關(guān)世榮 林琪琪 李孟和 梁昌黨

【摘要】 目的：探究腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣在足部軟組織缺損中的應(yīng)用效果及對局部感覺功能的影響。方法：選取2018年6月-2021年4月在陽江市人民醫(yī)院接受皮瓣修復(fù)治療的80例足部軟組織缺損患者。隨機分為對照組和研究組，每組40例。對照組接受傳統(tǒng)帶蒂皮瓣修復(fù)治療，研究組接受肺動脈穿支供血腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)治療。比較兩組治療優(yōu)良率、足部感覺功能及血流動力學(xué)變化。結(jié)果：研究組組織修復(fù)優(yōu)良率為92.5%，高于對照組72.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組足背動脈血管舒張期最小血流速度（EDV）、收縮期最大血流速度（PSV）和內(nèi)徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組足背動脈血管PSV、EDV及內(nèi)徑均高于對照組（P<0.05）。隨訪調(diào)查結(jié)果顯示，研究組患者在術(shù)后3、6個月及術(shù)后1年的局部感覺功能恢復(fù)情況均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用肺動脈穿支供血腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣治療足部軟組織缺損效果顯著，可有效改善其血流動力學(xué)和局部感覺功能，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣 足部軟組織缺損 修復(fù) 局部感覺功能

[Abstract] Objective： To explore the application effect of sural nerve nutrient flap in foot soft tissue defect and its influence on local sensory function. Method： A total of 80 patients with foot soft tissue defects who underwent flap repair in People's Hospital of Yangjiang from June 2018 to April 2021 were selected， they were randomly divided into control group and study group， with 40 cases in each group. The control group received traditional pedicled skin flap repair， and the study group received sural nerve nutrient flap repair with pulmonary artery perforator. The excellent and good rate， foot sensory function and hemodynamic changes of the two groups were compared. Result： The excellent and good rate of tissue repair in the study group was 92.5%， which was higher than 72.5% in the control group （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in the end-diastolic flow velocity （EDV）， peak systolic flow velocity （PSV） and internal diameter of dorsal foot artery between the two groups （P>0.05）; after treatment， PSV， EDV and internal diameter of dorsal foot artery in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. Follow-up survey results showed that the recovery of local sensory function in the study group were higher than those in the control group at 3， 6 months and 1 year after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of sural nerve nutrient flap with pulmonary artery perforator is effective in the treatment of foot soft tissue defect， which can effectively improve its hemodynamics and local sensory function， and is worthy of wide clinical application.

[Key words] Sural nerve nutrient flap Foot soft tissue defect Repair Local sensory function

First-author's address： People's Hospital of Yangjiang， Guangdong Province， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.029

足部和腳踝區(qū)域周圍的軟組織缺損常常因交通事故、重物壓砸、感染等原因造成局部組織缺損，由于皮下組織很薄，肌腱和骨骼在創(chuàng)傷后經(jīng)常暴露，形成創(chuàng)面難以直接縫合修復(fù)，給整形外科醫(yī)生治療創(chuàng)傷修復(fù)帶來較大的問題[1]。傳統(tǒng)局部皮瓣用于表面重修，但使用受到其尺寸和旋轉(zhuǎn)弧度的限制。脛前動脈瓣和脛后動脈瓣等逆行瓣往往需要切斷其感覺神經(jīng)，切斷神經(jīng)的皮瓣使得患者喪失局部感覺功能，且膚色、彈性均較差，影響治療效果[2]。游離皮瓣是目前治療遠端肢體大面積軟組織缺損的首選方法。然而，游離皮瓣需要特殊的手術(shù)設(shè)備和經(jīng)驗，而且耗時，對于顯微外科經(jīng)驗較少的外科醫(yī)生來說，是一項技術(shù)要求高的手術(shù)[3]。腓腸神經(jīng)屬于皮神經(jīng)，其在為自身神經(jīng)提供營養(yǎng)支持的同時，還可為周圍皮膚提供營養(yǎng)支持，近端起自腓腸動脈，至遠端和肺動脈和脛后動脈穿支形成豐富的吻合[4-5]，腓腸神經(jīng)皮瓣由皮膚、皮下組織和筋膜組成，自1992年Masquelet推出這種皮瓣以來，已成為重建外科醫(yī)生的最佳選擇之一[6]。本研究旨在確定肺動脈穿支供血腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2021年4月在陽江市人民醫(yī)院外科接受皮瓣修復(fù)治療的80例足部軟組織缺損患者。所有患者術(shù)前明確診斷為前足及足跟部皮膚軟組織缺損，伴有骨、肌腱、跟腱外露，最遠端至跖趾關(guān)節(jié)。納入標準：（1）無血管病變、無肺動脈損傷且無血液相關(guān)疾?。唬?）受傷至接受選擇皮瓣修復(fù)時間不超過30 d，損傷面積均在50～240 cm2；（3）無合并嚴重的心、肝、脾、腎等疾??；（4）術(shù)前行走正常，無截癱，無肌肉壞死、神經(jīng)損傷等疾病。排除標準：（1）合并有其他疾病導(dǎo)致皮瓣成活率低；（2）依從性較差，無法耐受手術(shù)；（3）有明確手術(shù)禁忌證。將患者隨機分為對照組和研究組，每組40例。所有研究過程均獲得患者本人及其家屬知情同意，本研究也獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 （1）創(chuàng)面清理，對于創(chuàng)面感染且合并骨折的患者，需要給予復(fù)位固定骨折，再對創(chuàng)面進行徹底清潔，清除壞死、炎癥等組織，盡量縮小創(chuàng)面，必要時需要對創(chuàng)面行VSD負壓引流。（2）完善常規(guī)檢測，包括血常規(guī)、生化、凝血功能、下肢動脈彩超等檢測項目，檢查患者有無凝血功能障礙、動靜脈血栓，定位測量肺動脈穿支距離，確定供血區(qū)皮動脈穿支點，并予以標記。（3）術(shù)前抗感染，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，以便術(shù)中達到有效血藥濃度，起到術(shù)中抗感染的作用。

1.2.2 皮瓣修復(fù) 兩組患者在皮瓣切取前均行椎管內(nèi)麻醉，患者取側(cè)臥位，下肢上止血帶，切取前先進行清創(chuàng)，切除表面不健康組織后，修剪至跟腱健康組織為止，用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，再用聚維酮碘液浸泡創(chuàng)面。對照組采用常規(guī)皮瓣修復(fù)方法：即根據(jù)缺損部位和大小確定皮瓣大小，將皮膚、皮下組織逐層切開后，在深筋膜淺層撕開皮瓣，再對皮下組織進行修剪，修復(fù)后對切開進行縫合。研究組采用肺動脈穿支供血腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)：（1）皮瓣設(shè)計。按照創(chuàng)面的位置及大小，以點、線、面的原則設(shè)計皮瓣，皮瓣蒂部應(yīng)包含2個及以上明確的穿支，以外踝后上方5～7 cm為皮瓣蒂的旋轉(zhuǎn)軸點，按照腓腸神經(jīng)的走行線，在跟腱與外踝連線的中點至腘窩中點進行連線，以作為皮瓣軸線，在距小腿3/4后側(cè)筋膜范圍內(nèi)設(shè)計皮瓣，皮瓣切取面積應(yīng)比缺損創(chuàng)面擴大10%～20%[7-8]。（2）皮瓣切取。按照設(shè)計的皮瓣依次切取，從小腿前外側(cè)切開蒂部皮膚至皮下筋膜層，顯露小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，向兩側(cè)游離形成寬約3 cm的筋膜蒂，再切開皮瓣近端皮膚，結(jié)扎伴行動脈和小隱靜脈，切斷腓腸神經(jīng)，暫時縫合皮瓣皮膚與皮瓣深筋膜，防止深筋膜與皮膚分離，再逆行切開皮瓣前緣，由遠向近掀起皮瓣，通常腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)表面由深筋膜覆蓋，切取至小腿中上1/3穿出深筋膜時應(yīng)一并游離出伴行動脈，防止神經(jīng)與皮瓣分離，皮瓣掀至蒂部旋轉(zhuǎn)點后，在創(chuàng)面近端緣至蒂部旋轉(zhuǎn)點切開皮膚，保留1～3 cm寬的筋膜蒂，如有明確穿支的筋膜蒂可縮小至1 cm，如未發(fā)現(xiàn)穿支的筋膜蒂可保留3 cm寬度的筋膜蒂，確保皮瓣供血充足[9]，皮瓣切取后松開止血帶，觀察皮瓣滲血情況，最后將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°覆蓋創(chuàng)傷面，縫合皮瓣和受區(qū)，確保皮瓣縫合后整體松弛，避免牽拉受壓。

1.2.3 術(shù)后處理 切取的皮瓣覆蓋寬度小于5 cm的創(chuàng)面可使得創(chuàng)面直接閉合，閉合困難或創(chuàng)面過大需取皮片覆蓋，在皮瓣下和蒂部放置引流條，確保積血、積液充分引流，降低感染風(fēng)險[10]，可局部加壓固定一周，并常規(guī)應(yīng)用抗感染、抗血管痙攣、抗凝藥物治療2周左右，局部烤燈照射保溫，術(shù)后3 d，每3小時觀察皮瓣顏色、溫度、張力、血管充盈度，是否有皮下積血、淤紫或壞死等情況，術(shù)后2周拆線，并在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下進行適當?shù)淖悴抗δ苡?xùn)練。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 臨床治療效果 術(shù)后3個月比較兩組患者足部軟組織損傷修復(fù)效果，優(yōu)：手術(shù)治療成功皮瓣周圍組織融合較好，血運良好，足功能和外形基本恢復(fù)正常，不存在疼痛、腫脹等并發(fā)癥；良：皮瓣移植痕跡明顯，出現(xiàn)輕度臃腫，足功能和外形基本恢復(fù)正常，不存在疼痛、腫脹等并發(fā)癥；中：皮瓣與周圍組織融合一般，足部功能和外形得到改善，但存在疼痛、腫脹等并發(fā)癥；差：皮瓣移植無法適應(yīng)，顏色發(fā)紺，足部功能、外形、并發(fā)癥均達不到以上標準。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 足部血流變化 采用多普勒血流探測儀對兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月足背動脈進行檢測，在足背部動脈1/3處踝關(guān)節(jié)前方取樣，測定血管舒張期最小血流速度（EDV）、收縮期最大血流速度（PSV）和內(nèi)徑。

1.3.3 足部感覺功能評價 參照自制局部感覺功能量表評價兩組患者術(shù)前和術(shù)后3、6個月及術(shù)后1年局部感覺功能，量表包含感覺功能、行走功能和恢復(fù)情況3個方面，每個方面評分范圍0～30分，分數(shù)越高表示恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 選取統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS 23.0，計量資料用（x±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男27例，女13例；年齡18～56歲，平均（36.55±8.18）歲；左足22例，右足18例；致傷原因：交通事故撞擊傷14例，重物壓砸傷16例，機械絞傷8例，摔倒跌落傷2例；缺損組織部位：踝前部14例，外踝部16例，足跟部10例。研究組男25例，女15例；年齡19～59歲，平均（37.42±8.96）歲；左足24例，右足16例；致傷原因：交通事故撞擊傷14例，重物壓砸傷15例，機械絞傷10例，摔倒跌落傷1例；缺損組織部位：踝前部15例，外踝部17例，足跟部8例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組組織修復(fù)優(yōu)良率比較 研究組組織修復(fù)優(yōu)良率為92.5%，高于對照組72.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.541，P=0.019），見表1。

2.3 兩組治療前后足部血流動力學(xué)變化比較 治療前，兩組患者足背動脈血管PSV、EDV及內(nèi)徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組足背動脈血管PSV、EDV及內(nèi)徑均高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 足部感覺功能評價 研究組術(shù)后3、6個月和術(shù)后1年局部感覺功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

在下肢嚴重損傷的情況下，必須使用皮瓣來重建暴露重要結(jié)構(gòu)的組織缺損。游離皮瓣是重建小腿傷口的主要步驟[11-13]。然而，使用游離皮瓣需要有特殊的手術(shù)設(shè)備和足夠的經(jīng)驗，且供區(qū)血供不足等情況的發(fā)病率較高。目前，可用于填充深部缺損并覆蓋受感染或暴露的骨骼還有肌皮瓣、腓腸肌內(nèi)側(cè)動脈穿支瓣及腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣。肌皮瓣是一種復(fù)合組織瓣，是利用身體某塊肌肉連同其淺層的皮下組織、皮膚一并切取，用于較大創(chuàng)面缺損的修復(fù)或肌肉功能的重建，可用于矯正足部的缺陷。但由于可使用的足部肌肉少，蒂的長度短，所以使用面積有限[14-15]。Fourn等[16]展示了腓腸神經(jīng)血管軸與腓腸肌之間的關(guān)系，創(chuàng)建了腓腸肌內(nèi)側(cè)動脈穿支瓣，這種皮瓣可用于矯正深而大的缺損，供體發(fā)病率低。然而使用這種皮瓣需要豐富的經(jīng)驗，蒂較短，并且并非所有患者都有穿支。Masquelet等[17]利用腓腸淺表正中動脈與腓動脈穿支底部之間的關(guān)系，制作了遠端帶蒂逆流腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣。其解剖結(jié)構(gòu)包括蒂、淺筋膜和深筋膜、腓腸神經(jīng)、短隱靜脈和腓淺動脈，可用于矯正踝、足底和足跟的軟組織缺損。與傳統(tǒng)的覆蓋方法相比，這種類型的皮瓣的優(yōu)點包括解剖過程簡單、供體部位發(fā)病率低和手術(shù)時間短，且與其他皮瓣不同，蒂較長，不會破壞下肢的主要動脈血流?？稍谶h端區(qū)域重建腳、腿、腳踝和腳后跟，并可以安全地用于缺血肢體。此外，與肌肉皮瓣和游離皮瓣不同，由于逆行腓腸營養(yǎng)皮瓣僅使用皮膚、皮下組織和筋膜，故該皮瓣不會對現(xiàn)有肌肉造成傷害。腓腸神經(jīng)感覺喪失是一個重要的缺點，很多患者抱怨術(shù)后外踝部、足外側(cè)感覺功能喪失，并認為此皮瓣不適合負重足跟重建，因為皮瓣厚度相對踝部皮膚組織較為臃腫，易導(dǎo)致足跟麻木，2006年以來，臨床采用肺動脈穿支供血腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，保留腓腸神經(jīng)的同時，大大提高了神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺[18-19]，在姚廣東等[20]的研究中顯示，肺動脈穿支供血腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)的18例創(chuàng)傷患者的神經(jīng)支配區(qū)于術(shù)后6個月基本恢復(fù)，而常規(guī)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)的患者術(shù)后27個月感覺區(qū)消失較少，但是仍不能完全恢復(fù)，基于此，本研究進一步探究肺動脈穿支供血腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣在足部軟組織缺損中修復(fù)效果及對局部感覺功能的影響，結(jié)果顯示，研究組組織修復(fù)優(yōu)良率高于對照組（P<0.05），這進一步表明腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣對足部重建手術(shù)方案具有重要價值，基于肺動脈穿支供血腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)在足部血流動力學(xué)和局部感覺功能均優(yōu)于對照組（P<0.05），這也說明肺動脈穿支供血腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)可進一步提高修復(fù)效果，對有外周血管疾病的患者和大血管受損的外傷患者具有潛在的應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2022-10-25） （本文編輯：張明瀾）