利妥昔單抗治療對特發(fā)性膜性腎病患者外周血T淋巴細胞亞群影響的研究進展

楊晶晶, 沈 蕾

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科, 江蘇 蘇州, 215000)

特發(fā)性膜性腎病(IMN)屬于一類由抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病[1], 目前病因不明。近年來隨著M型磷脂酶A2受體(PLA2R)、Ⅰ型血小板反應(yīng)蛋白7A域(THSD7A)等IMN相關(guān)生物標志物被發(fā)現(xiàn),越來越多的學者認為B淋巴細胞(簡稱B細胞)在IMN發(fā)病機制中占據(jù)重要地位[2-3]。大部分前B細胞與成熟B細胞的細胞膜表面存在一類跨膜磷酸蛋白,即B細胞分化抗原CD20[4]。以利妥昔單抗(RTX)為代表的人/鼠嵌合型單抗對CD20+B細胞具有靶向作用,最早被用于淋巴瘤的治療[5]。隨著研究的進展, RTX逐漸被應(yīng)用于免疫相關(guān)性疾病的治療[6-8]。RTX結(jié)合CD20, 可通過抗體依賴性細胞介導(dǎo)的細胞毒性反應(yīng)、補體依賴性細胞毒性反應(yīng)以及直接誘導(dǎo)細胞凋亡等方式消耗CD20+B細胞,繼而抑制機體過度活躍的免疫應(yīng)答,有效緩解IMN患者的蛋白尿癥狀,降低IMN復(fù)發(fā)風險[9]。既往研究[10-12]認為,基于足細胞損傷的其他疾病如微小病變性腎病、局灶節(jié)段性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等大多與T淋巴細胞(簡稱T細胞)的增殖分化相關(guān),然而患者使用RTX亦能達到臨床緩解。另有研究[13]顯示,使用RTX治療的IMN患者在治療早期B細胞尚未完全耗竭或治療晚期B細胞數(shù)量開始恢復(fù)時,病情仍然能夠得到持續(xù)的臨床緩解。由此提示,IMN的發(fā)病機制以及RTX的治療效應(yīng)并非僅局限于B細胞。一項關(guān)于RTX治療自身免疫性疾病患者的研究[14]結(jié)果表明, RTX可以糾正T細胞各亞群數(shù)量及比例的失衡,而這是RTX發(fā)揮作用的另一重要機制。本文綜述RTX對IMN患者T細胞亞群的影響及其臨床意義,以期為多靶點治療IMN提供理論依據(jù)。

1 IMN與T細胞亞群

根據(jù)表面分化抗原CD分子的不同,T細胞亞群主要分為CD4+輔助性T細胞(Th細胞)、CD8+細胞毒性T細胞(Ts細胞)、CD3+CD4-CD8-雙陰性T細胞(DNT細胞)。CD4+T細胞在體液免疫和細胞免疫中起重要作用,與機體免疫系統(tǒng)的活躍程度有關(guān),而CD8+T細胞在自身免疫性疾病中可抑制致病性CD4+T細胞,并具有殺傷靶細胞的功能[15]。CD4+T細胞按照功能特征可進一步分為Th1、Th2、Th17、Treg細胞等。Th1細胞的功能以分泌干擾素(IFN)-γ介導(dǎo)細胞免疫為主,Th2細胞的功能以分泌白細胞介素(IL)-4、IL-10、IL-13為主,能夠活化B細胞,同時誘導(dǎo)免疫球蛋白產(chǎn)生,介導(dǎo)體液免疫[16]。Th17細胞對于核轉(zhuǎn)錄因子RORγt具備特異性表達能力,并可通過分泌IL-17、腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-6、IL-23等細胞因子影響炎癥反應(yīng)、組織損傷過程[17]。Treg細胞除了可有效抑制自身免疫性疾病的發(fā)生,還可能參與誘導(dǎo)移植耐受以及腫瘤免疫調(diào)節(jié),在維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[18]。

早在1982年就有研究[19]發(fā)現(xiàn),特發(fā)性腎小球腎炎患者存在T細胞亞群數(shù)量和功能異常。此后,相關(guān)研究[20]指出, IMN患者外周血CD4+和CD8+T細胞亞群失衡,與健康對照者相比,IMN患者CD4+/CD8+比值顯著升高,且CD4+T細胞呈升高趨勢, CD8+T細胞呈降低趨勢,隨著腎病的臨床緩解, CD4+/CD8+比值逐漸下降。研究[18]結(jié)果表明,與健康對照者相比,IMN患者存在Th2細胞分泌的IL-4、IL-10上調(diào),而Th1細胞分泌的IFN-γ下調(diào)現(xiàn)象,使得Th1/Th2細胞比值發(fā)生變化,由此推測IMN的發(fā)病機制與Th2細胞主導(dǎo)的炎性活動存在關(guān)聯(lián)。近年來研究[7-8]報道,兒童腎病綜合征、過敏性紫癜性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎等腎臟病患者存在Th17/Treg免疫失衡。另有研究[21]發(fā)現(xiàn),IMN患者外周血Treg細胞水平較正常對照組顯著降低, Th17相關(guān)因子IL-17、IL-23及RORγt mRNA表達升高,Treg細胞相關(guān)因子IL-10及Foxp3 mRNA表達下降,且Th17/Treg細胞失衡越明顯,病情嚴重程度越高,提示Th17/Treg細胞與臨床預(yù)后密切相關(guān)。由此可見,IMN患者體內(nèi)存在多種免疫細胞數(shù)量及比例失衡。

2 RTX與T細胞亞群

B細胞耗竭是治療T細胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病(如類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、1型糖尿病等)的有效方案,而B細胞作為強大的抗原提呈細胞,可為T細胞提供共刺激信號,并產(chǎn)生調(diào)節(jié)T細胞分化的細胞因子。一方面, RTX耗竭B細胞可以直接減少IMN患者中自身抗體的產(chǎn)生[22]; 另一方面, RTX切斷了B細胞依賴性T細胞的激活渠道,阻斷過激的免疫反應(yīng)造成的炎癥損傷[23]。值得注意的是, RTX可直接與足細胞表面的酸性鞘磷脂酶樣磷酸二酯酶3b(SMPDL-3b)結(jié)合,調(diào)節(jié)酸性鞘磷脂酶(ASMase)活性,阻止肌動蛋白細胞骨架破壞和足細胞凋亡,保護腎小球足細胞[24]。

2.1 RTX糾正CD4+/CD8+失衡

2.2 RTX糾正Th1/Th2細胞失衡

既往研究[8-9]發(fā)現(xiàn),在原發(fā)免疫性血小板減少癥、免疫性溶血性貧血等Th1細胞占優(yōu)勢的自身免疫性疾病中, RTX治療可通過下調(diào)血清IL-2、IFN-γ水平,上調(diào)IL-4、IL-10等細胞因子水平,有效平衡Th1/Th2細胞。BHATIA D等[27]檢測18例激素依賴性腎病綜合征(SDNS)患者RTX治療前、治療1個月、治療1年后或首次復(fù)發(fā)時的外周血,發(fā)現(xiàn)RTX治療降低了Th2細胞的絕對數(shù)量,對Th1細胞則無明顯改變,進而使Th1/Th2比值升高,但該研究樣本量較少,且未對不同類型SDNS患者進行分組分析。隨后有研究[25]指出, IMN屬于Th2細胞占優(yōu)勢的自身免疫性疾病, RTX治療后IL-4、IL-13等細胞因子水平較治療前下降,進一步證實RTX對不同功能Th細胞紊亂的糾正作用,然而其機制目前尚未闡明,既往研究[28]認為這主要與RTX對IL-13+Th2的調(diào)控相關(guān)。陶書超[29]認為RTX可能通過對B細胞增殖產(chǎn)生抑制作用,使自身抗體減少,抗原提呈作用減弱,并上調(diào)抑制性T細胞,進而使Th1/Th2細胞平衡狀態(tài)得以恢復(fù),改善患者免疫功能。另有研究[30]認為,IMN患者存在B細胞過度活躍情況,其中一類B細胞亞群即Breg細胞可通過直接或間接方式抑制效應(yīng)性CD4+T細胞,當RTX消耗B細胞后, B細胞活化因子也被消耗,Breg細胞活性降低,從而抑制Th0細胞向Th2細胞轉(zhuǎn)化,進而減少Th2細胞數(shù)量。

2.3 RTX糾正Th17/Treg細胞失衡

ROCCATELLO D等[31]發(fā)現(xiàn),膜性腎病患者使用RTX治療時,在B細胞耗竭的第12個月,Treg細胞水平會升高至基線的10倍。ROSENZWAJG M等[32]將25例原發(fā)性膜性腎病患者分為RTX治療組16例和保守治療組9例,發(fā)現(xiàn)RTX治療組Treg細胞水平較保守治療組顯著升高,Th17/Treg細胞比值下降。RTX治療消耗了B細胞相關(guān)細胞因子如IL-6、TGF-β, 從而抑制Th17細胞分化和增殖,另外肥大細胞具有與CD20分子相似結(jié)構(gòu)的FcεRI表型, RTX可與其結(jié)合從而抑制肥大細胞依賴的Th17細胞擴增[33]。相關(guān)研究[34]證實,在B細胞缺乏的小鼠中, Treg細胞的功能和數(shù)量得到提升,這可能是因為RTX抑制B細胞分泌IL-35、IFN-γ等因子,而這些因子可抑制Treg細胞增殖并促進其凋亡。此外, RTX還可以抑制B細胞和T細胞之間的CD40-CD40L共刺激相互作用,使Treg細胞無法分化為炎癥表型,進一步增加Treg細胞的含量。因此,B細胞功能越弱, Treg細胞活性越強。

值得關(guān)注的是,小劑量IL-2療法是目前治療自身免疫性疾病的研究熱點,其機制主要是通過IL-2/IL-2R信號通路上調(diào)Treg細胞水平。相關(guān)研究[35]驗證了IL-2、IL-2R缺陷引起外周Treg/Th17細胞數(shù)量與功能失衡是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)發(fā)病的主要機制,并提出小劑量IL-2可以在體內(nèi)同時擴增CD4+和CD8+Treg細胞,抑制SLE的免疫反應(yīng)。然而,目前尚無法明確小劑量IL-2治療IMN患者的效果,仍需開展大量實驗預(yù)測其可行性。

2.4 RTX直接作用于CD20+ T細胞

既往認為CD20分子只在B細胞表面表達并對B細胞分化與增殖加以調(diào)節(jié),但新的實驗結(jié)果顯示免疫系統(tǒng)中還存在一類CD3+CD20+T細胞,在生物學特征方面,其與傳統(tǒng)CD3+T細胞存在類似但又具獨特性的表現(xiàn)。相關(guān)研究[36]使用RTX對原代Sjogren氏綜合征(SS)進行治療發(fā)現(xiàn),RTX除了能清除B細胞外,還能使CD3+CD4-CD8-T細胞與CD3+CD4+T細胞之比大幅降低,進一步分析發(fā)現(xiàn),這2類細胞皆表達CD20分子,提示SS患者機體內(nèi)分布著對IL-17具有分泌能力的炎癥性CD3+CD20+T細胞,而RTX能夠?qū)⑵淝宄?在緩解SS疾病方面具有良性作用。因此, RTX在消耗B細胞的同時直接靶向CD20+T細胞的作用機制或許也值得深入探究。然而LEANDRO M J等[37]強調(diào),僅3.2%的外周CD3+T細胞可表達低水平的CD20,所以RTX對T細胞的間接作用似乎更可信。

3 T細胞亞群監(jiān)測的臨床意義

雖然RTX在治療IMN方面已取得令人滿意的成效,但其也存在著臨床見效慢、完全緩解率相對偏低的不足[38], 仍有小部分患者對RTX沒有較好的臨床反應(yīng)性,出現(xiàn)用藥后不緩解或者近期復(fù)發(fā)甚至病情加重。2002年REMUZZI G等[39]報道了RTX治療8例保守治療6個月無效的IMN患者的效果,隨訪1年發(fā)現(xiàn)1例患者用藥后出現(xiàn)近期復(fù)發(fā)。FERNANDEZ-FRESNEDO G等[11]納入8例局灶節(jié)段性腎小球硬化患者作為觀察對象,有3例患者部分緩解,且其中1例的臨床緩解期很短。對RTX無臨床反應(yīng)的患者使用RTX后,不僅療效不佳,還要承受藥物的多種不良反應(yīng),因此使用RTX前較為準確地預(yù)估治療效果顯得尤為重要。

3.1 CD4+ T細胞的臨床意義

REMUZZI G等[39]報道CD4+T細胞計數(shù)可作為IMN患者對RTX反應(yīng)性的預(yù)測指標,但該研究結(jié)論后續(xù)并未得到進一步證實。在其他免疫相關(guān)性疾病中, CD4+T細胞作為預(yù)測指標頻繁出現(xiàn)[40]。大多數(shù)類風濕性關(guān)節(jié)炎患者接受RTX干預(yù)后,T細胞(主要是CD4+T細胞)數(shù)量顯著減少,且CD4+T細胞消耗越多,臨床反應(yīng)越好。MéLET J等[41]認為, CD4+T細胞下調(diào)可在一定程度上反映病情改善。LAVIELLE M等[42]納入52例在院使用RTX治療的類風濕性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象,比較治療前和治療后3、6個月的淋巴細胞表型變化及臨床反應(yīng)性,發(fā)現(xiàn)CD4+T細胞耗竭提示類風濕性關(guān)節(jié)炎患者對RTX有反應(yīng)性。然而由于目前尚缺乏相關(guān)研究, RTX治療后的CD4+T細胞消耗能否作為IMN患者臨床反應(yīng)性的預(yù)測指標尚不可知。

3.2 Treg細胞評估RTX臨床反應(yīng)性

2011年SHIGERU I等[43]研究發(fā)現(xiàn), SLE患者使用RTX治療后,有臨床反應(yīng)性者Treg細胞較無反應(yīng)者增加。ROCCATELLO D等[31]發(fā)現(xiàn), RTX治療膜性腎病臨床緩解組患者的Treg細胞經(jīng)過12個月會上調(diào)至基線值的10倍,且PLA2R-Ab陽性患者的Treg細胞水平顯著低于陰性患者。ROSENZWAJG M等[32]發(fā)現(xiàn),對RTX有臨床反應(yīng)的重癥IMN患者基線時Treg細胞增加幅度相較于無臨床反應(yīng)的患者更明顯,而保守治療組及健康對照組Treg細胞未出現(xiàn)明顯變化。盡管目前臨床尚不明確Treg細胞通過何種機制影響患者對RTX的反應(yīng)性,但通過Treg細胞對早期IMN患者進行RTX療效評估可能具有一定價值,這也有助于臨床醫(yī)生為RTX臨床療效不佳的患者盡早更換治療方案。

4 小 結(jié)

IMN發(fā)病機制復(fù)雜, T細胞、B細胞、NK細胞等諸多免疫細胞均可產(chǎn)生多種免疫反應(yīng),既是潛在的致病關(guān)鍵點,也是潛在的治療靶點。RTX通過消耗B細胞,調(diào)節(jié)了T細胞的數(shù)量及功能,糾正了T細胞各亞群比例失衡,可促進IMN患者蛋白尿癥狀的緩解。未來,研究者還應(yīng)開展更多的實驗研究進一步探尋RTX治療IMN患者臨床反應(yīng)性的預(yù)測指標。