何蕊 嚴成龍 張興濤 劉尊宇 李加春

【摘 要】

目的：觀察吞咽五針聯(lián)合ST治療中風后吞咽障礙的臨床效果。方法：選取中風后吞咽障礙患者60例，隨機分為對照組和治療組各30例，兩組均采用內(nèi)科常規(guī)藥物治療、常規(guī)針灸治療及ST治療3周；治療組加用吞咽五針治療，比較兩組治療后洼田飲水試驗及標準吞咽功能（SSA）評分情況。結(jié)果：治療組有效率高于對照組，治療組洼田飲水試驗評分、SAP發(fā)病率明顯低于對照組，SSA評分差值高于對照組，兩組差異均有計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用吞咽五針聯(lián)合ST治療中風后吞咽障礙患者，可明顯改善其吞咽功能，減少SAP的發(fā)病率。

【關(guān)鍵詞】

吞咽五針；ST治療；吞咽障礙

【中圖分類號】R743.3?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）05-0090-04

Clinical Observation of 30 Cases of swallowing five needles therapy combined with ST on stroke-associated pneumonia

HE Rui YAN Chenglong* ZHANG Xingtao LIU Zunyu LI Jiachun

Chuxiong Yi Autonomous Prefecture Hospital of Chinese Medicine， Chuxiong 675005， China

Abstract：

Objective To explore the effect of swallowing five needles combined with ST rehabilitation for dysphagiaafter stroke.Methods The 60 patients with post-stroke dysphagia from May 2021to February 2022 in the Rehabilitation Division， Chuxiong Yi Autonomous Prefecture Hospital of traditional Chinese medicine were selected to study .The patients were randomly divided into Control Group （N=30） and Treatment Group （N=30） . Both groups were treated with medicine， acupuncture and ST for 3 weeks， while The treatment group were additionally with five-needle swallowing therapy .after 3 weeks of treatment， the depression water test and the score of standard swallowing function （SSA） were compared between the two groups. Results The total effective rate in the treatment group was higher than that in the Control Group，The score of Watian drinking water test in the treatment group was significantly lower than that in the control group.The difference of SSA Score was higher than that of Control Group.The incidence of SAP in the treatment group was lower than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The treatment of dysphagia after stroke with five-needle swallowing with ST can improve the swallowing function and reduce the incidence of SAP.

Keywords：

Swallowing Five Needles Therapy; ST; Dysphagia

中風是近年來導(dǎo)致我國居民致殘率升高的因素之一，是一種以高發(fā)病率、高致殘率、反復(fù)發(fā)作為特點的腦血管疾病［1］，其發(fā)病率逐年上升。而吞咽障礙是中風后常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率22%～65%，急性期發(fā)病率較高［2］。吞咽障礙患者出現(xiàn)飲水、進食嗆咳，輕則出現(xiàn)誤吸，導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎（stroke—associated pneumonia，SAP）發(fā)病率上升；重則出現(xiàn)窒息，嚴重威脅患者生命安全［3］。目前臨床針對中風后吞咽障礙主要手段包括留置鼻飼管、康復(fù)訓(xùn)練、電針等幫助患者恢復(fù)吞咽功能，但存在耗時長、療效欠佳、費用高等弊端，因此中風后吞咽障礙是醫(yī)務(wù)人員亟待解決的一大問題。本研究將吞咽五針聯(lián)合言語治療（speech therapy，ST）應(yīng)用于中風后吞咽障礙患者中，取得了理想的臨床效果，特報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準后選取2021年5月至2022年2月在楚雄彝族自治州中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科就診的中風后吞咽障礙患者60例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組各30例，其中對照組男16例，女14例；年齡35～70歲，平均（51.5±10.20）歲；治療前SSA評分21～40分，平均（29.57±5.14）分；洼田飲水試驗各級別人數(shù)Ⅱ級9例，Ⅲ級8例，Ⅳ級10例，Ⅴ級3例。治療組男14例，女16例；年齡34歲～71歲，平均（52.07±9.81）歲；治療前SSA評分19～39分，平均（28.87±5.98）分；洼田飲水試驗各級別人數(shù)Ⅱ級8例，Ⅲ級10例，Ⅳ級8例，Ⅴ級4例。其中年齡符合正態(tài)分布采用t檢驗，性別及洼田飲水試驗結(jié)果使用卡方檢驗（因治療組及對照組中Ⅴ級樣本過少不符合卡方檢驗條件，故將Ⅳ級及Ⅴ級合并后行卡方檢驗），標準吞咽功能量表（SSA）評分使用Z檢驗；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 中風后吞咽障礙診斷標準 中風診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》［4］診斷標準：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中者，其中包括血栓性腦梗塞、栓塞性腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、未分型腦卒中五種類型。吞咽障礙診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)即飲水、進食嗆咳；洼田飲水實驗評分≥Ⅱ級。

1.2.2 SAP標準［5］ 同時具備2個或2個以上感染癥狀：①發(fā)熱（T>38 ℃）；②新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重；③血常規(guī)示白細胞≥10×109/L或≤4×109/L；④患者胸部CT或X線顯示：雙肺散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣模糊。

1.3 納入標準 ①符合上述中風后吞咽障礙診斷標準；②查體無舌肌萎縮，但舌肌運動較為困難，未見舌肌纖顫，存在咽反射，可見明顯下頜反射亢進現(xiàn)象，存在掌頦反射與錐體束征陽性情況；③年齡＜90歲，性別不限；④患者意識清醒，能理解執(zhí)行治療師的指令。

1.4 排除標準 ①肺結(jié)核、支氣管炎、肺栓等與肺炎癥狀相似的疾?。虎诩韧型萄收系K病史；入院時留置胃管患者；③短暫性腦缺血發(fā)作患者。

1.5 治療方法 內(nèi)科常規(guī)藥物治療，如根據(jù)患者病情給子抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、降壓、降糖、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等二級預(yù)防及對癥支持治療。

常規(guī)針灸治療［6］，穴位的選?。褐餮樗疁稀?nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中、三陰交；配穴為上肢選肩髃、外關(guān)、合谷、曲池、手三里，下肢選環(huán)跳、足三里、陽陵泉、解溪、太沖。操作：①用消毒棉簽對皮膚局部消毒；②選用合適的無菌針灸針進行針刺?；颊哐雠P位，肩髃直刺1寸，曲池直刺1寸，手三里直刺1寸，外關(guān)直刺0.5寸，合谷直刺0.5寸，環(huán)跳直刺2.5寸，陽陵泉直刺1寸，解溪直刺0.5寸，太沖直刺0.3寸，均行提插瀉法；足三里直刺1.5寸，行提插補法。留針30 min。

常規(guī)ST治療，包括：①感覺刺激：溫度覺、痛覺、觸壓覺刺激；②神經(jīng)刺激：利用冷凍冰棒刺激咽反射區(qū)；③口唇運動訓(xùn)練：口唇閉合、下頜開閉，唇控制力及靈活性訓(xùn)練，舌的主動、被動及抗阻運動；④呼吸肌訓(xùn)練：深呼吸、咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸、腹部肌肉訓(xùn)練；⑤頸部力量訓(xùn)練：根據(jù)患者力量進行適當主、被動及抗阻運動，每個方向訓(xùn)練5～10次；⑥發(fā)音訓(xùn)練：讓患者盡力發(fā)“啊”“哦”音；⑦進食選擇容易吞咽的食物（如酸奶、藕粉等），量由少到多；⑧神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)。采用我科配備的Tensmed S84吞咽治療儀，刺激患者喉部肌肉及舌骨上肌群，上述治療，每天1次，每次30 min。

1.5.1 對照組 采用上述常規(guī)治療，每天1次，連續(xù)3周。

1.5.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上，加用吞咽五針治療［7］，操作方法：病人取坐立位，醫(yī)生用左手揣穴，分別揣風府穴、啞門穴、風池穴、翳風穴、廉泉穴，每次揣穴后消毒進針，針刺方向均為咽喉部方向；風府、風池、啞門的進針深度為1寸，翳風為1.8～2寸，廉泉為1～1.2寸，進針后用重插輕提的手法進行操作，廉泉以舌根發(fā)麻為要，其余的四穴針感以向咽喉部、下頜部傳導(dǎo)為要。進針后留針20 min，每日治療1次，連續(xù)治療3周。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察指標 統(tǒng)計治療前后兩組洼田飲水試驗評分、SSA評分、SAP發(fā)病率及患者住院天數(shù)。

1.6.2 療效評價標準［8］ 顯效：吞咽困難癥狀改善明顯，洼田飲水試驗結(jié)果提高2級。有效：吞咽困難癥狀改善，治療后洼田飲水試驗提高1個級別。無效：吞咽困難癥狀改善不明顯，治療后洼田飲水試驗評定無變化。有效率=有效例數(shù)（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用Z檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后吞咽功能療效評價 對兩組治療后有效人數(shù)及無效人數(shù)進行統(tǒng)計學(xué)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組治療前后SSA評分差值比較 治療后，兩組SSA評分相比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療組SSA評分差值（SSA評分差值=治療3周后SSA評分-治療前SSA評分）高于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組住院期間SAP發(fā)生率比較 治療組SAP發(fā)病率23.33%，對照組為50%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.5 兩組住院時間比較 治療組住院時間為（24.07±1.84）天，對照組住院時間為（24.67±1.92）天，兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

歷代醫(yī)家對于中風的病因病機和治則治法有著不同的認識，石學(xué)敏院士總結(jié)前人經(jīng)驗，經(jīng)過長期臨床實踐，結(jié)合中風病神志及肢體障礙的兩大基本表現(xiàn)，提出中風病“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”的病機特點，確立了“醒腦開竅”針刺大法［9］，目前被納入《針灸治療學(xué)》中風病針刺治療教學(xué)內(nèi)容，廣泛應(yīng)用于臨床。由于中風病復(fù)發(fā)率較高，故中風后患者根據(jù)其基礎(chǔ)病情況，臨床建議長期規(guī)律服用抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、降壓、降糖、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物預(yù)防及減少復(fù)發(fā)；但目前臨床尚未發(fā)現(xiàn)可以有效干預(yù)中風后吞咽障礙的藥物，而傳統(tǒng)針刺治療重在調(diào)神導(dǎo)氣，促進中風患者肢體功能恢復(fù)，由此可見，傳統(tǒng)針刺治療及內(nèi)科基本藥物治療需要結(jié)合其他療法來提高中風后吞咽障礙的臨床療效。

西醫(yī)學(xué)認為，吞咽障礙是腦中風后吞咽肌群運動協(xié)調(diào)性降低，舌體隨意運動時間變長所致［10］；口腔、咽、喉等器官的協(xié)調(diào)運動是保證人體正常的吞咽功能和言語功能的基礎(chǔ)，故臨床吞咽障礙的患者常合并言語障礙。本研究特色之一是在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，配合ST對中風后吞咽障礙進行針對性訓(xùn)練，主要強調(diào)吞咽肌群的肌力及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，來幫助改善患者吞咽障礙。我科2019年應(yīng)用此法治療以來，取得了一定療效，但考慮中風后6個月是患者恢復(fù)的黃金期，為進一步提升療效，我科在常規(guī)針刺治療后，采用“吞咽五針”聯(lián)合ST進行靶向治療，咽腦同治，注重整體和局部的兼顧，可明顯改善患者吞咽功能；此為本研究特色之二。中醫(yī)認為，中風后吞咽障礙是由于中風后竅閉神匿、氣血運行不暢，風、火、痰、瘀搏結(jié)舌脈所致?！秲?nèi)經(jīng)》中有“至咽喉”“循咽”“連舌本、散舌下”等相關(guān)經(jīng)絡(luò)循行的描述；即咽部為多條經(jīng)脈循行所過，如任、督二脈及直接循行咽喉部的手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)以及足厥陰肝經(jīng)等的陰經(jīng)經(jīng)脈。這些文獻記載為本次臨床研究選取吞咽五針，即風府、啞門、風池、翳風、廉泉穴共同治療吞咽障礙提供了經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)。風府，又名舌本，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“舌急難言，刺風府主之，暴喑不能言，喉痛，刺風府?！薄夺樉拇蟪伞吩唬骸帮L府主中風、舌緩不語。”啞門，別名舌厭、舌橫，位于頸椎C1和C2棘突間，內(nèi)連于腦，為督脈、手足三陽經(jīng)經(jīng)氣所過之處，又為回陽九針穴之一，有醒腦開竅通絡(luò)之功；風池，向喉結(jié)針刺，可治療中風不語、湯水不能入，要求氣至病所，以患者自覺舌根發(fā)麻為要，幫助重建吞咽功能；翳風穴，是手、足少陽經(jīng)的交會穴，少陽屬風木，其性喜條達，主一身之氣的疏泄與運行，三焦又是人體經(jīng)氣運行的“公路”，故針刺此穴可以調(diào)節(jié)人體經(jīng)氣傳輸。廉泉穴，靠近咽喉，刺之可疏通局部氣血、利咽活絡(luò)，直刺至舌根部，幫助恢復(fù)舌咽部的隨意運動?，F(xiàn)代研究［11］證實，針刺頸項部腧穴不但可以改善椎－基底動脈及頸內(nèi)動脈的血液循環(huán)，同時還可以刺激包括舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)在內(nèi)的大量神經(jīng)感覺纖維，興奮腦細胞，從而促進吞咽功能的恢復(fù)。王穎等［12］通過對40例中風患者分組治療后，發(fā)現(xiàn)針刺風池能明顯改善頭部供血及患者日常生活能力。研究［13］證實，刺激廉泉穴、夾廉泉穴可通過刺激舌下、舌咽、迷走神經(jīng)從而改善大腦皮層對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)，繼而改善吞咽功能；這為本次臨床研究取穴提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論支持。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合ST治療，運用現(xiàn)代康復(fù)手段刺激舌下、舌咽神經(jīng)，加強吞咽肌群的肌力及協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能。

本研究中采用吞咽五針聯(lián)合ST治療中風后吞咽障礙的療效較好。兩組治療后，洼田飲水試驗評分結(jié)果顯示治療組有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組SAP發(fā)病率23.33%，對照組為50%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明吞咽五針聯(lián)合ST治療可明顯降低SAP發(fā)病率；兩組治療后SSA評分較治療前改善，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），進一步分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，治療組SSA評分差值高于對照組（P＜0.05），說明兩種治療方法在SSA評分相關(guān)的標準上均有療效，但吞咽五針聯(lián)合ST治療對某部分中風后吞咽患者的療效明顯優(yōu)于單純ST治療，具體適合于何種患者因數(shù)據(jù)樣本過小無法明確，推測與部分患者急性期發(fā)病相關(guān)性較大；兩組患者住院時間無明顯差異，說明吞咽五針聯(lián)合ST治療相對于常規(guī)治療方法并不能有效縮短住院時間；推測可能與樣本量較小及患者入住康復(fù)科需求相關(guān)。

綜上所述，本次研究采用吞咽五針聯(lián)合ST治療中風后吞咽障礙患者，標本同治，可充分改善患者的吞咽功能，降低SAP的發(fā)病率，提高患者生活質(zhì)量，患者依從性較高；另外，目前國內(nèi)對卒中后吞咽障礙還沒有形成相對完整的中醫(yī)診療規(guī)范，如何將傳統(tǒng)治療技術(shù)與現(xiàn)代康復(fù)手段有機結(jié)合來改善卒中后患者的預(yù)后，值得我們進一步做多中心、大樣本的深入研究。

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（收稿日期：2022-07-02 編輯：徐 雯）