)為是醫(yī)院感染和多重耐藥菌傳播的危險(xiǎn)因素和重要原因。本研究將OEC 管理模式和手衛(wèi)生干預(yù)措施應(yīng)用于ICU患者的護(hù)理管理中，研究結(jié)果顯示，相比僅采取常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理和急危重癥疾病護(hù)理的對(duì)照組患者，聯(lián)合OEC護(hù)理管理模式和手衛(wèi)生干預(yù)措施的觀察組患者干預(yù)后的醫(yī)院感染發(fā)生率顯著降低，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性大幅提高，同時(shí)患者的日常生活活動(dòng)能力明顯改善，患者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的滿意度明顯升高，提示該種管理和干預(yù)模式對(duì)感染控制措施的實(shí)施和手衛(wèi)生依從性的提高具有很大的推動(dòng)作用，從而能積極降低醫(yī)院感染率，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，OEC 管理模式聯(lián)合手衛(wèi)生干預(yù)措施應(yīng)用于ICU 患者中，能夠顯著降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高和改善患者的手衛(wèi)生依從性及日常生活活動(dòng)能力，并且能有效提升護(hù)理工作質(zhì)量和護(hù)理滿意度，塑造優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念。