劉勇 程智濤 胡阿威

青少年腰椎峽部裂發(fā)病率為3% ～ 6%[1]，而參加高強(qiáng)度體能訓(xùn)練的戰(zhàn)士發(fā)病率較普通人群顯著增高，但尚無(wú)關(guān)于該群體發(fā)病率的最新報(bào)道。部隊(duì)青年戰(zhàn)士發(fā)病以單純型峽部裂（A 型）或峽部裂伴有輕度椎體滑脫、無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀及體征（B型）為主[2]，嚴(yán)重影響了戰(zhàn)士的日常生活和訓(xùn)練。此類(lèi)患者保守治療效果不佳，通常需要手術(shù)干預(yù)。目前在手術(shù)方式的選擇上存在爭(zhēng)議，如何既不影響腰椎后期正常的生理活動(dòng)，又能提高峽部愈合率，并在此基礎(chǔ)上更加微創(chuàng)完成手術(shù)，成為脊柱外科醫(yī)生研究的方向。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopic，UBE）以其微創(chuàng)、操作空間大、器械選擇靈活廣泛等優(yōu)點(diǎn)在臨床上發(fā)展迅速[3]。經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床上已廣泛應(yīng)用，在脊柱微創(chuàng)固定方面已取得良好的效果[4]。2019年3月至2021 年2 月，武警湖北省總隊(duì)醫(yī)院對(duì)武警某部18 例A、B 型腰椎峽部裂患者采用UBE 下修復(fù)結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①青年戰(zhàn)士，反復(fù)腰痛病史半年以上，經(jīng)保守治療無(wú)效，不伴有下肢放射性疼痛及麻木，且患者全身情況良好，無(wú)手術(shù)禁忌證；②影像學(xué)顯示腰椎椎弓峽部裂，滑脫I°以內(nèi)，腰椎MRI 提示峽部裂節(jié)段對(duì)應(yīng)椎間盤(pán)無(wú)變性或輕度退變無(wú)突出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞35歲，腰痛病史小于半年，有下肢神經(jīng)根受壓或椎管狹窄表現(xiàn)，保守治療有效；②既往有腰椎手術(shù)史。

1.2 一般資料

納入2019 年3 月至2021 年2 月武警湖北省總隊(duì)醫(yī)院收治的18 例青年男性腰椎峽部裂患者，均為武警某部戰(zhàn)士，年齡18 ～ 29歲。其中，L5雙側(cè)峽部裂15例，L4雙側(cè)峽部裂3例。L5峽部裂合并I度滑脫2例，L5峽部裂合并L5/S1椎間盤(pán)輕度變性3 例。所有病例均表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的頑固性腰痛，無(wú)下肢放射痛及麻木癥狀。經(jīng)保守治療半年以上疼痛癥狀仍反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活及訓(xùn)練。影像學(xué)檢查：術(shù)前均進(jìn)行腰椎正側(cè)位、左右雙斜位、腰椎CT、腰椎MRI明確峽部裂診斷，并對(duì)合并椎間盤(pán)退變突出及滑脫程度進(jìn)行評(píng)估，所有患者影像學(xué)上均表現(xiàn)為雙側(cè)峽部裂，無(wú)明顯椎間盤(pán)退變突出及椎體滑脫，無(wú)神經(jīng)根受壓。

1.3 手術(shù)器械

德國(guó)STORZ30°關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，等離子射頻消融系統(tǒng)，磨鉆。脊柱經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)器械，髓核鉗及取自體髂骨器械，包括骨膜剝離器、環(huán)鋸、骨刀、骨錘、刮勺。

1.4 手術(shù)方法

全身麻醉后，患者取俯臥位，透視定位病椎及其下一位椎體椎弓根體表位置并標(biāo)記。消毒鋪巾，手術(shù)操作區(qū)域用中單做一防水擋板，貼防水膜保護(hù)。取一側(cè)髂嵴后方切口，長(zhǎng)約3 cm，依次切開(kāi)筋膜，暴露髂骨，推開(kāi)后外側(cè)骨膜，用環(huán)鋸鉆取單面皮質(zhì)骨柱，并用刮匙取出部分松質(zhì)骨備用，逐層縫合切口。沿4 處椎弓根標(biāo)記線處分別做長(zhǎng)約2 cm縱行切口，切開(kāi)皮膚及皮下筋膜，在C臂機(jī)透視監(jiān)控下，4 枚穿刺錐分別經(jīng)4 個(gè)椎弓根穿刺至椎體中前1/3 處，插入導(dǎo)絲。折彎導(dǎo)絲分別用血管鉗與周邊孔單鉗夾固定。安裝關(guān)節(jié)鏡成像及操作系統(tǒng)。先行左側(cè)峽部修復(fù)，從左側(cè)椎弓根兩皮膚切口內(nèi)分別插入定位桿，C 臂透視確定左側(cè)峽部裂位置。通道左側(cè)遠(yuǎn)端椎弓根切口作為工作通道逐級(jí)擴(kuò)張，鈍性寬剝離器剝離椎板后方軟組織以建立一個(gè)工作空間。左側(cè)近端椎弓根切口作為關(guān)節(jié)鏡成像通道，從該通道內(nèi)插入關(guān)節(jié)鏡鏡頭至椎板后工作空間內(nèi)。在鏡下用等離子刀頭清理干凈左側(cè)峽部軟組織，左側(cè)峽部裂隙清晰可見(jiàn)，用磨鉆逐步磨除裂隙內(nèi)增生的疤痕組織、裂隙上下硬化骨，直到出現(xiàn)滲血骨面。鏡下經(jīng)工作通道以髓核鉗夾取自體松質(zhì)骨植入裂隙并壓實(shí)，見(jiàn)植骨充分。左側(cè)兩椎體經(jīng)導(dǎo)絲分別置入適宜長(zhǎng)度經(jīng)皮椎弓根萬(wàn)象螺釘，安裝連接桿固定，合并椎體輕度滑脫者可提拉復(fù)位固定。同法進(jìn)行對(duì)側(cè)峽部裂清理、骨質(zhì)新鮮化、裂隙內(nèi)植骨及經(jīng)皮內(nèi)固定。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后臥床，常規(guī)抗生素靜滴48 h預(yù)防感染，復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)位片、腰椎CT，手術(shù)切口10 d拆線，次日鼓勵(lì)佩戴腰部支具下床活動(dòng)，支具保護(hù)至術(shù)后峽部骨性愈合，峽部骨性愈合前避免腰椎過(guò)度活動(dòng)及參加軍事訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪采用腰痛ODI評(píng)分、腰腿痛VAS評(píng)分和改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。術(shù)后1年確定峽部骨性愈合取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

所有病例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間120 ～ 150 min，術(shù)中出血量15 ～ 20 mL，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。無(wú)術(shù)后感染，切口均一期愈合。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)坐骨神經(jīng)受壓表現(xiàn)，考慮螺釘擠壓刺激神經(jīng)根引起，二次手術(shù)取出一側(cè)內(nèi)固定后癥狀消失。

18 例患者均得到3 個(gè)月 ～ 1 年的隨訪。術(shù)后VAS 和ODI 評(píng)分較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05，見(jiàn)表1）。10 例患者術(shù)后3 個(gè)月峽部裂處已骨性愈合，6 例術(shù)后6 個(gè)月愈合，2 例在術(shù)后1 年愈合。末次隨訪時(shí)優(yōu)14 例，良3 例，可1例，差0例，優(yōu)良率94.44%。

表1 術(shù)前及術(shù)后隨訪VAS及ODI評(píng)分結(jié)果

典型病例：患者，男，22歲，診斷L5雙側(cè)椎弓根峽部裂（A型）。在單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下行L5峽部裂清理+取自體髂骨植骨+經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后6 個(gè)月隨訪復(fù)查CT提示L5峽部裂處骨性愈合，下腰部疼痛癥狀消失，遂手術(shù)取出內(nèi)固定（見(jiàn)圖1）。

圖1 A-C. 依次為術(shù)前X片、CT及MRI明確L5雙側(cè)峽部裂（A型）；D、E. 術(shù)中植入經(jīng)皮螺釘導(dǎo)絲及UBE操作系統(tǒng)定位；F. 鏡下充分顯露峽部裂；G. 髂嵴后1/3處取骨；H. 鏡下植骨；I、J. 術(shù)后1周復(fù)查X線表現(xiàn)；K. 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT提示峽部愈合；L. 取出內(nèi)固定2個(gè)月復(fù)查MRI

3 討論

3.1 訓(xùn)練與腰椎峽部裂發(fā)病的關(guān)系

腰椎峽部裂是引起部隊(duì)青年戰(zhàn)士下腰部疼痛的重要病因之一，嚴(yán)重影響士兵的日常訓(xùn)練和戰(zhàn)斗力。臨床上一般認(rèn)為，該疾病是患者自身腰椎峽部發(fā)育異常骨不連，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防和治療上未引起高度重視，后在研究中發(fā)現(xiàn)該疾病在青年戰(zhàn)士中發(fā)病率較普通人群明顯增高[5]。實(shí)際在1975 年Wiltse 等[6]就首先提出了腰椎峽部裂是在腰椎峽部發(fā)育異常的基礎(chǔ)上，由于腰部反復(fù)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致的腰椎峽部疲勞應(yīng)力性骨折。而后田勇等[7]通過(guò)對(duì)腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的三維有限元分析，充分證實(shí)了腰椎在旋轉(zhuǎn)和伸展運(yùn)動(dòng)時(shí)椎弓峽部存在較高的應(yīng)力，這些高應(yīng)力是導(dǎo)致峽部斷裂的因素。考慮軍事訓(xùn)練由于其高強(qiáng)度、高負(fù)荷的特點(diǎn)，士兵在訓(xùn)練中腰部存在反復(fù)旋轉(zhuǎn)、伸展運(yùn)動(dòng)，易引起腰椎的應(yīng)力性損傷，致使部分士兵在峽部發(fā)育不良的基礎(chǔ)上出現(xiàn)疲勞性骨折[8]，可見(jiàn)該疾病在青年戰(zhàn)士中的高發(fā)病率與其職業(yè)因素存在明顯相關(guān)性。

3.2 手術(shù)治療的必要性及手術(shù)方式的選擇

峽部裂早期病例可以通過(guò)保守治療愈合，青年戰(zhàn)士因其職業(yè)特殊性很難做到早期嚴(yán)格保守治療，絕大部分患者就診時(shí)已經(jīng)發(fā)展為骨缺損、骨不連，不能自行愈合。若進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)腰椎滑脫、神經(jīng)根受壓，對(duì)該類(lèi)患者須早期行手術(shù)干預(yù)。對(duì)于腰椎峽部不愈合，無(wú)明顯椎體滑脫及神經(jīng)根受壓表現(xiàn)的患者，手術(shù)的目的是維持峽部裂節(jié)段的穩(wěn)定，促進(jìn)峽部的骨性愈合。趙廣民等[2]對(duì)于收治的326例戰(zhàn)士峽部裂病例根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分型，青年戰(zhàn)士以單純型峽部裂（A 型）或峽部裂伴有輕度椎體滑脫、無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀及體征（B 型）為主，均采用節(jié)段間椎弓根螺釘固定，取自體髂骨植骨行峽部修復(fù)，愈合率達(dá)91%。本研究對(duì)18 例青年戰(zhàn)士峽部裂A、B 型患者采用相同的治療理念，所不同的是峽部的修復(fù)處理均在UBE技術(shù)下完成，固定采用了經(jīng)典的節(jié)段間經(jīng)皮內(nèi)固定螺釘，使得手術(shù)更加微創(chuàng)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。且因術(shù)中峽部周?chē)┢茐纳伲补浅浞?，峽部愈合率也較開(kāi)放植骨內(nèi)固定有所提高，本組18例患者術(shù)后1年全部骨性愈合。本組2 例合并椎體I度滑脫，3 例合并椎間盤(pán)輕度變性患者因無(wú)神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，椎間盤(pán)未予處理。對(duì)于腰椎滑脫I度以上、椎間盤(pán)蛻變程度重或椎間盤(pán)突出有神經(jīng)根受壓癥狀（C型）患者，仍采用傳統(tǒng)后路切開(kāi)椎管減壓椎間盤(pán)切除椎間植骨融合復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)。

3.3 UBE的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)

Soliman等[9]于2013年報(bào)告采用雙通道灌注式內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，并于2015年報(bào)告將此技術(shù)用于腰椎管狹窄癥的內(nèi)鏡下椎管減壓[10]。國(guó)內(nèi)則是從2018年由杭州市中醫(yī)院張偉教授等率先開(kāi)展腰椎UBE手術(shù)，并用于治療腰椎間盤(pán)突出癥和腰椎管狹窄癥[11]。后該技術(shù)在我國(guó)臨床上迅速發(fā)展，很快被用于經(jīng)后路腰椎椎體間融合等[12]。我科于2019年將該技術(shù)應(yīng)用于青少年峽部修復(fù)。UBE不同于傳統(tǒng)的脊柱內(nèi)鏡，是將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于脊柱疾病的微創(chuàng)治療，該操作有兩個(gè)通道，一個(gè)通道提供清晰的手術(shù)視野，另一個(gè)通道用于操作，較傳統(tǒng)的孔鏡和后路鏡大大增加了操作空間和靈活性[13]。兩個(gè)通道還能提供連續(xù)沖洗功能，減少術(shù)中出血，為手術(shù)提供清晰的視野。該技術(shù)不需要特定手術(shù)器械，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡及脊柱開(kāi)放器械即可，無(wú)需特殊學(xué)習(xí)曲線，具有內(nèi)鏡基礎(chǔ)的醫(yī)師可以很快掌握[14]。手術(shù)中在鏡頭放大作用下，峽部裂隙清晰可見(jiàn)，使得處理峽部裂處更精細(xì)，從而最大程度保留原始骨質(zhì)，對(duì)骨缺損處血供破壞小，利于后期愈合。因UBE 視野廣，操作靈活，可與經(jīng)皮椎弓根螺釘共用入路，即上下椎弓根入路，無(wú)需增加附加手術(shù)切口。整個(gè)鏡下操作均在椎管外完成，安全性極高?？傊琔BE 在該手術(shù)操作中具有微創(chuàng)、術(shù)野清晰、血供破壞少、去除峽部裂處硬化骨可控、術(shù)后恢復(fù)快、峽部骨性愈合率高等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)注意事項(xiàng)：①磨鉆充分去除峽部?jī)蓴喽撕蠓接不琴|(zhì)及增生疤痕，但要保留峽部椎管側(cè)骨質(zhì)，不應(yīng)完全磨穿，這樣一方面可保證手術(shù)安全性，另一方面為后面植骨提供骨床；②手術(shù)區(qū)就近髂嵴后1/3 處取骨，取髂骨植骨應(yīng)充分，植入松質(zhì)骨應(yīng)壓實(shí)；③充分植骨后再經(jīng)皮植入椎弓根螺釘行椎間固定，以免影響手術(shù)操作視野；④手術(shù)時(shí)應(yīng)有良好的麻醉，嚴(yán)格控制血壓；⑤術(shù)后常規(guī)支具外固定至峽部骨性愈合，愈合取釘前避免反復(fù)彎腰、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，防止術(shù)后斷釘?shù)陌l(fā)生。

綜上，UBE下清理腰椎峽部裂并取自體髂骨植骨，結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘固定治療青年戰(zhàn)士腰椎峽部裂，手術(shù)方式微創(chuàng)，效果好，技術(shù)可行。本研究旨在加強(qiáng)臨床工作者，特別是軍隊(duì)醫(yī)療工作者對(duì)該疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，并為該疾病提供一種更加微創(chuàng)的治療方式。