劉佳文

與引起胸痛的疾病鑒別

1.心源性胸痛

指因心血管疾病引起的胸痛，包括冠心病、主動(dòng)脈夾層、急性心包炎等。

胃食管反流病患者胸痛癥狀發(fā)作時(shí)酷似心絞痛，因而需與冠心病進(jìn)行鑒別。除了癥狀相似，兩者在發(fā)病年齡上也有重疊。40～60歲為胃食管反流病高峰發(fā)病年齡，而冠心病也多發(fā)生在40歲以后。在解剖生理學(xué)上，支配食管與心臟的神經(jīng)是一致的，二者的感覺(jué)纖維在體壁和皮膚上的投影相互重疊，因此胸痛的位置及放射的部位易引起混淆。心肌缺血所致的心絞痛，表現(xiàn)為胸骨下壓榨性疼痛，常在勞累、飽餐、情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息和服用硝酸甘油3～5分鐘即可緩解，發(fā)作時(shí)心電圖有ST-T壓低，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)多呈陽(yáng)性。而胃食管反流多于餐后1小時(shí)發(fā)生，平臥時(shí)疼痛加重，疼痛多位于胸骨后，部分可向后背部放射，服用抑酸藥物可緩解，可進(jìn)一步行胃鏡、食管X線造影、食管測(cè)壓、24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療試驗(yàn)等檢查以確診。

主動(dòng)脈夾層、急性心包炎等起病較急，癥狀較重，一般不易與胃食管反流相混淆，可行超聲心動(dòng)、胸部CT以鑒別。

2.非心源性胸痛

指排除心血管因素所引起的復(fù)發(fā)性胸骨后疼痛。其中大部分為胃食管反流造成的食管源性胸痛。還需與以下疾病鑒別，如胸膜炎、氣胸、肋間神經(jīng)炎、肌炎、帶狀皰疹、頸椎病、消化性潰瘍、功能性疾病等。在鑒別過(guò)程中需仔細(xì)詢問(wèn)病史，根據(jù)并發(fā)癥、既往史、體格檢查等完善相關(guān)輔助檢查，如胃鏡、胸片、胸部CT等。

與引起咽喉不適的疾病鑒別

慢性咽喉炎是指咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥。若患者排除濫用嗓音、過(guò)度吸煙、嗜酒、職業(yè)性暴露及感染等病因，則需與胃食管反流鑒別。由于胃食管反流病患者的胃酸和膽汁反流物刺激咽喉部，可表現(xiàn)為間歇性聲音嘶啞、咽部異物感、發(fā)音困難、咽痛等，嚴(yán)重者可有聲帶潰瘍和肉芽腫、咽喉或聲門狹窄，甚至引發(fā)喉癌。因此，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)反酸、燒心等病史，并可行食管咽喉部X線鋇餐、胃食管閃爍掃描測(cè)定、24小時(shí)pH值檢測(cè)、喉鏡檢查等進(jìn)一步確診。

喉鏡除觀察咽喉部全貌外，可于吸氣后聲帶外展時(shí)仔細(xì)檢查聲門后壁，若發(fā)現(xiàn)聲門后壁水腫、紅斑、上皮肥大，應(yīng)考慮胃食管反流的可能。

與引起喘咳的疾病鑒別

咳嗽變異型哮喘是一種特殊類型的哮喘，以慢性咳嗽為特點(diǎn)，有時(shí)咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)。需與胃食管反流引起的哮喘或是哮喘樣發(fā)作鑒別。

咳嗽變異型哮喘多發(fā)生于25～40歲，運(yùn)動(dòng)、冷空氣及上呼吸道感染會(huì)誘發(fā)加重，夜間或清晨多見(jiàn)，肺部聽(tīng)診無(wú)哮鳴音，胸片正常。大多數(shù)患者變應(yīng)原皮試和支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，多有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史?？股睾椭箍人幹委煙o(wú)效，用支氣管解痙劑或皮質(zhì)類固醇類藥物治療有效。

胃食管反流源性哮喘有自身的特點(diǎn)，喘憋主要為吸氣困難，咳嗽、喘憋無(wú)明顯季節(jié)性，但以夜間發(fā)作為主，在平臥位易發(fā)，坐起后可減輕，在飽食或進(jìn)食辛辣食物后易發(fā)。過(guò)敏原檢查陰性或與過(guò)敏原接觸后并無(wú)咳喘發(fā)作。胸片、胸部CT等未發(fā)現(xiàn)肺部病變。對(duì)癥狀不典型、輔助檢查又無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，可行診斷性藥物試驗(yàn)：胃食管反流病患者應(yīng)用抑酸劑，同時(shí)聯(lián)用促動(dòng)力劑，結(jié)合調(diào)節(jié)飲食和睡姿改變，可使咳嗽消失；而咳嗽變異性哮喘在經(jīng)解痙、抗炎、抗過(guò)敏等治療后癥狀可緩解。

與功能性食管疾病的鑒別

根據(jù)羅馬Ⅳ的定義，功能性食管疾病是指內(nèi)鏡及反流監(jiān)測(cè)缺乏反流證據(jù)，無(wú)動(dòng)力障礙或黏膜異常的發(fā)作性燒心或胸骨后疼痛。包括功能性燒心、反流高敏感、功能性胸痛等。生理機(jī)制包括周圍和（或）中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化作用導(dǎo)致食管高敏感。

功能性疾病患者往往白天癥狀明顯，亦可伴暖氣、反胃、腹脹、上腹不適、早飽等癥狀。功能性疾病有以下特點(diǎn)：內(nèi)鏡檢查無(wú)食管黏膜損傷，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)示食管酸反流陰性，高分辨率食管測(cè)壓正常，癥狀指數(shù)陰性，PPI試驗(yàn)陰性。但需注意PPI試驗(yàn)特異性不高，故陽(yáng)性結(jié)果不能完全排除功能性疾病。診斷上需排除嗜酸性食管炎及動(dòng)力障礙性疾病。90%以上功能性食管疾病的患者對(duì)PPI無(wú)反應(yīng)，治療主要應(yīng)用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑即抗抑郁藥物。

與嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎的鑒別

嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎（EoE）是一種由免疫介導(dǎo)的慢性疾病，一般認(rèn)為與食管對(duì)過(guò)敏物質(zhì)的免疫炎性反應(yīng)有關(guān)，主要病理學(xué)表現(xiàn)為食管黏膜層大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。成人患者臨床表現(xiàn)主要為吞咽困難、食管狹窄、食物嵌頓及反流樣癥狀；兒童則主要表現(xiàn)為拒食和營(yíng)養(yǎng)不良。其危險(xiǎn)因素及其具體作用機(jī)制尚未完全明確，可能與Hp感染率降低、抗菌藥物早期暴露等有關(guān)，也可能與結(jié)締組織病和自身免疫性疾病有關(guān)。

嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎也表現(xiàn)為燒心、胸痛、吞咽困難，癥狀上與胃食管反流重疊，需進(jìn)行鑒別。嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎發(fā)病年齡較小，吞咽困難的癥狀常見(jiàn)，患者常有食物過(guò)敏史，胃鏡下食管可見(jiàn)食管環(huán)及線性皺襞，食管黏膜可見(jiàn)白斑或滲出，內(nèi)鏡下活檢嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒。PPI試驗(yàn)治療后食管黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)未顯著減輕，而飲食療法、局部糖皮質(zhì)激素治療有效。

區(qū)分繼發(fā)性胃食管反流

原發(fā)性胃食管反流病是由于原發(fā)性食管下括約肌關(guān)閉不全引起的。繼發(fā)性胃食管反流是指由任何引起食管下括約肌壓力下降的因素造成的胃食管反流性疾病。常見(jiàn)病因包括食管裂孔疝、先天性畸形、胃輕癱、十二指腸潰瘍、幽門梗阻、腹內(nèi)壓增高、食物與藥物、賁門胃底切除術(shù)后等。

在診斷過(guò)程中，需通過(guò)病史、查體、輔助檢查進(jìn)一步尋找引起胃食管反流的病因，如詢問(wèn)用藥史，包括抗膽堿能藥物、腎上腺素能受體激動(dòng)劑、鈣拮抗劑、阿片類藥物等。易引起食管下括約肌壓力降低的食物包括高脂肪餐、巧克力、酒精、薄荷糖、咖啡因、尼古丁等。

存在食管裂孔疝的病人食管下括約肌關(guān)閉不全、食管與胃連接部解剖異常，從而失去抗反流作用?？赏ㄟ^(guò)胃鏡、胸部CT、消化道造影等方法確診。

胃輕癱常見(jiàn)于糖尿病、胃術(shù)后的患者，常合并食管下段肌肉輕癱，導(dǎo)致胃排空延遲、胃內(nèi)容物潴留、食管清除率下降。除反流癥狀外，常有上腹脹、惡心、嘔吐等癥狀?？尚形甘彻軇?dòng)力檢查以明確。

過(guò)度肥胖、腹水、妊娠后期的患者可有腹內(nèi)壓增高，易導(dǎo)致胃食管反流。十二指腸潰瘍、幽門梗阻等疾病會(huì)導(dǎo)致胃排空障礙，患者常合并腹痛、惡心嘔吐的癥狀，胃鏡可以明確診斷。

一些外科手術(shù)后可能出現(xiàn)胃食管反流，由于手術(shù)過(guò)程切斷或損傷了迷走神經(jīng)，或通過(guò)手術(shù)改變了食管和胃腸的正常解剖關(guān)系，或破壞了裂孔的正常結(jié)構(gòu)所致。

有些病人因長(zhǎng)期嘔吐、插胃管使賁門處于開(kāi)放狀態(tài)，也會(huì)導(dǎo)致反流。還有一些全身疾病會(huì)影響食管下括約肌功能，如硬皮病、甲狀腺功能減退、淀粉樣變等。

明確是否為繼發(fā)性胃食管反流十分重要。找到反流的病因并去除病因?qū)χ委熡泻艽蟮囊饬x，并進(jìn)一步影響疾病預(yù)后。