胡春燕, 王先艷, 劉 媛, 王 姝, 鄔 韜, 張 濤

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 1. 泌尿外科, 2. 疼痛科, 3. 神經(jīng)外科, 四川 南充, 637000)

膀胱癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,早期臨床表現(xiàn)以血尿?yàn)橹?多發(fā)于50～70歲人群,且男性發(fā)病率高于女性,若未及時(shí)治療,患者的5年存活率極低[1-2]。中國的膀胱癌患者以肌層浸潤性膀胱癌為主,對(duì)于未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者多采取手術(shù)治療,其中膀胱癌根治術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及尿流改道術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,可延長患者生存期。腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)可以充分暴露手術(shù)視野,具有提高手術(shù)準(zhǔn)確性、降低術(shù)中失血量和輸血率的優(yōu)勢(shì)[3], 逐漸在臨床上替代開放式手術(shù)。由于切除膀胱后無法從原有尿路排尿,因此需要進(jìn)行永久性尿流改道。目前尿流改道術(shù)式較多,對(duì)耐受性較差的老年患者常采用回腸膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造口術(shù)[4], 2種術(shù)式均需要長期佩戴集尿袋,改變排尿習(xí)慣[5]。尿流改道術(shù)式的選擇需從腫瘤病灶范圍、整體健康狀況以及患者自身選擇等方面綜合考量。本研究比較了腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)中2種尿流改道術(shù)對(duì)患者圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥、生活質(zhì)量及預(yù)后的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2020年1月行腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者的資料,納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者年齡≥18歲; ② 符合相關(guān)臨床表現(xiàn),經(jīng)病理診斷確診為膀胱癌者; ③ 符合腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)適應(yīng)證者; ④ 患者對(duì)手術(shù)內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在膀胱癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者; ② 合并心、肺、肝、腎功能不全或凝血功能障礙者; ③ 有腹腔手術(shù)史者; ④ 合并精神疾病者; ⑤ 患者臨床資料缺失。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按尿流改道術(shù)式不同分為回腸膀胱術(shù)組61例和輸尿管皮膚造口術(shù)組43例, 2組患者性別、年齡、病理類型、腫瘤數(shù)量、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組均在術(shù)前完善常規(guī)檢查,術(shù)前3 d進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療,手術(shù)前清潔灌腸。2組均行腹腔鏡膀胱癌根治術(shù),采用全身麻醉,建立人工氣腹和3～5孔手術(shù)通道,置入套管針,行膀胱根治術(shù)并清掃盆腔淋巴,之后采用不同術(shù)式進(jìn)行尿流改道。

1.2.1 回腸膀胱術(shù)組: 采用回腸膀胱術(shù)(Bricker術(shù)),取回腸遠(yuǎn)端約15 cm游離帶蒂回腸并保留供血,恢復(fù)腸道連續(xù)性,稀釋碘伏沖洗回腸膀胱,游離兩側(cè)輸尿管,在輸尿管插入F6輸尿管支架并固定,分別與回腸膀胱吻合; 置入回腸膀胱引流管,在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近做3 cm大小圓形切口,將回腸膀胱遠(yuǎn)端拉出,乳頭外翻縫合固定于腹直肌鞘,止血后放置引流管,縫合切口并包扎。

1.2.2 輸尿管皮膚造口術(shù)組: 采用輸尿管皮膚造口術(shù),游離輸尿管并保護(hù)供血,在輸尿管插入F6輸尿管支架并固定,在骶前乙狀結(jié)腸系膜分離一處孔隙,將左側(cè)輸尿管經(jīng)此孔拉向?qū)?cè),在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近腹直肌外側(cè)做一切口,牽出雙側(cè)輸尿管進(jìn)行末端并腔,乳頭外翻縫合于皮膚,止血后放置引流管,縫合切口并包扎,定期更換支架。術(shù)后進(jìn)行隨訪,時(shí)間截至2022年2月。

1.3 觀察指標(biāo)

① 圍術(shù)期指標(biāo): 比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血流量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。② 并發(fā)癥: 比較2組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)切口感染、尿路感染、腸梗阻、尿漏、尿路梗阻等早期并發(fā)癥以及手術(shù)3個(gè)月后造口疝、輸尿管梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。③ 生活質(zhì)量: 比較2組患者術(shù)后6個(gè)月癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)量表(FACT-G)評(píng)分[6], 由患者自評(píng),包括生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況和功能狀況4個(gè)方面, 27個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)按程度分為沒有(0分)、有一點(diǎn)(1分)、有一些(2分)、較多(3分)、非常多(4分),總分108分,分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越高。④ 復(fù)發(fā)、生存情況: 術(shù)后定期門診隨訪,行尿常規(guī)、腹部超聲、CT檢查復(fù)發(fā)情況,結(jié)合影像學(xué)結(jié)果以及尿常規(guī)癌細(xì)胞檢出情況判斷是否復(fù)發(fā),術(shù)后2年內(nèi),比較2組患者總生存期、無病生存期、1年復(fù)發(fā)率、2年總復(fù)發(fā)率和2年內(nèi)病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

回腸膀胱術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間長于或多于輸尿管皮膚造口術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組術(shù)后住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

回腸膀胱術(shù)組和輸尿管皮膚造口術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為29.51%和30.23%, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 2組患者各項(xiàng)早期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2.3 生活質(zhì)量比較

術(shù)后6個(gè)月, 2組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組生活質(zhì)量比較 分

2.4 預(yù)后情況比較

截至2022年2月, 2組患者總生存期、無病生存期、1年復(fù)發(fā)率、2年總復(fù)發(fā)率以及病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表5。

表5 2組預(yù)后情況比較

3 討 論

腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)是膀胱癌患者常用術(shù)式,因根治性切除膀胱后,患者無法保留原有排尿通路,多要配合永久性尿流改道術(shù)?；啬c膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造口術(shù)是老年膀胱癌患者常用尿流改道術(shù)式,回腸膀胱術(shù)具有遠(yuǎn)期并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[7-8], 而輸尿管皮膚造口術(shù)具有術(shù)中時(shí)間短、對(duì)腸道刺激小的優(yōu)勢(shì),適合合并腸道疾病患者[9-10]。本研究對(duì)比回腸膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造口術(shù)在腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)中的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)輸尿管皮膚造口術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和腸道功能恢復(fù)時(shí)間均低于回腸膀胱術(shù),但2種術(shù)式在術(shù)后住院時(shí)間上無顯著差異,說明輸尿管皮膚造口術(shù)應(yīng)用于膀胱癌根治術(shù)中,在手術(shù)時(shí)間、出血量以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì),與汪賽等[11]報(bào)道結(jié)果一致。分析認(rèn)為,輸尿管皮膚造口僅需游離輸尿管后,通過腸系膜孔將輸尿管拉至對(duì)側(cè),并從腹壁造口處牽出,將雙側(cè)輸尿管吻合后固定于腹壁,相比回腸膀胱術(shù)減少了回腸段的手術(shù)操作,因而手術(shù)時(shí)間短、出血量較低,對(duì)胃腸功能的影響較小。然而從2組住院時(shí)間來看,2種術(shù)式差異不顯著,表明2種尿流改道術(shù)術(shù)后恢復(fù)效果相當(dāng),與KORKES F[12]等報(bào)道一致。

回腸膀胱術(shù)的早期并發(fā)癥包括腸梗阻、吻合口漏尿,遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括吻合口狹窄、尿路感染、腎結(jié)石等,輸尿管皮膚造口術(shù)并發(fā)癥包括皮膚造瘺口狹窄、急性腎盂腎炎、輸尿管壞死等[13-14]。本研究中2組并發(fā)癥總發(fā)生率,各項(xiàng)早期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但早期并發(fā)癥中的腸梗阻和腎功能異常的統(tǒng)計(jì)均接近檢驗(yàn)水準(zhǔn),因此認(rèn)為回腸膀胱術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率較高,而腎功能異常發(fā)生率較低,表明2種尿流改道術(shù)在術(shù)后早期并發(fā)癥方面各有優(yōu)勢(shì),而在遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面無顯著差異,需根據(jù)患者一般情況和意愿進(jìn)行選擇。分析原因,2組均有患者術(shù)后出現(xiàn)少量尿漏,且一段時(shí)間后自行緩解,考慮是由于吻合口未完全愈合引起; 研究[15]認(rèn)為尿流改道術(shù)后腎功能異常可能與造口疤痕、肥胖等因素造成輸尿管狹窄,導(dǎo)致引流不暢相關(guān),回腸膀胱術(shù)通過將部分回腸與輸尿管連接起到替代膀胱的作用,管腔較大,引流不暢或逆行感染導(dǎo)致腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)較小,而輸尿管皮膚造口術(shù)是直接將輸尿管游離后遷出體外,故尿路梗阻引起腎積水的風(fēng)險(xiǎn)較大; 回腸膀胱術(shù)中需游離回腸并截取部分腸段,易刺激腹膜引發(fā)腸粘連,從而造成腸梗阻,但輸尿管皮膚造口術(shù)無需將輸尿管與回腸吻合,腹膜損傷可以最小化或省略,從而降低了術(shù)后腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于膀胱癌患者而言,尿流改道術(shù)后排尿方式改變,患者需長期佩戴集尿袋排尿,患者的功能、代謝、生理均發(fā)生較大改變,這些均可直接影響患者生活質(zhì)量[16-18], 故生活質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)是評(píng)估尿流改道術(shù)式選擇的重要參考。本研究采用FACT-G量表評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)2種尿流改道術(shù)式對(duì)患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響無顯著差異。既往研究[19-21]表明2種術(shù)式對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度相近,表明回腸膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造口術(shù)對(duì)于膀胱癌患者腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響無顯著差異,可依據(jù)具體情況當(dāng)酌情選擇更優(yōu)術(shù)式。

膀胱癌的預(yù)后受到患者腫瘤大小、分化情況、腫瘤分期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等多種因素影響[22], 膀胱癌根治術(shù)后患者的5年癌癥特異性生存率為60.38%[23]。有部分學(xué)者提出不同尿流改道術(shù)后患者預(yù)后也不盡相同,沈劍楠等[24]發(fā)現(xiàn)膀胱癌根治術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為16.67%, 認(rèn)為采用非原位可控尿流改道術(shù)可增加尿道復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于不同尿流改道術(shù)對(duì)患者生存結(jié)局的影響,目前尚無定論。本研究中, 2組間未見術(shù)后總生存期、無病生存期、1年復(fù)發(fā)率和2年總復(fù)發(fā)率以及死亡率存在顯著差異,表明腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)中采用不同尿流改道術(shù)對(duì)患者生存結(jié)局影響較小。目前尚無不同尿流改道術(shù)對(duì)膀胱癌患者術(shù)后生存期的相關(guān)研究,但與上述研究比較,本研究中患者2年內(nèi)復(fù)發(fā)率略高,可能與本研究部分患者為臨床分期Ⅲ期,預(yù)后較差相關(guān),目前的研究結(jié)果無法證實(shí)復(fù)發(fā)率與尿流改道術(shù)間的關(guān)系。

綜上所述,本研究比較了2種尿流改道術(shù)在腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)中的應(yīng)用以及對(duì)并發(fā)癥及預(yù)后的影響,雖然輸尿管皮膚造口術(shù)手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較小,但2種術(shù)式下患者術(shù)后恢復(fù)情況、生活質(zhì)量以及復(fù)發(fā)、生存情況相近,早期并發(fā)癥方面存在各自優(yōu)勢(shì),遠(yuǎn)期并發(fā)癥無顯著差異,因此臨床需根據(jù)患者健康狀況和自身意愿選擇合適的尿流改道術(shù)。