譚智文 彭 潔 王 悅 張人仁 何岳義

1 四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院康復醫(yī)學科 620000; 2 眉山市心腦血管醫(yī)院康復醫(yī)學科

常規(guī)肢體康復鍛煉用于小兒腦癱患兒治療存在總體療效欠佳、起效緩慢及治療依從性差等問題[1]。近年來臨床研究證實[2],小兒前饋控制系統(tǒng)發(fā)展與神經(jīng)動作控制系統(tǒng)發(fā)育密切相關,而針對此理論有學者提出在肢體功能鍛煉同時加強前饋控制干預以改善患兒臨床預后,并取得令人滿意的效果,但國內(nèi)尚缺乏相關隨機對照研究加以證實。本文旨在探討優(yōu)化肢體功能鍛煉方案對小兒腦癱患兒肢體活動功能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥的影響,為康復方案制定提供更多證據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月—2022年1月收治小兒腦癱患兒106例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組53例;對照組中男40例,女13例,年齡13～72個月,平均年齡(39.48±7.83)個月,臨床分型:偏癱7例,四肢癱20例,雙側偏癱26例;運動障礙分型:痙攣型30例,不隨意運動型9例,共濟失調(diào)型6例,肌張力低下型4例,混合型4例。觀察組中男42例,女11例,年齡14～70個月,平均年齡(39.31±7.77)個月,臨床分型:偏癱9例,四肢癱21例,雙側偏癱23例;運動障礙分型:痙攣型30例,不隨意運動型10例,共濟失調(diào)型7例,肌張力低下型3例,混合型3例;兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準:符合《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》診斷標準[3];年齡≤6歲;粗大運動功能分級≤Ⅲ級;經(jīng)倫理委員會批準,且患兒家屬知情同意。排除標準:重癥肌無力;進行性肌萎縮癥;視聽障礙;嚴重器質(zhì)性疾病者;肢體畸形者;臨床資料不全。

1.3 方法 對照組給予常規(guī)肢體功能鍛煉治療,包括:(1)俯臥位訓練,即放置俯臥位,以肘或手掌支撐身體;康復醫(yī)師于患兒面前雙手握持肩部,抑制肩關節(jié)內(nèi)旋和肩胛骨上舉;外展肩部后經(jīng)一側肩部向對角線方向壓迫,使軀干體重向側方移動;(2)仰臥位訓練,即放置仰臥位,康復醫(yī)師握持腕關節(jié)處以手指內(nèi)側向一側上方推舉下肢側骨盆,刺激翻身運動及體軸內(nèi)回旋,在最少限度支持下促使患兒自動翻身,并等待返回仰臥位后停止訓練;(3)坐位訓練,康復醫(yī)師在治療床上保持坐位且膝部輕度屈曲,患兒于大腿上呈騎跨坐位并背坐,保證頭及軀干位于同一直線;治療時屈曲側下肢伸展并使其高度下降,促使體重向此側移動并以臀部支撐,實現(xiàn)軀干向對側回旋;以上措施訓練時間為40min/次,2次/d,連續(xù)訓練6d后休息1d。觀察組患者則在對照組基礎上加用前部反饋控制方案輔助治療,包括:(1)腹橫肌放松激活訓練,即保持患兒在放松狀態(tài)下擺放俯臥位,雙手置于肩膀下維持腿部屈曲并緊貼臀部,康復醫(yī)師指導患兒以鼻輕輕呼吸,盡快將患兒轉至仰臥屈膝90°位,雙腳平放于墊子上,一側下肢保持屈曲位,另一側則滑動腳跟使其與膝關節(jié)伸直,兩側下肢交替訓練;(2)多裂肌放松激活訓練,即患兒擺放俯臥位,康復醫(yī)師以拇指或示指向內(nèi)側按壓多裂肌,促進肌肉放松;再指導患兒坐于Bobath球上,康復醫(yī)師于患兒身后握持髖關節(jié)并前后移動;以上措施訓練時間為20min/次,2次/d,連續(xù)訓練6d后休息1d;兩組療程均為12周。

1.4 觀察指標 (1)采用綜合痙攣量表(CSS)評估下肢痙攣狀況,總分為16分,分數(shù)越高表示痙攣癥狀越重。(2)采用修訂的Ashworth量表(MAS)評分評定下肢肌張力,總分5分,分數(shù)越高表示下肢肌張力越強;(3)采用GMFM量表對粗大神經(jīng)發(fā)育情況評價,分值越高提示發(fā)育越佳;(4)采用FMFM量表低精細運動功能發(fā)育評價,分值越高提示發(fā)育越佳;(5)采用ADL量表對生活質(zhì)量評價,分值越高提示生活質(zhì)量越佳;(6)記錄患兒治療過程中癲癇和肌力異常發(fā)生例數(shù),計算百分比。

2 結果

2.1 兩組下肢痙攣狀況比較 治療后觀察組踝跖屈肌群肌張力、跟腱反射、踝陣攣各項評分及CSS總分低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組下肢痙攣狀況比較分)

2.2 兩組MAS評分比較 觀察組治療后MAS評分均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組MAS評分比較

2.3 兩組治療前后GMFM及FMFM評分比較 治療后觀察組GMFM及FMFM評分均顯著優(yōu)于對照組、治療前(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前后MAS、GMFM及FMFM評分比較分)

2.4 兩組治療前后ADL評分比較 治療后觀察組ADL評分顯著高于對照組、治療前(P<0.05),見表4。

表4 兩組治療前后ADL評分比較分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組發(fā)生癲癇5例,肌力異常11例,發(fā)生率分別為9.43%、20.75%;觀察組發(fā)生肌力異常2例,發(fā)生率為3.77%;觀察組癲癇和肌力異?？偘l(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討論

腦癱患兒多存在軀干控制能力低下現(xiàn)象,無法抬頭,坐站困難及難以保持軀干直立等問題;針對這一問題國外學者提出對于小兒腦癱患兒肢體康復干預應注重對于軀干功能訓練,通過促進腹肌收縮和提高軀干控制功能以實現(xiàn)正常肢體功能恢復[4]。

本文采用肢體康復訓練方案以軀干控制干預為主,通過多種訓練措施增強機體對于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)調(diào)控能力,促進體態(tài)穩(wěn)定性和空間定位能力提高,最終實現(xiàn)正常生活工作能力恢復;但對于因抓取物體、邁步等及被撞擊等造成內(nèi)外部干擾,因罹患疾病、疲倦等所致肢體姿勢控制障礙均可能對姿勢控制造成不良影響,而這就需要機體形成預先判斷以解決;但單純肢體康復訓練難以促進腦癱患兒形成此類預判反射,這可能是導致總體康復效果欠佳主要原因[5],如何有效促進小兒腦癱患兒運動過程中干擾信息和自身姿勢肌肉狀態(tài)預先反饋機制形成,改善肢體功能鍛煉效果越來越受到醫(yī)學界的關注。

人體軀干控制屬于結構獨立和功能關聯(lián)性調(diào)節(jié)系統(tǒng),由被動、主動及神經(jīng)系統(tǒng)共同控制;對于軀干或體態(tài)在外界突發(fā)性刺激下,中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過接受來自視覺、聽覺及肌肉本體感覺感受器信息,經(jīng)前饋控制、快速反饋控制及隨意運動控制系統(tǒng)完成整體性調(diào)節(jié),最終達到保證腰椎穩(wěn)定性和正確身體姿勢的目的;而其中前饋控制是應對肢體運動功能無法針對干擾進行改變的關鍵環(huán)節(jié),相關臨床報道證實,其能夠實現(xiàn)良好肢體平衡和姿勢穩(wěn)定保護效應。前饋控制系統(tǒng)主要依據(jù)主觀心理預期因素完成體態(tài)、肌肉活動等下意識中樞運動控制,而姿勢預判調(diào)整則是其主要臨床表現(xiàn);同時通過前饋控制干預可有效縮短機體應對外界突發(fā)干擾反應時間,降低肌肉活動強度減小,從而在最短時間內(nèi)提高身體穩(wěn)定性,降低傷害事故發(fā)生風險[6]。

本文結果顯示,治療后觀察組MAS、GMFM及FMFM評分均顯著優(yōu)于對照組、治療前(P<0.05),證實前饋控制干預應用有助于提高小兒腦癱患兒肢體活動功能,調(diào)節(jié)肌力水平。在常規(guī)肢體功能訓練基礎上輔以前饋控制可加強上部軀干訓練后形成擴散效應,間接提高頭頸及肩胛骨區(qū)域活動功能;而對于下部軀干干預則可能以骨盆移動誘發(fā)提高仰臥或俯臥位下骨盆屈曲伸展控制,進而提高軀干穩(wěn)定性;部分學者報道認為,腦癱患兒步態(tài)穩(wěn)定性不佳時導致步行能力下降主要原因;而前饋控制干預則能夠通過增強軀干控制能力以促進步行能力恢復[7]。而觀察組癲癇和肌力異常發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05),則說明小兒腦癱患兒加用前饋控制干預可有效降低相關并發(fā)癥發(fā)生風險,筆者認為這與經(jīng)強化訓練后機體張力恢復正常,脊柱穩(wěn)定性提高,進而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮良好正性調(diào)節(jié)作用有關。

本文結果顯示,治療后觀察組ADL評分顯著高于對照組與治療前(P<0.05),顯示優(yōu)化肢體功能鍛煉方案在提高小兒腦癱患兒生活質(zhì)量方面具有優(yōu)勢。已有研究顯示,前饋控制干預輔助常規(guī)肢體功能訓練可更有效促進機體對于運動及體態(tài)形成正確反應,而肢體控制能力提高與生活質(zhì)量改善具有明確相關性;在肢體功能鍛煉開始前進行包括腹橫肌、多裂肌放松激活訓練在內(nèi)前饋控制干預能夠實現(xiàn)腰椎穩(wěn)定肌對于突發(fā)性載荷變化快速適應,避免肌肉活動強度波動過大,誘發(fā)骨盆形成更為合理旋轉及控制能力矩,增強下肢平衡協(xié)調(diào)能力和感覺信息輸入效率,最終達到建立正常運動模式,恢復運動功能及改善日常生活質(zhì)量的目的[7]。

綜上所述,優(yōu)化肢體功能鍛煉方案用于小兒腦癱患兒能夠顯著緩解相關癥狀體征,調(diào)節(jié)肌力水平,改善肢體活動功能,提高日常生活質(zhì)量,并有助于預防癲癇和肌力異常出現(xiàn)。