王孝林 馬永華 魏艾玲 王明 何渝煦

【摘 要】

膏方，有滋養(yǎng)補(bǔ)虛、防治糾偏、平調(diào)臟腑陰陽等作用，且因療效好、口感獨特、攜帶方便等優(yōu)點在治未病領(lǐng)域深受醫(yī)患的認(rèn)可與喜愛。而重“土”思想（即重視健脾養(yǎng)胃）源遠(yuǎn)流長，在中醫(yī)發(fā)展的歷史長河中發(fā)揮著重要作用，貫穿治未病的未病、既病、瘥后全過程，將重“土”治未病思想運(yùn)用于“調(diào)、補(bǔ)、治”結(jié)合的膏方中，可在臨床疾病的診治中發(fā)揮著更佳的療效。

【關(guān)鍵詞】

重“土”思想；治未??；膏方

【中圖分類號】?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? ??【文章編號】1007-8517（2023）04-0004-03

The Application of the Thought of Attaching Importance to “Soil” in Plaster Prescription

WANG Xiaolin1 MAYonghua1 WEI Ailing1 WANG Ming1 HE Yuxu2*

1.????? Yunnan University of Chinese Medicine ，Kunming 650500， China;

2.The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine/Yunnan Provincial Hospital

of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650021， China

Abstract：

The plaster prescription has the comprehensive effects of nourishing and tonifying deficiency， preventing and correcting deviation， regulating viscera， yin and yang， and is deeply loved and recognized by doctors and patients in the field of treatment because of its good curative effect， unique taste， easy to carry and so on. The thought of attaching importance to “soil” （that is， attaching importance to invigorating the spleen and nourishing the stomach） has a long history and plays an important role in the long history of the development of traditional Chinese medicine， which runs through the whole process of preventivetreatmentof disease， both disease and post-disease. therefore， the application of the thought of “soil” in the paste prescription of the combination of “regulating， tonifying and treating” can play a better effect in the diagnosis and treatment of clinical diseases.

Keywords：Emphasis on “soil”Thought; PreventiveTreatment of Disease; Plaster Prescription.

膏方，作為中醫(yī)防治疾病的一種重要方式，因“調(diào)補(bǔ)治”的綜合作用，在臨床中發(fā)揮著重要的作用。但膏方要發(fā)揮良好的療效，離不開其不可或缺的組方原則：重“土”思想（即重視健脾養(yǎng)胃）。本文將從不同角度論述重“土”思想在膏方運(yùn)用中的重要性。

1 重“土”思想

土，最早見于商代甲骨文及金文，其古字，形似土堆或土塊，本義為土地，又指土壤，《說文解字》［1］中指吐生萬物的土地。華夏幾千年，土地始終與“天”一樣重要，華夏兒女依賴土地而生存，故“土”在其心中占據(jù)著無可比擬的重要地位。

“五行”是中國古代哲學(xué)及中醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容且具有特殊的意義，是古人在長期的社會實踐中對木、火、土、金、水五種自然界物質(zhì)的直觀觀察和樸素認(rèn)識，在此基礎(chǔ)上抽象而形成地理性概念，是用以識別各種事物五行屬性的基本依據(jù)［2］。其中，土爰稼穡，引申為具有生化、承載、受納性質(zhì)或作用的事物和現(xiàn)象，可歸屬于“土”行。脾胃，主受納與健運(yùn)水谷，從而發(fā)揮滋潤、濡養(yǎng)等生理作用。故脾胃在五行中可歸屬于“土”［3］。脾與土相配的理論絕非偶然，是中國古代特殊的“天、地、人”因素綜合作用的結(jié)果，如自然經(jīng)濟(jì)、哲學(xué)思想等，故重“土”思想源遠(yuǎn)流長。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有專門的篇章來論述脾胃，如《太陰陽明論》篇和《陽明脈解》篇［4］。此后，隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，有關(guān)脾胃的治則也不斷得到深化發(fā)展，如醫(yī)圣在《傷寒雜病論》中喜用大棗、炙甘草以固護(hù)脾胃;李中梓曰“脾胃乃后天之本”，應(yīng)重視滋養(yǎng)后天以培先天;補(bǔ)土派代表李東垣創(chuàng)制出許多脾胃名方，如補(bǔ)中益氣湯，將調(diào)補(bǔ)脾胃的思想發(fā)揮至頂峰；又如一代宗師黃元御［5］將《內(nèi)經(jīng)》中的“重陽”與“重土”思想同時繼承與發(fā)展，在《四圣心源》中提出“一氣周流、土樞四象”，認(rèn)為：土居中央，木火左升，金水右旋，五臟六腑之樞軸在于中土脾胃。所以黃氏［6］認(rèn)為診病用藥應(yīng)首當(dāng)重視中土樞紐的作用，通過溫里、益氣、除濕以扶建中土為主，再兼清肝或瀉熱降逆等以平衡機(jī)體陰陽氣血之逆亂，防止病證叢生，此種思想對后世診治疾病產(chǎn)生了重要影響。

故，脾胃者土也，重“土”，即在疾病的防治中重視“顧護(hù)脾胃”的思想源遠(yuǎn)流長，深刻影響著歷代醫(yī)家對疾病的診治。

2 治未病與重“土”思想

治未病主要包括未病、既病、瘥后三方面，其無論哪一方面都與重“土”思想密切關(guān)聯(lián)。脾胃乃后天之本，主運(yùn)化，只有重“土”，即在診治過程中“顧護(hù)脾胃”，使脾胃健運(yùn)，氣血生化有源，人體正氣方能充足，發(fā)揮正常的生理功能。在未病層面，正氣充足才能抵御病邪的入侵，防止疾病的發(fā)生，即“正氣存內(nèi)、邪不可干”；既病層面，充足的正氣才能與邪氣相抗衡，防止疾病傳變；在瘥后層面，疾病后期臟腑氣血虧虛，只有氣血生化充足，才能更好更快地恢復(fù)人體正氣，促進(jìn)疾病的康復(fù)與防止復(fù)發(fā)。

3 重“土”治未病思想在膏方中的運(yùn)用

膏方，傳統(tǒng)散、膏、湯等八種劑型之一，具有調(diào)中寓補(bǔ)、補(bǔ)中寓治、治中寓調(diào)的特點，有療效更全面、藥力緩和持久、無需反復(fù)煎煮、攜帶方便、口味宜人、依從性高、低毒等優(yōu)點，經(jīng)制膏工藝形成的半膏狀劑型。

名醫(yī)秦伯未先生言“膏方非單純補(bǔ)劑，乃包含救偏卻病之義”［7］膏方在干預(yù)亞健康狀態(tài)及多種慢性、復(fù)雜性的內(nèi)外婦兒科疾病中發(fā)揮著獨特優(yōu)勢，并收到滿意的療效，如國醫(yī)大師顏德馨、鄭新、鄒燕勤，毛水泉等［8-11］通過膏方來治療婦疾、哮喘、腫瘤、腎臟病等及亞健康狀態(tài)的人群，取得滿意效果，佐證了膏方是治未病中防病、防變，促進(jìn)病愈的重要方法。

膏方，必須堅持辨病與辨證結(jié)合、顧護(hù)脾胃、動靜統(tǒng)一等原則，然必須以顧護(hù)脾胃為先，方取實效。一方面只有脾氣健運(yùn)，胃受納水谷正常，才能更好地消化吸收膏方中的精華部分，以調(diào)人體氣血陰陽之不平衡；另一方面膏方可以更好地發(fā)揮脾為后天之本、運(yùn)化氣血的生理功能，補(bǔ)臟腑氣血的不足，從而防止疾病的發(fā)生發(fā)展，充分體現(xiàn)“調(diào)、補(bǔ)、治”的特點。以下幾點充分體現(xiàn)重“土”治未病思想在膏方中的重要性。

3.1 選方 用藥膏方是根據(jù)患者個體情況辨證選藥而成的大復(fù)方（發(fā)揮“調(diào)、治”功能），并添加貴須藥（多由滋補(bǔ)藥物構(gòu)成，發(fā)揮“補(bǔ)”功能）及矯味劑而成。然脾喜燥惡濕，過于滋補(bǔ)的藥物容易礙脾胃運(yùn)化而釀生痰濕，痰濕又易困脾土，如此惡性循環(huán)，致療效不佳及病情無明顯改善，故膏方在選方用藥上，必須重視顧護(hù)脾胃，否則脾胃運(yùn)化不佳，則難取療效，甚則加重病情。

3.2 開路方 在服用膏方之前，膏方師會根據(jù)個人情況給予不同的“開路方”以調(diào)理脾胃，為膏方更好地消化吸收且為人體所用準(zhǔn)備條件。如脾胃虛弱者予六君子湯，痰濕氣滯者予柴平湯，脾胃濕熱者予黃連溫膽湯等，總之，在進(jìn)服膏方之前，需四診合參，根據(jù)“虛則補(bǔ)、實則瀉”的原則，將患者的脾胃功能調(diào)理至最佳的狀態(tài)，否則脾胃不健運(yùn)，進(jìn)服膏方反易將疾病引向另一病端。

3.3 組方原則 組方上，須動靜結(jié)合?！办o”指運(yùn)用滋補(bǔ)而易淅出膏的中藥，如山藥、枸杞子、阿膠、鹿角膠等，但“靜”藥易滋膩礙脾，故需要少量配伍理氣醒脾、開胃的“動”藥，如木香、砂仁、波蔻、陳皮等，芳香醒脾的同時又可以在一定程度助脾胃運(yùn)化，使全方補(bǔ)而不滯，動靜結(jié)合，脾胃得健、氣血流通以便更好地取得實效。

3.4 服用方法 服膏期間，忌食生冷、油膩、辛辣等食物。其因：一、脾主升清，生冷之品屬寒涼，寒為陰邪、易傷陽氣，故生冷之品服用之后容易困阻脾陽，陽氣受困不得以正常升清，難以助脾胃運(yùn)化，釀生痰濕而礙脾。二、油膩之品同滋補(bǔ)中藥，易礙脾胃運(yùn)化且易加重痰濕困阻脾胃運(yùn)化。三、辛辣香燥之品，經(jīng)口入胃，首先在胃脘消化吸收，但胃喜溫潤而惡燥，辛辣刺激之品尤惡甚，且辛辣之品辛香走竄，易耗傷氣血，故此類藥物不僅傷胃且不易為人體吸收所運(yùn)用。故在服膏期間忌生冷、油膩、辛辣等以免妨礙脾胃運(yùn)化功能，影響膏的吸收。

總之，重“土”治未病思想貫穿未病、即病、瘥后全過程，只有在膏方調(diào)治機(jī)體的每一個環(huán)節(jié)重“土”才能取得更好的療效。

4 醫(yī)案舉隅

此系何渝煦教授、主任醫(yī)師（云南省中醫(yī)醫(yī)院治未病中心主任，國家中醫(yī)藥管理局“預(yù)防醫(yī)學(xué)”學(xué)科帶頭人等）在臨床治療慢性腎臟病患者的一個醫(yī)案，以下將通過此醫(yī)案舉例說明重“土”治未病思想在膏方中的運(yùn)用。

患者，男，68歲，慢性腎臟病病史10余年。初診：2020年12月23日因“慢性腎衰10余年，疲倦乏力加重1周”來診。癥見：疲倦乏力，氣促，爬一層樓即喘，動則加重，休息后可暫時好轉(zhuǎn)，伴有脘腹脹滿不適、食后尤甚，腰酸膝軟，視物模糊，納眠欠佳，大便溏，小便可。神清、神情倦怠，少氣懶言，舌淡、邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)滑。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭失代償期。中醫(yī)診斷：慢性腎衰-脾腎氣虛兼有痰濕證。當(dāng)前，患者脾胃失健，且有痰濕，暫不適合服用膏方，先予“開路方”香砂六君子湯加減以健脾化濕除痰，待患者痰濕除，脾胃功能好轉(zhuǎn)，再予患者膏方長期治療。藥用：太子參30g，茯神30g，麩炒蒼術(shù)15g，陳皮15g，法半夏15g，木香15g，砂仁10g（后下），神曲15g，生姜10g。5劑，開水煎服，日3次，2日/劑。

2021年1月3日二診：患者訴倦怠乏力、腹脹癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，納食增加，便質(zhì)較前干、每日1次。舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。何渝煦教授認(rèn)為此時應(yīng)繼續(xù)守前方（3劑）續(xù)服，以鞏固療效。

2021年1月10日三診：患者訴倦怠乏力較前緩解，脘腹脹滿已基本消失，納食正常，大便已成型。中醫(yī)四診：神清、神情稍倦怠，少言，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。經(jīng)開路方調(diào)治，患者胃納正常、脾已健運(yùn)、痰濕已除，何渝煦教授認(rèn)為可予患者健脾補(bǔ)腎膏以益氣健脾補(bǔ)腎。

黃芪200g，炒熟地90g，山萸肉90g，淮山藥90g，茯苓90g，牡丹皮60g，桑寄生70g，黨參70g，炒白術(shù)70g，陳皮60g，法半夏40g，炒薏仁100g，芡實60g，菟絲子60g，金櫻子60g，巴戟天60g，仙靈脾60g，懷牛膝60g，枸杞子60g，當(dāng)歸60g，制神曲60g，炒山楂70g，炒雞內(nèi)金40g，炒谷芽60g，蘇梗60g，煅龍骨100g，煅牡蠣100g，生大黃40g，丹參70g，川芎70g，生曬參70g，雞血藤膏100g。另用黃酒100mL，甜葉菊35g制膏?？崭狗?，日2次，囑忌食辛辣香燥、生冷、油膩之品及白蘿卜；若患急性感冒，暫服。

按語：該患者以脾腎氣虛為主，治以益氣健脾補(bǔ)腎，同時結(jié)合其十余年的病史，故兼治以化瘀、泄?jié)崤哦?。初診時雖以脾腎氣虛為主，但兼夾痰濕，痰濕易礙脾胃，而膏方滋補(bǔ)，需脾胃健運(yùn)才能更好地為人體吸收利用，若痰濕不化，此時進(jìn)補(bǔ)膏方會致脾胃運(yùn)化差且易釀生痰濕，故首診及二診先予患者香砂六君子湯健脾化痰除濕，使脾健痰清，此時進(jìn)補(bǔ)膏方才能取得良好療效，故三診時患者痰濕已清，以脾腎氣虛為主，此時可予患者辨證施治用健脾補(bǔ)腎膏。該膏方中以黃芪六味地黃湯為君方以補(bǔ)腎益氣、臣方四君子湯以補(bǔ)氣健脾和佐使方降濁湯（生大黃、煅龍骨、煅牡蠣、丹參）以化濁排毒而成。另用菟絲子、懷牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎，巴戟天、仙靈脾補(bǔ)腎助陽；當(dāng)歸、枸杞子、雞血藤膏補(bǔ)血，與四君子湯氣血雙補(bǔ)；陳皮、法半夏、炒薏仁、芡實補(bǔ)脾養(yǎng)胃，以更好地助脾胃運(yùn)化氣血，以達(dá)祛邪不傷正，顧護(hù)后天之本；制神曲、炒山楂、炒雞內(nèi)金、炒谷芽、蘇梗行氣健脾胃，又可防止補(bǔ)藥滋膩礙脾胃；甜葉菊調(diào)和口感。黃酒引藥入經(jīng)，通行血絡(luò)，全方配合以求陰陽并補(bǔ)，脾腎俱理，氣血同調(diào)，精氣兼治、化濁排毒以全面并治。

綜上，該膏方中運(yùn)用近總重量三分之一的健運(yùn)脾胃的藥物，不僅僅是因為該患者脾氣虛弱，更是因為其脾胃虛弱，難以運(yùn)化方中眾多的滋補(bǔ)藥物，只有運(yùn)用好理氣健脾胃的藥物，才能更好地汲取膏方之精華、充分發(fā)揮脾胃為“后天之本”運(yùn)化氣血的功能，更好地改善其疲倦乏力等癥狀，并從根本上改善其脾腎氣虛的證候。

5 總結(jié)

重“土”治未病思想（重視健脾養(yǎng)胃）貫穿未病、既病、瘥后診治的始終，在膏方防治各類疾病中亦發(fā)揮著重要作用，將重“土”治未病思想運(yùn)用于膏方防治疾病的過程中，可收獲更好的療效，也在一定程度更好地驗證了《內(nèi)經(jīng)》及李東垣、黃元御等眾多醫(yī)家“中土脾胃”的學(xué)術(shù)思想，為更多疾病的診治提供了參考思路，亦值得我們不斷地去總結(jié)、思考和繼承創(chuàng)新。

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（收稿日期：2022-06-06 編輯：劉 斌）