吳水蓮

【摘要】 目的：探討妊娠期急性肝衰竭（ALF）患者預后的影響因素。方法：回顧性分析2014年1月-2022年6月在新余市婦幼保健院婦?？平邮苤委煹?0例妊娠期ALF患者的臨床資料，按患者病情轉(zhuǎn)歸將其分為好轉(zhuǎn)組與惡化組。比較兩組年齡、孕周、產(chǎn)次情況、并發(fā)癥數(shù)量、病因、臨床生化指標、ALF相關評分、治療方法；分析影響ALF患者預后的因素。結(jié)果：兩組并發(fā)癥數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。好轉(zhuǎn)組總膽紅素（TBIL）、血肌酐（Scr）、國際標準化比值（INR）、終末期肝病評估模式（MELD）評分均低于惡化組，人工肝治療患者占比高于惡化組（P<0.05）。經(jīng)logistic回歸分析，TBIL、Scr、并發(fā)癥數(shù)量≥4種、MELD評分是妊娠期ALF患者預后不良的危險因素（P<0.05）。結(jié)論：TBIL與Scr水平異常升高、并發(fā)癥數(shù)量≥4種、MELD評分是妊娠期ALF患者預后不良的危險因素，可能增加病情惡化風險，臨床應予以高度重視。

【關鍵詞】 急性肝衰竭 妊娠期并發(fā)癥 臨床結(jié)局 生化指標

[Abstract] Objective： To investigate the prognosis influencing factors of patients with acute liver failure （ALF） during pregnancy. Method： The clinical data of 80 patients with ALF during pregnancy who received treatment in the Department of Obstetrics and Gynecology of Xinyu Maternal and Child Health Hospital from January 2014 to June 2022 were retrospectively analyzed， and the patients were divided into remission group and deterioration group according to their disease outcomes. Age， gestational age， birth times， number of complications， etiology， clinical biochemical indexes， ALF scores and treatment methods were compared between the two groups; the factors affecting the prognosis of ALF patients were analyzed. Result： There was significant difference in the number of complications between the two groups （P<0.05）. Total bilirubin （TBIL）， blood creatinine （Scr）， international normalized ratio （INR） and mode of evaluation of end-stage liver disease （MELD） scores in remission group were lower than those in deterioration group， and the proportion of patients treated with artificial liver was higher than in the deterioration group （P<0.05）. By logistic regression analysis， TBIL， Scr， number of complications ≥4， and MELD score were risk factors for poor prognosis in patients with ALF during pregnancy （P<0.05）. Conclusion： Abnormally elevated levels of TBIL and Scr， number of complications ≥4， and MELD score are risk factors for poor prognosis in patients with ALF in pregnancy， which may increase the risk of deterioration and should be given high clinical priority.

[Key words] Acute liver failure Complications in pregnancy Clinical outcome Biochemical indicators

First-author's address： Xinyu Maternal and Child Health Hospital， Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.035

急性肝衰竭（ALF）指多種因素所致急性、嚴重肝臟損害，主要特征為肝臟合成、解毒、生物轉(zhuǎn)化等功能障礙或失代償，可見凝血功能障礙、腹水、黃疸等臨床表現(xiàn)，常見病因包括乙型肝炎病毒（HBV）感染、肝毒性物質(zhì)、藥物副作用等[1]。妊娠期ALF是一種罕見產(chǎn)科急癥，其病因主要為妊娠期急性脂肪肝（AFLP）、妊娠期高血壓并發(fā)癥等，妊娠期肝臟疾病可引起肝臟負擔加重，胎兒發(fā)育、生產(chǎn)等因素則有導致肝病迅速進展的可能[2]。文獻[3-5]報道顯示，我國妊娠期婦女常見ALF誘因主要為病毒性肝炎、AFLP，臨床患者普遍存有肝性腦病、肺部感染、腹水等并發(fā)癥，母嬰結(jié)局較差?？紤]妊娠期ALF病因甚多，患者癥狀較復雜，且病情可在短時間內(nèi)惡化，既往研究對可能影響患者近期預后的因素進行梳理，認為病因、ALF臨床分型分期、實驗室指標監(jiān)測結(jié)果、并發(fā)癥情況、產(chǎn)科處理方法等有望作為妊娠期ALF近期預后初步預測的參考依據(jù)[6]。而現(xiàn)階段關于妊娠期ALF母嬰結(jié)局預測模型建立的國內(nèi)報道較少，早期診斷程序及不同類型患者產(chǎn)科處理方法的標準建立等工作相對滯后，亟須通過臨床數(shù)據(jù)的整理與分析，充分了解妊娠期ALF患者不良結(jié)局的相關誘因及現(xiàn)行評估方法、生化檢驗指標等對患者預后的評估價值。本研究采取回顧性分析方式，從患者一般資料、病因、臨床表現(xiàn)、實驗室指標、肝病相關評分、治療方法、并發(fā)癥情況等方面入手，選取可能與患者預后相關的因素，對比好轉(zhuǎn)、惡化患者各指標的差異，以探討妊娠期ALF患者預后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2022年6月在新余市婦幼保健院婦保科接受治療的80例妊娠期ALF患者的臨床資料。肝衰竭的診斷標準參考文獻[7]《肝衰竭診治指南（2018年版）》：（1）急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病；（2）伴有極度乏力和明顯腹脹、嘔心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；（3）伴有黃疸表現(xiàn)，且短期內(nèi)有進行性加深跡象；（4）有明顯出血傾向，國際標準化比值（INR）≥1.5，且排除其他可能導致INR異常的因素；（5）影像學檢查示肝臟進行性縮小。納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）完成相關生化檢驗。排除標準：（1）合并其他妊娠期嚴重并發(fā)癥；（2）臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者入院后均給予對癥處理及支持性治療，包括口服肝泰樂片、谷胱甘肽片、促肝細胞生長素顆粒等藥物改善肝功能、促進肝細胞再生，積極糾正水電解質(zhì)紊亂，預防腦性肝病、出血、肝腎綜合征等ALF相關并發(fā)癥，必要時采取人工肝治療。隨訪終點：所有患者均以病情好轉(zhuǎn)出院或死亡為隨訪終點，結(jié)合臨床癥狀變化與身體體征等信息判定患者病情轉(zhuǎn)歸。判定標準：ALF相關精神或神經(jīng)癥狀明顯緩解或消失，生命體征基本穩(wěn)定或恢復正常，肝功能明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常為好轉(zhuǎn)；經(jīng)治療后，ALF相關精神或神經(jīng)癥狀未減輕，或生命體征不平穩(wěn)，甚至死亡為惡化。按患者病情轉(zhuǎn)歸將其分為好轉(zhuǎn)組與惡化組。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）收集患者的一般資料，包括年齡、孕周、產(chǎn)次情況、并發(fā)癥數(shù)量及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、肝性腦?。℉E）、肝腎綜合征（HRS）。（2）收集患者的臨床資料，主要涉及病因、臨床生化指標、ALF相關評分內(nèi)容、人工肝治療情況。臨床生化指標包括白細胞計數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、Na+、K+、INR。滿足歐洲皇家學院醫(yī)院標準（KCH標準）[8]，則提示患者預后不良。評分內(nèi)容包括終末期肝病評估模式（MELD）評分，MELD評分=9.6×ln[Scr（mg/dL）]+3.8×ln[TBIL（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+6.4×病因（0：酒精性/膽汁淤積性；1：其他病因）[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較用字2檢驗；選取單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素，使用logistic回歸進行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組并發(fā)癥數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組年齡、孕周、產(chǎn)次情況、合并DIC、HRS及HE情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床資料比較 好轉(zhuǎn)組TBIL、Scr、INR及MELD評分均低于惡化組，人工肝治療患者占比高于惡化組（P<0.05）。兩組病因、WBC、Hb、PLT、ALT、AST、Alb、BUN、NA+、K+、KCH情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 妊娠期ALF患者預后影響因素的logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量，患者預后作為應變量，按表3進行賦值，納入logistic回歸模型進行多因素分析。結(jié)果顯示，TBIL、Scr、并發(fā)癥數(shù)量≥4種、MELD評分是影響妊娠期ALF患者預后的危險因素（P<0.05）。見表4。

3 討論

肝衰竭包括急性、亞急性、慢加急性、慢性4種不同類型，各類型的病理組織學特征及患者病情的進展速度等存有差異[7]。Xiong等[10]指出，妊娠期急性脂肪肝患者的急性肝衰竭具有可逆性，經(jīng)積極處理后，肝功能正?；颊呖刹豢紤]長期隨訪。本研究中，80例入組患者均接受對癥處理與支持性治療，其中15例采取人工肝治療，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，51例患者病情好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率63.75%，仍有29例患者病情惡化，提示妊娠期ALF患者整體預后質(zhì)量亟待改善。既往認為，合并癥是影響患者預后質(zhì)量的關鍵因素。DIC、HRS是臨床較常見合并癥，本研究顯示，兩組合并DIC、HRS患者的構(gòu)成比無明顯差異。HE與肝功能損害、門靜脈-體循環(huán)分流異常等因素有關，可誘發(fā)不同程度神經(jīng)精神異常表現(xiàn)，并增加治療難度。Fichet等[11]研究發(fā)現(xiàn)，肝衰竭患者合并HE的預后相對較差，1年生存率不足50%。本研究中，兩組合并HE患者情況比較，但差異無統(tǒng)計學意義，考慮與合并HE的病例數(shù)偏少、發(fā)病后積極控制病情進展等因素有關。同時，本研究按病情是否好轉(zhuǎn)進行劃分，惡化組包括部分治療后病情未見好轉(zhuǎn)的病例，由于缺少遠期預后的隨訪數(shù)據(jù)，不排除惡化組患者經(jīng)后續(xù)治療病情得到有效控制的可能性。趙俊梅等[12]得出Ⅲ、Ⅳ期HE與肝功能衰竭患者預后有關的結(jié)論，多基于生存、死亡結(jié)局進行討論，且選取的樣本不局限于妊娠期患者，故后續(xù)可考慮針對妊娠期ALF合并HE患者不同分期的預后、生存質(zhì)量進行深入分析，進一步明確HE是否為妊娠期ALF患者死亡的危險因素。妊娠期ALF相關病因較復雜，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的病因主要為病毒性肝炎、急性脂肪肝，與文獻[13-14]報道的結(jié)論基本一致。對比結(jié)果顯示，兩組不同病因的構(gòu)成情況未見明顯差異。實驗室指標是診斷病情、評估患者預后的重要參考，本研究納入多組生化指標進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除部分肝損害指標有所差異外，兩組WBC、Hb、PLT、ALT等指標水平相近，考慮此類指標的異常變化對患者預后評估的參考作用相對較弱。

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的并發(fā)癥數(shù)量、TBIL、Scr、INR、MELD評分、人工肝治療情況存在差異，經(jīng)logistic回歸分析，TBIL、Scr、并發(fā)癥數(shù)量≥4種、MELD評分是影響妊娠期ALF患者預后的危險因素。并發(fā)癥數(shù)量過多，將直接增加病情治療難度，考慮妊娠期患者出現(xiàn)肝衰竭后，可因免疫、缺血缺氧損傷、腸源性內(nèi)毒素血癥等出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境失調(diào)、代謝紊亂，而多種合并癥的存在及不同合并癥的嚴重程度，可進一步加重機體損傷，成為患者病情持續(xù)惡化甚至死亡的誘因。血清TBIL、Scr與肝臟損害及肝臟相關疾病患者預后的評估密切相關，文獻[15-16]指出，在肝衰竭患者中，死亡患者的TBIL、Scr高于存活組，提示TBIL、Scr指標異常變化可作為患者預后評估的依據(jù)。本研究顯示，TBIL、Scr為影響妊娠期ALF患者預后的危險因素，結(jié)合單因素對比結(jié)果，TBIL、Scr高水平可能提示預后不良。MELD評分在肝臟疾病預后預測中有重要作用，結(jié)合相關臨床指標，可用于患者短期預后的綜合評估[17-18]。韓璞青等[19]研究發(fā)現(xiàn)，MELD評分對妊娠期ALF患者預后有一定的預測價值，高MELD評分可能提示預后不良，與本文結(jié)論基本一致。人工肝治療對肝衰竭有良好療效，可降低30、90 d內(nèi)慢加急性肝衰竭患者病死率[20]。但本研究未證實人工肝治療在妊娠期ALF患者病情轉(zhuǎn)歸方面的影響，考慮與以下因素有關：（1）惡化組患者的病情進展速度過快；（2）多種合并癥及妊娠因素的存在，可能影響人工肝治療的實施。

綜上所述，妊娠期ALF患者的診治難度較大，病情惡化風險較高，TBIL與Scr水平異常升高、并發(fā)癥數(shù)量≥4種可能與妊娠期ALF患者不良預后有關，MELD評分對預測患者預后有良好的指導價值。

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（收稿日期：2022-12-05） （本文編輯：張明瀾）