韓愷　于蔚　薛郁雯

摘要：為推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，基于青島市X公立醫(yī)院2015—2021年財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，從醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本結(jié)構(gòu)、均次費(fèi)用等多角度，運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法研究醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的變動(dòng)趨勢(shì)與特征，探討醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響。結(jié)果表明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后，醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入占比提高，但高值耗材收入下降趨勢(shì)并不明顯，檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)增幅較大。后續(xù)政策需通過(guò)加強(qiáng)檢查化驗(yàn)項(xiàng)目的價(jià)格調(diào)整使其占比控制更合理。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；公立醫(yī)院；收入結(jié)構(gòu)；結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

中圖分類號(hào)：F235.1，R195.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

作為國(guó)家有效配置醫(yī)療服務(wù)資源的重要杠桿，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目而制定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家發(fā)改委等四部門于2016年7月聯(lián)合印發(fā)了《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》，統(tǒng)籌考慮取消藥品加成[1]。國(guó)務(wù)院于2019年7月出臺(tái)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，要求2019年底前實(shí)現(xiàn)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售[2]。國(guó)外醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革側(cè)重研究定價(jià)機(jī)制、支付機(jī)制、費(fèi)用控制等，如不同國(guó)家采用的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式不盡相同[3-4]；支付方式大多為私人醫(yī)生依據(jù)項(xiàng)目付費(fèi)，公立醫(yī)院按照病種分組付費(fèi)[5]；傾向通過(guò)價(jià)格談判、價(jià)格信息透明化、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制管控醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用[6]。國(guó)內(nèi)則重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制、改革效果、效果評(píng)價(jià)方法等，如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償渠道主要包括財(cái)政補(bǔ)償和市場(chǎng)補(bǔ)償，補(bǔ)償范圍不僅包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際成本，同時(shí)需體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)價(jià)值[7-10]；針對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革效果評(píng)價(jià)的定量研究較少[11-13]，如基于結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析收入或費(fèi)用的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)綜合反映醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的總體變化趨勢(shì)；側(cè)重基于定性指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策效果，尚未形成完整的政策評(píng)估體系且其應(yīng)用實(shí)踐研究較少[14-16]。綜上，本文基于結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法，研究醫(yī)院收入、支出及均次費(fèi)用等變化趨勢(shì)，系統(tǒng)定量評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的實(shí)際效果，總結(jié)改革成效和不足及其針對(duì)性措施建議。

1 研究設(shè)計(jì)

1.1 研究對(duì)象

青島市X醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)、業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)為一體的省屬大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，擁有五大院區(qū)，開放床位4000多張，主要承擔(dān)山東半島內(nèi)外地區(qū)人民群眾醫(yī)療服務(wù)，其業(yè)務(wù)量位于省內(nèi)前列。

1.2 改革現(xiàn)狀

為貫徹落實(shí)山東省《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》[17]，青島市物價(jià)局等四部門于2016年7月聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于取消藥品加成理順部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有關(guān)問(wèn)題的通知》，取消公立醫(yī)院藥品加成，藥品實(shí)行零差價(jià)銷售，同時(shí)提高診察、護(hù)理、手術(shù)和床位醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[18]。X醫(yī)院積極傳達(dá)相關(guān)文件及解讀政策，強(qiáng)化各臨床醫(yī)療科室及其相關(guān)人員責(zé)任意識(shí)，采取多項(xiàng)措施推動(dòng)政策落地，如優(yōu)化醫(yī)療資源配置，不同專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)生的診察價(jià)格保持適當(dāng)差價(jià)，促進(jìn)分級(jí)診療。為滿足不同層次患者的醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)院開設(shè)了名醫(yī)堂，匯集醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的專家，為患者提供疾病診療、養(yǎng)生、保健于一體的醫(yī)療服務(wù)，極大改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，緩解患者看病難問(wèn)題。X醫(yī)院通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格結(jié)構(gòu)，如降低CT、磁共振等大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)價(jià)格，其中涉及降低價(jià)格240余項(xiàng)且降價(jià)幅度5～40%，緩解患者看病貴現(xiàn)狀。

為貫徹落實(shí)山東省《關(guān)于印發(fā)山東省取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的指導(dǎo)意見的通知》要求[19]，青島市醫(yī)保局聯(lián)合四部門印發(fā)《關(guān)于取消耗材加成理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有關(guān)問(wèn)題的通知》，要求各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2019年12月10日起全面取消醫(yī)用耗材加成，調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格[20]。X醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)文件要求，成立醫(yī)用耗材臨床使用管理工作組，實(shí)施醫(yī)用耗材精細(xì)化管理。工作組編制的《手術(shù)耗材使用規(guī)范統(tǒng)計(jì)表》《麻醉耗材使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范表》中，手術(shù)醫(yī)用耗材分為可收費(fèi)和不可收費(fèi)，涉及1500余項(xiàng)，醫(yī)用耗材類型和數(shù)量的過(guò)度使用得以有效控制，群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕。另外，X醫(yī)院遵循新版《青島市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》的規(guī)定要求，積極開設(shè)市場(chǎng)調(diào)節(jié)項(xiàng)目，滿足了不同層次患者的醫(yī)療服務(wù)需求。

1.3 數(shù)據(jù)來(lái)源與研究方法

考慮青島市于2016年和2019年分別取消藥品加成和衛(wèi)生耗材加成，以及2020年新冠疫情對(duì)醫(yī)療收入影響較大，為此本文基于青島市X醫(yī)院2015～2021年的財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)，選取藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、醫(yī)務(wù)性收入、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)、門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用等指標(biāo)，通過(guò)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率以綜合反映該院2015～2021年醫(yī)療收入的總體變動(dòng)趨勢(shì)與特征。

2 描述性統(tǒng)計(jì)

2.1 醫(yī)療收入構(gòu)成變動(dòng)分析

醫(yī)療收入構(gòu)成變動(dòng)分析結(jié)果見表1。

可知，2015—2021年期間，X醫(yī)院醫(yī)療收入總體均呈增加趨勢(shì)。藥品收入占比逐年下跌由39.6%降至24.55%，且其增長(zhǎng)幅度明顯低于醫(yī)療收入，這表明2016年青島市實(shí)施全面取消藥品加成的政策效果明顯，極大降低了公立醫(yī)院的藥品收入。衛(wèi)生材料收入占比總體呈下降趨勢(shì)，由2019年的20.15%降至2021年的19.17%；衛(wèi)生材料收入的增長(zhǎng)幅度也低于醫(yī)療收入，這表明實(shí)施取消醫(yī)用耗材加成政策具有一定的效果。醫(yī)務(wù)性收入逐年增加且其所占比重逐漸擴(kuò)大，增長(zhǎng)幅度最快。通過(guò)取消醫(yī)藥耗材加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，如醫(yī)務(wù)性收入占比提高，醫(yī)藥耗材占比降低。這表明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革緩解了“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀，有助于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)行為，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

由表2可知，2019—2021年期間，X醫(yī)院高值耗材收入占醫(yī)療收入比重呈下降趨勢(shì)，由16.17%下降至14.24%，但其占比仍然較高。國(guó)家衛(wèi)健委自2019年推行衛(wèi)生耗材集中帶量采購(gòu)，致使衛(wèi)生耗材價(jià)格降低，尤其是高值耗材價(jià)格。因此，通過(guò)取消耗材加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，雖一定程度降低了高值耗材價(jià)格，但控制效果并不明顯，需要引起重視。

2.2 醫(yī)療成本構(gòu)成變動(dòng)分析

由表3可知，2015—2021年期間，X醫(yī)院醫(yī)療成本總體呈不斷增加趨勢(shì)。藥品費(fèi)占比逐年下降且降幅較為明顯，由36%降至24.71%；衛(wèi)生材料費(fèi)占比雖下降但降幅并不明顯，由28.65%降至27.39%；人員經(jīng)費(fèi)占比逐年增大且增幅明顯，由25.65%增至35.32%。人員經(jīng)費(fèi)的年均增長(zhǎng)率最高為16.54%，且高于醫(yī)療成本；藥品費(fèi)的年均增長(zhǎng)率最低為3.77%，且明顯低于醫(yī)療成本；衛(wèi)生材料費(fèi)的年均增長(zhǎng)率為9.66%，低于醫(yī)療成本。這表明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)現(xiàn)了藥品費(fèi)占比和衛(wèi)生材料費(fèi)占比雙下降，提高了醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，有效體現(xiàn)了政策的落地與實(shí)效。但衛(wèi)生材料費(fèi)仍有下降空間，需要采取多種舉措繼續(xù)降低衛(wèi)生材料費(fèi)以推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。

2.3 均次費(fèi)用變化分析

由表4可知，2015—2021年期間，X醫(yī)院門診均次費(fèi)用呈上升趨勢(shì)。藥品費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)總體呈下降趨勢(shì)，但藥品費(fèi)的降幅更加明顯；門診醫(yī)務(wù)性費(fèi)用、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)均呈上升趨勢(shì)，特別是檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)增幅較大。這表明，取消藥品和耗材加成雖降低了門診均次藥品費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)，但導(dǎo)致檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)顯著增加。因此，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對(duì)門診均次費(fèi)用的影響并不明顯，沒(méi)有降低患者的實(shí)際門診費(fèi)用，需要特別重視以防止“以檢養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象可能引發(fā)的新一輪“看病貴”問(wèn)題。

由表5可知，2015—2021年期間，X醫(yī)院住院均次費(fèi)用總體呈上升趨勢(shì)。住院藥品費(fèi)逐年下降且降幅明顯，衛(wèi)生材料費(fèi)總體呈下降趨勢(shì)但降幅不顯著，住院醫(yī)務(wù)性費(fèi)用逐年增加且增幅顯著，檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)也呈上升趨勢(shì)，但增幅要小于住院醫(yī)務(wù)性費(fèi)用。這表明，取消藥品加成后，住院均次費(fèi)用降低效果明顯；但取消耗材加成后，住院均次費(fèi)用降低效果相對(duì)較弱。因此，需要繼續(xù)通過(guò)多種舉措降低醫(yī)用耗材價(jià)格，優(yōu)化醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)。住院均次費(fèi)用的增幅得以控制，均次藥品費(fèi)和均次衛(wèi)生材料費(fèi)的下降釋放了住院醫(yī)務(wù)性費(fèi)用的增長(zhǎng)空間，住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)由此優(yōu)化，具有勞動(dòng)力價(jià)值的費(fèi)用項(xiàng)目占比增大，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得以有效體現(xiàn)。

3 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

由表6中可知，2015—2021年期間，X醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值由大及小依次為：藥品收入、手術(shù)收入、檢查收入、衛(wèi)生材料收入、化驗(yàn)收入、治療收入、其他收入、診察收入、床位收入、護(hù)理收入。藥品收入和衛(wèi)生材料收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值均為負(fù)向變動(dòng)，手術(shù)收入和檢查收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值均為正向變動(dòng)，這表明藥品收入和衛(wèi)生材料收入在醫(yī)療收入中的所占比重呈下降趨勢(shì)，手術(shù)收入和檢查收入所占比重呈上升趨勢(shì)。醫(yī)療收入的總體結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為35.61%，由大及小依次為：2015—2016年，2016—2017年，2020—2021年，2019—2020年，2018—2019年，2017—2018年。2015—2016年變動(dòng)最大為藥品收入，這與青島市于2016年7月實(shí)施取消藥品加成政策密切相關(guān)。衛(wèi)生材料收入2019—2021年呈負(fù)向變動(dòng)，其2020—2021年負(fù)向變動(dòng)僅次于藥品收入，這與青島市于2019年12月實(shí)施取消耗材加成政策關(guān)系密切。

由表7可知，2015—2021年期間，藥品收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大，手術(shù)收入次之，二者累計(jì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為57.73%，是醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素。檢查收入和衛(wèi)生材料收入分別位列第三（14.97%）、第四（7.55%）。這表明，通過(guò)實(shí)施藥品和耗材零差價(jià)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)較為明顯，尤其是取消藥品加成效果最為顯著。

4 結(jié)論

本文利用青島市X醫(yī)院2015—2021年財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響，評(píng)估醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的政策效果。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革能促進(jìn)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整。改革后，藥品收入和衛(wèi)生耗材收入明顯下降，具有技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入增幅明顯；衛(wèi)生材料收入占比仍較高，尤其是高值耗材收入；檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)明顯增加且占比較大。醫(yī)院應(yīng)增加耗材的管控力度，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平；建立健全動(dòng)態(tài)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，注重內(nèi)部?jī)r(jià)格結(jié)構(gòu)的調(diào)整，提高醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低檢查、化驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格，解決醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的結(jié)構(gòu)性矛盾，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)部?jī)r(jià)格結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)平衡。

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Evaluation of Medical Service Price Reform Based on Structural Change Degree Analysis

HAN Kai，YU Wei， XUE Yu-wen

（The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

Abstract： In order to promote the reform of medical service prices， the financial data of a public hospital in Qingdao from 2015-2021 was conducted a relevant data analysis which involved multiple perspectives such as medical revenue structure， medical cost structure， and average cost per visit.? The change trend and characteristics of medical income structure were discussed based on the structural change analysis method to explore the impact of medical service price reform on hospital economic operation. The results fully indicate that the medical revenue structure of hospitals is optimized after the reform of medical service price. The proportion reflecting the technical value of medical and nursing staff has increased in the medical service income. The decline trend of high-value consumables revenue is not obvious， with larger increases in inspection and assay fees. Follow up policies need to make their share more reasonable than control by strengthening price adjustments for checking assay items.

Keywords： medical service prices; public hospitals; revenue structure; structural change degree

收稿日期：2022-04-06

基金項(xiàng)目：青島市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目（批準(zhǔn)號(hào)：QDSKL2101098）資助。

通信作者：于蔚，女，碩士，正高級(jí)會(huì)計(jì)師，主要研究方向?yàn)楣⑨t(yī)院財(cái)務(wù)管理。E-mail：yu1973wei@126.com