劉家宇 方文巖 王麗娟 黃惠鑫

【摘 要】 文章介紹方文巖教授運(yùn)用“轉(zhuǎn)樞氣機(jī)”法治療癌性發(fā)熱的臨床經(jīng)驗。方文巖教授認(rèn)為癌性發(fā)熱的關(guān)鍵總屬樞機(jī)不利，陰陽失調(diào)。治療上以疏利少陽、平調(diào)厥陰、透邪外達(dá)、顧護(hù)中州為主，并佐用滋陰、通腑、涼血等法，臨床療效頗為可觀。并附驗案1則，以助佐證。

【關(guān)鍵詞】 癌性發(fā)熱；轉(zhuǎn)樞氣機(jī)法；名醫(yī)經(jīng)驗；方文巖

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）04-0077-03

Professor Fang Wenyans Experience in Treating Cancer Fever with the Method of "Turning the Pivot of Qi"

LIU Jiayu1，2 FANG Wenyan2* WANG Lijuan1，2 HUANG Huixin1，2

1. Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 301617，China；

2. The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，National Clinical Medical Research Center of Acupuncture and Moxibustion，Tianjin 300381，China

Abstract：

This article introduced the clinical experience of Professor Fang Wenyan，in treating cancer fever by applying the method of "transferring the pivotal qi mechanism". Professor Fang Wenyan believes that the key to cancer fever is that the pivot is not favorable and the yin and yang are out of balance. The treatment is based on the principle of draining Shaoyang，pacifying Jueyin，penetrating the evil and protecting Zhongzhou，and supplementing with methods of nourishing Yin，ventilating the internal organs and cooling the Blood，etc. The clinical effect is quite impressive. A test case is also attached to help support the evidence.

Keywords：

Cancer Fever；Turning the Pivot Qi Method；Famous Doctors Experience；Fang Wenyan

癌性發(fā)熱為中晚期惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥之一，因其反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的特點(diǎn)，極大影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)學(xué)在此治療上多以非甾體解熱鎮(zhèn)痛類藥物及糖皮質(zhì)激素類藥物為主［1］，臨床療效雖可觀，但長期服用會造成電解質(zhì)紊亂、藥物性肝腎損傷等相關(guān)性不良反應(yīng)。中醫(yī)藥通過“辨證論治”，可有效退熱，并改善其相關(guān)癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量。

方文巖教授為全國優(yōu)秀臨床中醫(yī)人才，第六批老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，師從黃文政教授、樸炳奎教授、陳寶貴教授，從醫(yī)三十余載，學(xué)驗俱豐，在中醫(yī)藥防治惡性腫瘤疾病領(lǐng)域積累了豐富的經(jīng)驗。善以《傷寒論》《溫病》等古方為君，開煌古義，屢起沉疴。現(xiàn)將方文巖教授治療癌性發(fā)熱經(jīng)驗分享如下，以期為中醫(yī)藥辨治癌性發(fā)熱提供臨床思路。

1 病因病機(jī)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌因性發(fā)熱為惡性腫瘤中晚期患者常見并發(fā)癥，為非感染性發(fā)熱，其病因多與腫瘤細(xì)胞壞死、腫瘤細(xì)胞增殖活躍、腫瘤異常分泌的激素所引起的機(jī)體炎性反應(yīng)相關(guān)［2］。中醫(yī)學(xué)將癌因性發(fā)熱歸屬于“內(nèi)傷發(fā)熱”之范疇，蓋其成因可隸屬為“郁熱”“瘀熱”“陰陽失和”等。

方文巖教授認(rèn)為，癌性發(fā)熱雖病因各異，然病機(jī)有恒，根于氣機(jī)轉(zhuǎn)樞不利，陰陽失調(diào)。其起因本屬瘤毒伏于絡(luò)脈，毒根深藏內(nèi)伏，其勢綿綿，正氣虛極，加之“虛邪賊風(fēng)”所客，伺機(jī)而動，致使有形病理產(chǎn)物內(nèi)生；尤在涇云：“痞堅之處，必有伏陽?！薄墩f文解字》釋痞為痛也［3］，可見積聚痞塊可閉阻局部及周身氣機(jī)之升降，加之伏毒深藏于里，位營血之間，以致氣血運(yùn)化失司，陰陽開闔不利，癌熱由生。故于臨證治療上以轉(zhuǎn)樞氣機(jī)，調(diào)達(dá)陰陽為先。

2 “轉(zhuǎn)樞氣機(jī)”法立論依據(jù)

《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！笨梢娭苌須鈾C(jī)之正常升降出入為人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?！稗D(zhuǎn)樞氣機(jī)”法要點(diǎn)在于“樞”，即樞機(jī)之意，《素問·陰陽離合論》云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！鄙訇枠袡C(jī)為太陽、陽明二經(jīng)之軸心，為轉(zhuǎn)樞機(jī)，調(diào)氣機(jī)之根基，少陽失于調(diào)達(dá)則郁熱內(nèi)生。氣機(jī)之升降亦為中土所司，《醫(yī)碥》中言：“脾臟居中，為上下升降之樞紐?！逼⑽甘в谏?，則清濁不分，賊火上乘，虛熱內(nèi)生；肝肺二臟，龍虎回環(huán)，亦為周身氣機(jī)之樞。若伏熱深藏，則玄府毛竅閉塞，氣液不行，肝木厥陰為陰陽交會之經(jīng)，厥陰壅則陰陽滯，厥陰調(diào)則氣機(jī)和。由此可見，氣機(jī)升降轉(zhuǎn)樞體現(xiàn)在少陽、中土、厥陰、玄府之周轉(zhuǎn)，樞機(jī)閉邪熱至，樞機(jī)開則妄火消。

3 臨證治則及用藥特點(diǎn)

3.1 解少陽之郁熱，調(diào)厥陰之虛實

3.1.1 疏少陽以調(diào)氣機(jī) 疏少陽包括疏利膽經(jīng)及通調(diào)三焦兩方面，從二者之生理功能來看，膽為肝木余氣所化，具有藏精汁，主疏泄，主決斷，寄相火之功，膽氣得運(yùn)，則陽明胃降，太陰脾升，里氣調(diào)達(dá)，三焦得開，津液得布?！端貑枴ち?jié)臟象論》云：“凡十一臟取決于膽也?！倍拐撸緸樵?dú)庵畡e使，具有布散元?dú)?，調(diào)暢水液代謝之功。究惡性腫瘤之成因，多為真元大虧，三焦代謝失司，致使體內(nèi)伏毒引動，化為癌瘤［4］。故“和”之法亦在于通調(diào)三焦之轉(zhuǎn)樞氣機(jī)。膽經(jīng)為相火寄藏之所，三焦為水液代謝，轉(zhuǎn)運(yùn)輸布之官，二經(jīng)并司周身之水火，二者相合，以達(dá)到升降氣機(jī)，調(diào)和陰陽的目的。方文巖教授認(rèn)為，癌性發(fā)熱與少陽樞機(jī)不利密切相關(guān)，癌性發(fā)熱之特點(diǎn)，多出現(xiàn)周期熱、寒戰(zhàn)、潮熱等臨床表現(xiàn)，此正符仲景小柴胡湯“往來寒熱”之表述，故治療上多予“和”法解之［5］。

基于此法，方文巖教授臨證常以柴胡六方為君，辨證選方，用藥隨證加減，常予柴胡、黃芩、半夏為用藥先使，陽明腑氣不通加大黃、蘆薈以和降陽明；中焦痞滿加厚樸、炒萊菔子、焦麥芽、神曲以和胃消痞；熱甚加重生石膏用量，取小柴胡加石膏湯之意，和表里達(dá)榮衛(wèi)。諸藥合用，一方面為轉(zhuǎn)氣外運(yùn)，氣機(jī)暢則郁熱解，樞機(jī)開則瘀熱消，表里和則萬物運(yùn)。另一方面可疏達(dá)周身氣機(jī)，六輸?shù)猛ǎ柽_(dá)伏于半表半里間膜原之伏毒，以清透其外出，使得“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散，陰陽相得，其氣乃行”，亦體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“治未病”的思想，在惡性腫瘤的整體治療上提供依據(jù)。

3.1.2 平厥陰以通氣機(jī) 厥陰病病機(jī)復(fù)雜，病機(jī)變幻無端，多出現(xiàn)寒熱錯雜之象，《傷寒論直解》曰：“厥陰者，兩陰交盡，陰之極也?！笨梢娯赎帪殛帢O陽生之所，陰陽轉(zhuǎn)樞之地。有醫(yī)家釋惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的病機(jī)為“陰陽氣不相順接?！保?］考內(nèi)經(jīng)所云：“積之始生，得寒乃生。”惡性腫瘤之成因雖多為陽虛為患，深伏于內(nèi)，纏綿難愈，常藥難達(dá)，但日久寒從熱化，《景岳全書》云：“然積以寒留，留久寒多為熱?！痹谄浒l(fā)展過程中呈寒熱錯雜之象，試觀癌性發(fā)熱臨床表現(xiàn)，患者在出現(xiàn)午后潮熱、往來寒熱的同時，或伴手足逆冷、口渴、心煩不寐、腹瀉等征象，此與厥陰病提綱中“消渴，氣上撞心，心中疼熱”特點(diǎn)不謀而合。

若辨證與厥陰病相符，方文巖教授臨證常宗烏梅丸法，以平調(diào)陰陽?！稖夭l辨》云：“勞則內(nèi)發(fā)熱者，陰氣傷也；痞結(jié)者，陰邪也……故以烏梅丸法之剛?cè)岵⒂??！币愿士嗨岱ú⑦M(jìn)，厥陰勞熱得除。方文巖教授常予桂枝30 g，加白芍20 g，取桂枝湯營衛(wèi)通達(dá)之義，以轉(zhuǎn)陰陽之氣機(jī)。另從厥陰經(jīng)循行及分布特點(diǎn)來看，其經(jīng)與少陽互為表里，通調(diào)厥陰亦可為轉(zhuǎn)運(yùn)少陽樞機(jī)之意。此外，病進(jìn)厥陰，多屬末期，方文巖教授常加重烏梅丸原方中炮附子、人參用量，再加鹿角霜、龜板等辛熱藥取辛散之性，以挽離絕真陽。配伍五味子、山萸肉等酸斂之品助烏梅以扶真陰。

3.2 透陰分之伏熱，固中州之本元

3.2.1 透伏熱以達(dá)氣機(jī) 癌性發(fā)熱患者特點(diǎn)除午后潮熱、寒戰(zhàn)、周期熱的特點(diǎn)外，一部分患者表現(xiàn)為咽干、口渴、夜熱早涼、熱退無汗等陰虛毒熱等臨床表現(xiàn)。方文巖教授認(rèn)為此證系陰分之伏邪日久化熱，無法透達(dá)之象，癌毒深伏于陰分，藏匿隱微，如“煙之漸熏，水之漸積”，日久伏而化熱，終成燎原之勢。誠如王叔和所言：“伏邪郁久而后發(fā)，發(fā)即大熱、大渴。”治療上以清透伏熱、疏達(dá)氣機(jī)為要。

對于證屬陰分毒熱者，方文巖教授臨證常以青蒿、鱉甲二藥，相須為用。吳鞠通謂二藥相配有“先入后出”之妙，以透陰分之伏熱于陽分而出達(dá)，此亦可作轉(zhuǎn)樞氣機(jī)，調(diào)和陰陽之法。若患者瘀象較重，發(fā)熱入夜加重，伴唇舌青紫、腫瘤壓迫所引起的胸脅刺痛等象，常加生地、丹皮、赤芍、桃仁、紫草、玄參等涼血散血之藥，以透營分、血分之伏熱，或酌加全蝎、蜈蚣等食血之蟲以入絡(luò)散邪，搜經(jīng)邃絡(luò)脈之瘤毒，配伍半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草以解毒散結(jié)，待患者瘀象好轉(zhuǎn)，則中病即止，改投金銀花、連翹、桔梗等輕清上浮之品，以透營血分之伏熱于氣分，達(dá)“透熱轉(zhuǎn)氣”之功，透伏熱于玄府皮毛而去。

3.2.2 固中州以暢氣機(jī) 若癌性發(fā)熱出現(xiàn)在晚期惡病質(zhì)階段，多伴倦怠乏力、納差、食后欲嘔等臨床表現(xiàn)。此類患者系積聚日久，真元耗竭，瘤絡(luò)彌漫，正氣無存，或又經(jīng)手術(shù)、放化療、靶向及免疫藥物等多重治療后，金刃傷、藥毒與癌毒相合，三者膠結(jié)為患，損及中州戊土，加之發(fā)熱日久，耗損腎中真陰，致使坎陽離位，陰火上攻，賊火弒伐真元，李東垣云“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，而治療關(guān)鍵在于“補(bǔ)脾胃，瀉陰火”，中土得運(yùn)，脾胃斡旋功能正常，則百骸得榮，伏熱得除。

方文巖教授認(rèn)為，轉(zhuǎn)樞的關(guān)鍵亦在于調(diào)護(hù)中州脾胃之元?dú)?，法宗李東垣補(bǔ)中益氣湯、升陽散火湯及仲景小建中湯、黃芪建中湯之甘溫除熱法，酌量加入養(yǎng)陰之品，以順陽明燥土之性。尤以補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯二者之合方為方文巖教授喜用。《本經(jīng)》云黃芪能醫(yī)“大風(fēng)、痢疾、小兒百病”。張錫純于升陷湯中重用生黃芪為六錢，乃寓其大培中州元?dú)庀孪葜??！疤搫诶锛?，諸不足，黃芪建中湯主之?！秉S芪建中湯有陽旦湯調(diào)和營衛(wèi)，溝通陰陽之妙，循小建中湯緩急和中之法，遵桂枝加黃芪湯行陽散邪之功。《醫(yī)宗必讀》所載：“水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生?！毖a(bǔ)中益氣湯為甘溫除熱法代表方，二方合用，在培補(bǔ)脾胃元?dú)獾耐瑫r，亦為先天之本腎精的封藏提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，中焦得平，腎精得藏，則相火蟄守本位，伏熱自除。

4 典型病案

患者趙某，男，84歲，2022年3月2日初診。2021年6月主因“吞咽困難”就診于天津市第一中心醫(yī)院，查胃鏡示胃賁門占位性病變，考慮惡性。后患者于天津市腫瘤醫(yī)院行胃全切除術(shù)，術(shù)后取病理提示胃腺癌，行PET-CT示肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，遂口服鹽酸安羅替尼膠囊抗血管生成治療，并于該院行奧沙利鉑聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療1周期，化療3周期（具體藥物不詳）。兩月前患者出現(xiàn)周期性發(fā)熱，持續(xù)至今，最高體溫：38.3 ℃。經(jīng)西醫(yī)抗感染、解熱鎮(zhèn)痛、糖皮質(zhì)激素等諸多治療后療效不顯，遂就診于方文巖教授門診?？滔掳Y見：神清，精神弱，周身乏力，午后潮熱，口干口苦，腹部痞滿不適，納差，大便2～3日一行，質(zhì)干結(jié)，兩脅肋部脹滿疼痛不舒，VAS評分：3分。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈沉數(shù)。西醫(yī)診斷：胃癌肝轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：積病，內(nèi)傷發(fā)熱（膽熱腑實證）。治以和解少陽，內(nèi)疏外透，輕下陽明。處方予以大柴胡湯加減：柴胡20 g，黃芩10 g，枳殼20 g，厚樸10 g，清半夏10 g，白芍20 g，干姜6 g，大黃15 g（后下），蘆薈3 g（另包兌服），炒萊菔子30 g，醋鱉甲20 g（先煎），青蒿20 g，神曲10 g，焦麥芽30 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服。

二診：2022年3月9日，患者體溫下降，最高體溫達(dá)37.5℃，大便日1行，質(zhì)軟，腹部痞滿不適及脅肋部疼痛減輕，VAS評分：2分，食欲較前好轉(zhuǎn)。效不更方，予一診方去蘆薈，加生地20 g，繼服7劑，服法同前。

三診：2022年3月16日，患者未訴發(fā)熱，二便調(diào)，惟訴煩悶不寐，予二診方加梔子10 g，淡豆豉10 g，生姜3片，大棗6枚。7劑，服法同前。后電話隨訪，患者未再發(fā)熱，生活質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)。

按：本案患者所出現(xiàn)的癌性發(fā)熱時期為惡性腫瘤終末期階段，患者胃癌切除術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，又經(jīng)化療、靶向治療，素體中州脾土大虧，藥毒戧伐真元，本屬“本元虧虛，癌濁叢生”之體［7］，但觀其脈證，知其存在少陽膽腑郁熱，陽明胃家腑實之象，故一診時選用大柴胡湯加減以疏利少陽，內(nèi)泄陽明。于原方藥味基礎(chǔ)上，加萊菔子、厚樸等行氣之品，以暢三焦，和解樞機(jī)與蕩滌陽明糟粕并施，以升清氣，降濁氣，通腑氣，通導(dǎo)癌毒及腐穢隨大便而去，《本經(jīng)》云柴胡、大黃有推陳致新之功。亦加青蒿、鱉甲取吳氏青蒿鱉甲湯內(nèi)清外透之法，青蒿以清輕之性發(fā)少陽之郁熱，鱉甲以蠕動之性搜剔陰分伏絡(luò)之毒熱。因患者此時腑實較盛，未予生芪等辛燥甘溫之品，易為神

曲、焦麥芽以培后天中宮坤土，增進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)水谷精微之力，補(bǔ)而不壅，泄而不滯。二診時加生地以透散血分之伏熱，并滋體內(nèi)耗損之陰津。三診時患者發(fā)熱已退，出現(xiàn)心煩、不寐之象，《傷寒論》云：“大病差后，勞復(fù)者，枳實梔子豉湯主之。”此時期為積聚虛勞后期，無形余熱擾胸膈所致，加梔子、豆豉與原方枳殼并用，取枳實梔子豉湯之法，以宣散胸中余熱，加用姜、棗，取方中清漿水助胃氣之意，達(dá)“保胃氣，存津液”之效。本案患者診治過程中，謹(jǐn)守樞機(jī)不利，陰陽失和之基本病機(jī)，通、透、滋、清、補(bǔ)等諸法并用，患者痼疾終愈。

5 小結(jié)

《素問·六微旨大論》曰：“非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！薄秱摗费裕骸胺膊。舭l(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈?！本C上所述，氣機(jī)升降有常，陰陽和合調(diào)達(dá)為癌性發(fā)熱治療的根本，治療上可通過疏利少陽、平調(diào)厥陰、透邪外達(dá)、顧護(hù)中州等治法，以達(dá)到“定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)”的目的。

因腫瘤患者病因病機(jī)錯綜復(fù)雜，交織縱橫，臨床上常表現(xiàn)為寒熱錯雜之象，治療上應(yīng)平調(diào)寒熱，因人制宜，諸法同用，切不可一味妄用苦寒直折或辛燥甘溫之劑，以犯“虛虛實實”之戒。在癌性發(fā)熱的中醫(yī)治療中，方文巖教授始終以“轉(zhuǎn)樞氣機(jī)”為治則，遵循“辨證論治，分期施治”之總綱。四診合參，知曉傳變，觀脈證，循古義，創(chuàng)新知，療效可觀。

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（收稿日期：2022-06-02 編輯：徐 雯）