曾明明

【摘要】 目的：比較非瓣膜性房顫（NVAF）患者給予利伐沙班與華法林進(jìn)行抗凝治療對(duì)房顫腦卒中的預(yù)防效果。方法：選取2020年1月-2022年5月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的共計(jì)84例NVAF患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組（n=42）與對(duì)照組（n=42），對(duì)照組采用華法林治療，觀察組采用利伐沙班治療，兩組均治療2個(gè)月。對(duì)兩組臨床療效、凝血功能指標(biāo)、房顫腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及不良事件發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組治療總有效率（97.62%）較對(duì)照組（85.71%）更高（P<0.05）；治療后兩組活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）均延長(zhǎng)（P<0.05），纖維蛋白原（FIB）均降低（P<0.05），與對(duì)照組比較，觀察組APTT、PT、TT均更長(zhǎng)（P<0.05），F(xiàn)IB更低（P<0.05）；治療后兩組房顫患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（CHADS2）評(píng)分均降低（P<0.05），觀察組評(píng)分較對(duì)照組更低（P<0.05）；觀察組不良事件發(fā)生率（9.52%）較對(duì)照組（26.19%）更低（P<0.05）。結(jié)論：相較于華法林，利伐沙班用于治療NVAF能夠提高臨床效果，改善患者凝血功能，增強(qiáng)抗凝效果，其安全性較高，能夠降低房顫腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防不良事件發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 非瓣膜性房顫 利伐沙班 華法林 抗凝 房顫腦卒中

[Abstract] Objective： To compare the effect of Rivaroxaban and Warfarin on the prevention of atrial fibrillation stroke in patients with non valvular atrial fibrillation （NVAF）. Method： A total of 84 patients with NVAF admitted to the Second People's Hospital of Jingdezhen from January 2020 to May 2022 were selected and divided into the observation group （n=42） and the control group （n=42） according to the random number table method. The control group was treated with Warfarin， and the observation group was treated with Rivaroxaban， both groups were treated for 2 months. The clinical efficacy， coagulation function indicators， the risk of atrial fibrillation stroke， and the incidence of adverse events of the two groups were compared. Result： The total effective rate of the observation group （97.62%） was higher than 85.71% of the control group （P<0.05）. After treatment， the activated partial thromboplastin time （APTT）， prothrombin time （PT） and thrombin time （TT） in the two groups were prolonged （P<0.05）， and fibrinogen （FIB） was decreased （P<0.05）. Compared with the control group， APTT， PT， TT in the observation group were longer （P<0.05）， and FIB was lower （P<0.05）. After treatment， the stroke risk assessment system （CHADS2） scores of patients with atrial fibrillation in the two groups were decreased （P<0.05）， and the score in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse events in the observation group （9.52%） was lower than 26.19% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with Warfarin， Rivaroxaban can improve clinical efficacy， improve coagulation function and enhance anticoagulation effect in the treatment of NVAF. Its safety is high， and it can reduce the risk of atrial fibrillation stroke and prevent adverse events.

[Key words] Non valvular atrial fibrillation Rivaroxaban Warfarin Anticoagulation Atrial fibrillation stroke

First-author's address： The Second People's Hospital of Jingdezhen， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.030

非瓣膜性房顫（NVAF）是一種臨床常見(jiàn)心血管疾病（心律失常），屬于房顫（AF）常見(jiàn)類(lèi)型之一，以心慌、胸悶等為主要癥狀表現(xiàn)，同時(shí)還伴隨活動(dòng)力減弱，不僅嚴(yán)重影響患者精神健康，還會(huì)對(duì)其日常生活甚至生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。NVAF會(huì)破壞凝血功能與纖溶系統(tǒng)平衡，影響機(jī)體血液流速，是腦卒中主要誘因之一，若不及時(shí)治療，將導(dǎo)致腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加。臨床通常采用抗凝方式治療NVAF，華法林、利伐沙班均為常用抗凝藥物，其中，華法林可作用于肝臟，抑制其合成、釋放凝血因子，防止形成血栓，但該藥物具有一定的不可控性，易被其他因素（藥物、飲食等）所影響，存在較強(qiáng)的弊端[2]。作為Ⅹa因子抑制劑，利伐沙班通過(guò)抑制機(jī)體產(chǎn)生凝血酶，實(shí)現(xiàn)抗凝效果，藥效發(fā)揮較快，對(duì)預(yù)防栓塞形成具有顯著效果[3]。目前，臨床對(duì)兩組藥物應(yīng)用效果尚存在一定爭(zhēng)議，基于此，本研究通過(guò)對(duì)84例NVAF患者進(jìn)行分析，旨在比較利伐沙班與華法林進(jìn)行抗凝治療對(duì)房顫腦卒中的預(yù)防效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年5月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的NVAF患者共計(jì)84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《內(nèi)科學(xué)》中NVAF診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）近期未接受過(guò)抗凝、抗血小板治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要器官（肝腎等）功能不全；（2）合并認(rèn)知功能障礙；（3）合并精神性疾??；（4）合并血液系統(tǒng)病變；（5）存在腦卒中發(fā)病史；（6）對(duì)本研究用藥（利伐沙班、華法林）過(guò)敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將84例患者等分成觀察組（n=42）與對(duì)照組（n=42）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者均接受降壓、降糖、降脂等常規(guī)對(duì)癥治療，糾正機(jī)體水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡狀況。對(duì)照組給予華法林進(jìn)行抗凝治療，口服華法林鈉片（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123，規(guī)格：2.5 mg），初始劑量為2.5 mg/次，1次/d，用藥3 d后，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）進(jìn)行測(cè)定（目標(biāo)值2.0～3.0），依據(jù)患者實(shí)際情況，對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整（每次增加或減少0.5 mg）。觀察組給予利伐沙班進(jìn)行抗凝治療，口服利伐沙班片（生產(chǎn)廠家：浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213184，規(guī)格：10 mg），15 mg/次，1次/d。兩組均治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效：臨床癥狀、體征明顯改善，房顫發(fā)作頻率減少≥70%為顯效；臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，房顫發(fā)作頻率減少30%～69%為有效；臨床癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，房顫發(fā)作頻率減少不足30%甚至增加為無(wú)效；總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）凝血功能指標(biāo)：治療前、治療2個(gè)月后抽取患者靜脈血（晨起空腹?fàn)顟B(tài)下）各2 mL，對(duì)纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）進(jìn)行測(cè)定（全自動(dòng)血凝分析儀）。（3）房顫腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：治療前、治療2個(gè)月后采用房顫患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（CHADS2）評(píng)估，分值范圍在0分（低危風(fēng)險(xiǎn)）至6分（高危風(fēng)險(xiǎn)），評(píng)分與房顫腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正比。（4）不良事件發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組不良事件（腦卒中、出血事件、失眠、惡心嘔吐、胸悶、皮疹等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（x±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）描述，組間比較行字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男23例，女19例，年齡52～78歲，平均（67.94±8.27）歲，永久性房顫、持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫分別為9、12、21例，病程0.5～6年，平均（2.97±0.48）年；對(duì)照組男25例，女17例，年齡50～78歲，平均（67.31±8.46）歲，永久性房顫、持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫分別為10、13、19例，病程0.5～6年，平均（2.84±0.56）年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 與對(duì)照組（85.71%）比較，觀察組治療總有效率（97.62%）更高（字2=3.896，P=0.048），見(jiàn)表1。

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較 治療前兩組FIB、APTT、PT、TT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后APTT、PT、TT均延長(zhǎng)（P<0.05），F(xiàn)IB均降低（P<0.05），與對(duì)照組比較，觀察組APTT、PT、TT均更長(zhǎng)（P<0.05），F(xiàn)IB更低（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組CHADS2評(píng)分比較 治療前兩組CHADS2評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后均降低（P<0.05），與對(duì)照組比較，觀察組評(píng)分更低（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組不良事件發(fā)生情況比較 與對(duì)照組（26.19%）比較，觀察組不良事件發(fā)生率（9.52%）更低（字2=3.977，P=0.046），見(jiàn)表4。

3 討論

NVAF具有較高的發(fā)病率，屬于心律失常等心血管疾病常見(jiàn)類(lèi)型之一，近年來(lái)，其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，該病對(duì)心肌組織造成一定損害，降低心房收縮能力，促使左心房進(jìn)一步擴(kuò)大，影響局部血液循環(huán)，導(dǎo)致血流速度降低，血液在局部瘀滯，阻礙左室心房功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，影響凝血功能與纖溶系統(tǒng)，使二者處于失衡狀態(tài)，進(jìn)而引起血栓[5-6]。如果患者無(wú)法得到及時(shí)治療，血栓脫落后將引起多種并發(fā)癥，如腦卒中，威脅患者生命安全，但由于NVAF發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，難以采用特效藥物，多通過(guò)給予抗凝治療控制病情發(fā)展[7]。

華法林具有良好的抗凝效果，屬于傳統(tǒng)口服抗凝藥物之一，在臨床多個(gè)領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用，該藥物能夠?qū)S生素K起到干擾效果，參與到維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)換過(guò)程，發(fā)揮阻礙作用，有效防止凝血因子被激活，降低其生物活性，進(jìn)而起到抗凝作用[8-9]。但華法林藥效發(fā)揮較慢，易受到其他藥物影響，因此，為保障用藥安全性，需對(duì)INR進(jìn)行頻繁監(jiān)測(cè)[10]。利伐沙班屬于Ⅹa因子抑制劑，進(jìn)入機(jī)體后容易被胃腸道吸收，能夠快速達(dá)到血藥峰濃度（給藥2.5～4 h），其競(jìng)爭(zhēng)性與選擇性較強(qiáng)，能夠有效避免被其他藥物、食物所影響，由于無(wú)需監(jiān)測(cè)INR，可簡(jiǎn)化治療過(guò)程，提高患者依從性[11-12]。于長(zhǎng)宏[13]通過(guò)對(duì)120例NVAF患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)相較于華法林，應(yīng)用利伐沙班能夠有效提高治療總有效率（從83.33%提升至95.00%）。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率（97.62%）與對(duì)照組（85.71%）比較，前者更高。究其原因，利伐沙班藥效發(fā)揮較為迅速，具有藥物濃度穩(wěn)定、治療窗口寬等優(yōu)勢(shì)，與華法林相比，其生物利用度較高，有效提高治療效果。

馬汝駙等[14]指出，利伐沙班、華法林用于治療NVAF均可降低FIB水平，提高APTT、PT、TT，但前者抗凝效果更加顯著。本研究結(jié)果中，觀察組APTT、PT、TT與對(duì)照組比較，前者均更高，觀察組FIB與對(duì)照組比較，前者更低。究其原因，利伐沙班通過(guò)對(duì)凝血因子Ⅹa起到直接抑制作用，對(duì)血栓形成過(guò)程造成阻礙，促使APTT、PT、TT等時(shí)間充分延長(zhǎng)，有效抑制FIB產(chǎn)生，能夠作用于凝血通路終末階段，發(fā)揮良好的抑制效果，從而調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能，達(dá)到抗凝的目的[15]。陳敬強(qiáng)[16]通過(guò)對(duì)62例NVAF患者研究，結(jié)果顯示，利伐沙班組CHADS2評(píng)分較華法林組更低。本研究結(jié)果中，觀察組CHADS2評(píng)分與對(duì)照組比較，前者更低。究其原因，利伐沙班通過(guò)阻礙Ⅹa因子生成發(fā)揮抗凝機(jī)制，對(duì)凝血因子生成起到抑制作用，有效降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，從而防止出現(xiàn)腦卒中。楊俊等[17]經(jīng)研究指出，采用利伐沙班、華法林治療NVAF均具有顯著效果，但前者安全性更高，其出血事件（4.26%）、不良反應(yīng)（14.89%）發(fā)生率較后者（17.02%、34.04%）均更低。在本研究中，觀察組不良事件發(fā)生率（9.52%）與對(duì)照組（26.19%）比較，前者更低。究其原因，相較于華法林，利伐沙班具有較寬的治療窗口，藥物濃度穩(wěn)定，具有較高的生物利用度，該藥能夠特異性作用于Ⅹa因子，在發(fā)揮抗凝效果的同時(shí)，可避免對(duì)生理性凝血造成影響，從而降低不良事件發(fā)生率[18]。

綜上所述，在NVAF治療過(guò)程中，應(yīng)用利伐沙班抗凝治療有助于提高臨床效果，與華法林相比，該藥能夠更好地改善患者凝血功能，促進(jìn)抗凝效果增強(qiáng)，對(duì)降低房顫腦卒中及其他不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)效果顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2022-11-23） （本文編輯：何玉勤）