賈曉利 宋 婷 申幸偉

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院甲狀腺外科,河南省鄭州市 450000

甲狀腺癌是一種臨床常見(jiàn)惡性腫瘤,且隨著近年來(lái)人們生活飲食習(xí)慣的變化,其發(fā)病人數(shù)正逐年上升[1]。手術(shù)切除是其有效治療手段,但由于甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)較為特殊,手術(shù)切除范圍較大,部分患者術(shù)后肩頸功能、發(fā)音功能暫時(shí)受限,會(huì)在一定程度影響患者情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量[2]。因此,于術(shù)后及時(shí)給予科學(xué)有效的護(hù)理措施,對(duì)促進(jìn)患者病情恢復(fù),改善患者生活質(zhì)量尤為重要。接納與承諾療法是一種治療心理、精神疾病的經(jīng)典認(rèn)知行為療法,通過(guò)實(shí)施接納、關(guān)注當(dāng)下等一系列干預(yù)措施,以糾正患者錯(cuò)誤心理認(rèn)知,幫助患者擁抱痛苦,接納現(xiàn)實(shí),從而努力實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值觀,改善心理靈活性,現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌、喉癌等癌癥患者護(hù)理中,并取得較好護(hù)理效果[3]?；诖?本文選取我院甲狀腺癌術(shù)后患者106例,旨在探討以接納與承諾療法為基礎(chǔ)的延續(xù)干預(yù)的臨床價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),選取2019年9月—2021年9月于我院就診的甲狀腺癌患者106例,根據(jù)入院順序分為常規(guī)組(n=53)和研究組(n=53)。常規(guī)組男18例,女35例,年齡21～69歲,平均年齡(49.65±5.87)歲;病程3～35個(gè)月,平均病程(20.94±3.87)個(gè)月;文化程度:小學(xué)及以下14例,中學(xué)28例,高中及以上11例;研究組男20例,女33例,年齡22～71歲,平均年齡(50.14±6.27)歲;病程4～37個(gè)月,平均病程(21.12±4.34)個(gè)月;文化程度:小學(xué)及以下17例,中學(xué)26例,高中及以上10例;兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):均符合甲狀腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];均經(jīng)影像學(xué)、組織學(xué)等確診為甲狀腺癌;均已行甲狀腺癌根治術(shù);無(wú)精神、認(rèn)知障礙;患者及近親屬均簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):自身免疫性疾病;伴有其他惡性腫瘤;肝、腎、心功能不全者;伴有交流溝通障礙;伴有嚴(yán)重傳染性疾病。

1.3 方法 兩組均已行甲狀腺癌根治術(shù)。

1.3.1 常規(guī)組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理。(1)密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)后心率、血壓、呼吸頻率等生命體征,出現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)主治醫(yī)師處理。(2)護(hù)理人員耐心向患者及其家屬講解甲狀腺癌病因、治療方法、治療效果、預(yù)后情況等疾病知識(shí),以提高患者疾病認(rèn)知度,緩解患者焦慮情緒。(3)密切監(jiān)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥,一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。(4)術(shù)后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,并根據(jù)患者疼痛程度進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。(5)給予術(shù)后飲食指導(dǎo),術(shù)后2周以易消化、易吸收、低蛋白、低脂肪的食物為主,避免加重淋巴漏甚至乳糜漏;若無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,便可過(guò)渡至正常飲食,多食用新鮮水果蔬菜、雜糧粗糧等,少食用高脂、高膽固醇食物。宜少食多餐,忌暴飲暴食。術(shù)后接受碘131治療的患者還應(yīng)在治療前4周進(jìn)行低碘飲食。(6)給予運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),囑患者術(shù)后2周左右開(kāi)始實(shí)施慢走、游泳等有氧運(yùn)動(dòng),以提高機(jī)體免疫力,促進(jìn)病情恢復(fù)。3次/周。(7)每月進(jìn)行電話隨訪,了解患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)情況,及時(shí)糾正其中錯(cuò)誤,耐心解答患者疑問(wèn)。

1.3.2 研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上實(shí)施以接納與承諾療法為基礎(chǔ)的延續(xù)干預(yù),具體措施如下:

1.3.2.1 組建接納與承諾療法護(hù)理小組:組員包括1名護(hù)士長(zhǎng),3名護(hù)士。小組成員均具有3年以上甲狀腺癌術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn),溝通協(xié)調(diào)能力良好,且具有心理咨詢資質(zhì)。由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)組員進(jìn)行接納與承諾療法的培訓(xùn)與考核,待考核全部合格后開(kāi)始實(shí)施護(hù)理工作。

1.3.2.2 接納與承諾療法干預(yù)方式:于患者術(shù)后第2天展開(kāi)護(hù)理工作,采用分小組訓(xùn)練方式,每組5～8人;時(shí)間安排在每周一、三、五9:00—10:00或15:00—16:00,地點(diǎn)為醫(yī)院培訓(xùn)室,每次約60min,共6節(jié)內(nèi)容,具體內(nèi)容如下。

1.3.2.3 接納與承諾療法干預(yù)內(nèi)容:(1)接納:護(hù)理人員鼓勵(lì)患者傾訴疾病為生活帶來(lái)的煩惱,并將煩惱歸類后逐一寫(xiě)于黑板上。待患者傾訴結(jié)束后,護(hù)理人員采用激勵(lì)性語(yǔ)言引導(dǎo)患者逐一接納自身煩惱與缺陷。如告知患者甲狀腺癌既已成現(xiàn)實(shí),不要抗拒、逃避,否則只會(huì)讓自身在不良情緒中越陷越深,無(wú)法自拔,應(yīng)當(dāng)做人生中的一段特殊經(jīng)歷,感悟、接納,并從中獲得成長(zhǎng)。(2)認(rèn)知解離:指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)將自我從記憶、思想中分離,將思想看作一種外在的文字或語(yǔ)言,學(xué)會(huì)不受思想控制,而是客觀地注視思想活動(dòng)。溝通中發(fā)現(xiàn),患者多存在“總感覺(jué)別人在議論我的脖子”“我的身體不完整了,肯定不能回歸正常生活了”等思想,從而增加患者負(fù)性情緒。此時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤思想,并囑患者在心中大聲重復(fù)“無(wú)用”,直至只剩聲音,沒(méi)有意義,幫助患者認(rèn)清“想法”,只是“想法”,不是事實(shí)。(3)體驗(yàn)當(dāng)下:指導(dǎo)患者關(guān)注此時(shí)此刻的心理活動(dòng)及外部情境,而不是未來(lái)或過(guò)去;教會(huì)患者控制意念、提升專注力的方法,如“吃葡萄干練習(xí)”,囑患者將葡萄干拿起,觀察其顏色、形狀、皺褶等特點(diǎn),想象它的來(lái)源、質(zhì)地,用鼻子輕嗅其芬芳,而后將其放入口中,慢慢咀嚼,感受咀嚼到吞咽葡萄干時(shí)每一刻細(xì)微變化;引導(dǎo)患者敘述生病期間親人朋友對(duì)自己的支持與幫助,以幫助患者感受當(dāng)下,享受社會(huì)關(guān)愛(ài)。(4)觀察自我:通過(guò)指導(dǎo)患者回憶既往戰(zhàn)勝挫折的經(jīng)歷,幫助患者認(rèn)清概念化自我及觀察性自我。如:“你感覺(jué)甲狀腺癌手術(shù)花費(fèi)巨大,且耽誤家人及子女的工作,如果后續(xù)治療效果不理想,豈不時(shí)人才兩空?這是概念化的自我;現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)如此發(fā)達(dá),手術(shù)成功后,只需遵醫(yī)囑規(guī)律用藥,好好休養(yǎng),便可快速回歸社會(huì),減輕家庭負(fù)擔(dān),這是觀察性自我?！蓖ㄟ^(guò)引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到自我存在的重要意義,促使患者積極配合護(hù)理工作。(5)價(jià)值導(dǎo)向:鼓勵(lì)患者表述自己所向往的生活方向,如“您康復(fù)后想做些什么?”“您理想中的生活是什么樣的?”等,指導(dǎo)患者明確生活方向,對(duì)未來(lái)充滿希望;同時(shí)告知患者由于醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,甲狀腺癌經(jīng)治療后,生存率極高,且手術(shù)瘢痕較小,不影響美觀,以幫助患者調(diào)整心態(tài)。(6)承諾行動(dòng):幫助患者制定促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的健康生活計(jì)劃,并通過(guò)延續(xù)性護(hù)理監(jiān)督患者落實(shí)計(jì)劃,具體措施如下:①制定康復(fù)計(jì)劃:于患者出院當(dāng)天,根據(jù)患者病情程度、日常生活習(xí)慣等為患者制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃表,包括用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、作息等內(nèi)容。并教授患者書(shū)寫(xiě)健康生活日記,即每日記錄當(dāng)日康復(fù)計(jì)劃完成情況及自我感覺(jué)到的身體變化情況。②實(shí)施康復(fù)活動(dòng):于患者出院當(dāng)天,教授頸肩部康復(fù)運(yùn)動(dòng),包括a.面部運(yùn)動(dòng),用雙手大魚(yú)際沿同側(cè)面部下頜角從下往上按摩1min,接著并攏食指、中指、無(wú)名指,沿對(duì)側(cè)下頜骨自下而上按摩1min,最后以雙手掌大小魚(yú)際拍打面部咬肌1min。b.頸部運(yùn)動(dòng),將下頜角分別靠近胸骨柄正中、右側(cè)45°、右側(cè)90°、左側(cè)45°、左側(cè)90°,重復(fù)2min,接著將下頜分別靠近左側(cè)肩部180°,右側(cè)肩部180°,來(lái)回交替2min。c.肩部運(yùn)動(dòng):首先左右來(lái)回交替聳肩2min,接著肩關(guān)節(jié)左右360旋轉(zhuǎn)1min,最后雙手握拳屈肘呈90°,擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)2min。2次/d。同時(shí)為患者發(fā)放對(duì)應(yīng)運(yùn)動(dòng)光盤,方便患者居家練習(xí)。③多方式計(jì)劃監(jiān)督:a.建立微信群聊,邀請(qǐng)患者及其家屬加入群聊,囑患者每日于群內(nèi)發(fā)送30s的康復(fù)運(yùn)動(dòng)視頻,并發(fā)送康復(fù)計(jì)劃完成情況;護(hù)理人員每周末于群內(nèi)表?yè)P(yáng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃完成良好的前3名,并單獨(dú)與康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃完成不佳的患者進(jìn)行電話溝通,了解患者未完成計(jì)劃的原因,并通過(guò)降低計(jì)劃難度、調(diào)整計(jì)劃頻率等形式鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持。b.護(hù)理人員以群視頻形式,與患者共同完成頸肩部康復(fù)運(yùn)動(dòng),視頻時(shí),由另1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)觀察患者運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)是否標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)不標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作及時(shí)進(jìn)行截圖,待運(yùn)動(dòng)完成后,由護(hù)理人員對(duì)不標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作進(jìn)行糾正。1次/周。④疑問(wèn)解答:申請(qǐng)“抗擊甲狀腺癌”公眾號(hào),出院當(dāng)天邀請(qǐng)患者及其家屬關(guān)注微信公眾號(hào)。由護(hù)理人員每周以文字、圖片等形式更新甲狀腺癌知識(shí),包括甲狀腺癌病因、臨床癥狀、治療方法、手術(shù)意義及效果、飲食推薦、心態(tài)建設(shè)等內(nèi)容,更新后及時(shí)推動(dòng)至微信群,以幫患者及時(shí)了解專業(yè)的甲狀腺癌知識(shí),謹(jǐn)防受錯(cuò)誤信息誤導(dǎo);每周日在微信群舉行答疑活動(dòng),囑患者將生活中的煩惱及疑問(wèn)發(fā)送至微信群中,護(hù)理人員整理歸類后,以文字形式逐一進(jìn)行解答。兩組均連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)于干預(yù)前、干預(yù)后以肩關(guān)節(jié)功能量表(Constant-Murley)[5]評(píng)價(jià)兩組肩關(guān)節(jié)功能,包括4個(gè)維度,總分0～100分,分值與肩關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。(2)于干預(yù)前后采用平面照相法評(píng)價(jià)兩組頸部側(cè)屈、后伸、旋轉(zhuǎn)、前屈的活動(dòng)度。(3)于干預(yù)前后以接納與行動(dòng)問(wèn)卷第2版(AAQ-Ⅱ)[6]評(píng)估兩組心理靈活性,共7個(gè)條目,采用1～7分的7級(jí)評(píng)分法,總分7～49分,分值越高,表示經(jīng)驗(yàn)性回避程度越高。(4)于干預(yù)前后以社會(huì)影響量表(SIS)[7]評(píng)估兩組病恥感,包括4個(gè)維度,24個(gè)條目,采用1～4分的4級(jí)評(píng)分法,總分24～96分,得分與病恥感水平呈正相關(guān)。(5)于干預(yù)前后以自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[8]評(píng)估兩組自我護(hù)理能力,包括4個(gè)維度,43個(gè)條目,采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法,總分0～172分,得分與自護(hù)能力呈正相關(guān)。(6)以Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)(SQOL)評(píng)估兩組生活質(zhì)量,包括5個(gè)方面,總分0～10分,得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)功能、ESCA、SQOL評(píng)分 干預(yù)后與常規(guī)組比較,研究組肩關(guān)節(jié)功能、ESCA、SQOL評(píng)分較高(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)功能、ESCA、SQOL評(píng)分比較分)

2.2 頸部活動(dòng)度 干預(yù)后研究組頸部側(cè)屈、后伸、旋轉(zhuǎn)、前屈活動(dòng)度均高于常規(guī)組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后頸部活動(dòng)度比較

2.3 AAQ-Ⅱ、SIS評(píng)分 干預(yù)后研究組AAQ-Ⅱ、SIS評(píng)分較常規(guī)組低(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后AAQ-Ⅱ、SIS評(píng)分比較分)

3 討論

相關(guān)研究指出,由于甲狀腺癌患者術(shù)后需忍受切口疼痛、并發(fā)癥等生理應(yīng)激的折磨,且對(duì)手術(shù)效果、預(yù)后情況較為擔(dān)憂,多負(fù)性情緒嚴(yán)重,心理靈活性較差,且由于術(shù)后頸前切口較為明顯,其會(huì)在一定程度增加患者的病恥感[9-10]。但常規(guī)護(hù)理中,護(hù)理人員主要遵醫(yī)囑滿足患者生理層面的需求,對(duì)患者心理需求關(guān)注不足。基于此,本文對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者創(chuàng)新性實(shí)施以接納與承諾療法為基礎(chǔ)的延續(xù)干預(yù),結(jié)果顯示,研究組心理靈活性、病恥感改善程度均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。接納與承諾療法以心理靈活性為治療核心,運(yùn)用正念療法、隱喻等手段,從而有效提升患者心理靈活性,減輕情感內(nèi)耗及病恥感。其中接納的學(xué)習(xí),可幫助患者客觀對(duì)待及接受疾病為生活帶來(lái)的煩惱,不為情緒所困;認(rèn)知解離的學(xué)習(xí)可使患者將對(duì)痛苦的關(guān)注轉(zhuǎn)移至自身價(jià)值的實(shí)現(xiàn),體驗(yàn)當(dāng)下則通過(guò)“吃葡萄干練習(xí)”幫助患者深刻認(rèn)識(shí)到“回避行為”的實(shí)效性;觀察自我可使患者重新認(rèn)識(shí)自我存在的意義,重塑活在當(dāng)下的狀態(tài);價(jià)值導(dǎo)向、承諾行動(dòng)則幫助患者重塑熱愛(ài)生活的價(jià)值觀,并在價(jià)值觀的引導(dǎo)下客觀對(duì)待疾病,積極實(shí)施康復(fù)活動(dòng),從而有效改善心理靈活性,降低病恥感。

良好的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣有助于患者術(shù)后康復(fù),但常規(guī)護(hù)理僅對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康生活方式指導(dǎo),缺乏出院后的監(jiān)督及管理,以致部分患者術(shù)后康復(fù)效果欠佳。本文結(jié)果顯示,干預(yù)后研究組肩關(guān)節(jié)功能、頸部活動(dòng)度、自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。其原因可能在于:通過(guò)為患者制定康復(fù)生活計(jì)劃,指導(dǎo)患者書(shū)寫(xiě)健康生活日記,可幫患者切實(shí)看到自身的堅(jiān)持與進(jìn)步,從而增強(qiáng)患者健康行為意識(shí);既往研究指出,肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)療法可有效改善甲狀腺癌術(shù)后患者的肩頸功能[11-12]。基于此,本文于患者出院后,通過(guò)微信群打卡、微信群視頻等形式對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)監(jiān)督,可幫助患者養(yǎng)成良好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,且在視頻時(shí)及時(shí)對(duì)患者不規(guī)范的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行糾正講解,可充分保證患者運(yùn)動(dòng)質(zhì)量,從而更好地促進(jìn)患者肩頸功能恢復(fù)。此外,張璟等[13]在其研究中指出,甲狀腺癌患者多存在信息獲取不足的問(wèn)題,若患者信息需求未得到滿足,將會(huì)在一定程度影響其身心健康及生活質(zhì)量。因此,相較常規(guī)護(hù)理干預(yù)多將健康教育集中于患者住院期間,本文則借助微信實(shí)現(xiàn)了信息的院外延續(xù),通過(guò)定期更新微信公眾號(hào),可幫患者隨時(shí)隨地獲得專業(yè)信息支持,同時(shí)每周于微信群在線答疑,可及時(shí)消除患者疑慮,糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知,并進(jìn)一步提升患者自護(hù)能力,改善患者生活質(zhì)量,與汲冬冬[14]研究結(jié)果相似。

綜上所述,以接納與承諾療法為基礎(chǔ)的延續(xù)干預(yù)可改善甲狀腺癌術(shù)后患者心理靈活性,減輕患者病恥感,提升其自護(hù)能力,還可改善患者肩頸功能及生活質(zhì)量。