陳竹教授基于伏痰理論治療小兒排尿性暈厥臨證經(jīng)驗(yàn)

徐嘉勵(lì) 陳竹 劉志偉 高倩倩 陳紫林

【摘 要】 由于小兒排尿性暈厥現(xiàn)代病因不清，在臨床中主要以急救及對(duì)癥支持治療為主，未能針對(duì)疾病病因治療，且本病反復(fù)發(fā)作，增加患兒及家長(zhǎng)心理負(fù)擔(dān)。中醫(yī)關(guān)于“暈厥”的論述可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》的記載，并由歷代醫(yī)家不斷完善，形成獨(dú)特的理論體系，具有明顯優(yōu)勢(shì)。文章總結(jié)了陳竹教授治療小兒排尿性暈厥的臨證經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為小兒排尿性暈厥病機(jī)主要為“痰濁久伏，待時(shí)而發(fā)”，病位主要在肝，而與心脾密切相關(guān)。針對(duì)久伏之痰，治療主要以化痰、行痰、消痰為主，在此基礎(chǔ)上結(jié)合小兒不同體質(zhì)特點(diǎn)，辨證論治；取得良好療效。附醫(yī)案一則，以資驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】 小兒排尿性暈厥；伏痰理論；臨證經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R729?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）01-0081-04

Professor CHEN Zhus Clinical Experience in Treating Infantile Urinary Syncope Based on Futan Theory

XU Jiali1 CHEN Zhu2△ LIU Zhiwei2 GAO Qianqian1 CHEN Zilin1

1.Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550002，China；

2.The Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guiyang 550003，China

Abstract：Due to the modern etiology of children with urinary syncope is not clear， mainly in clinical emergency and symptomatic support treatment， failed to treat the cause of the disease， and the recurrence of the disease， increase the psychological burden of children and parents. The discussion of syncope in traditional Chinese medicine can be traced back to the records of Huangdi Neijing， and has been continuously improved by ancient physicians， forming a unique theoretical system with obvious advantages. This paper summarizes the clinical experience of Professor CHEN Zhu in the treatment of children with micturition syncope. Professor CHEN Zhu believes that the pathogenesis of children with micturition syncope is mainly phlegm turbidity is prolonged and occurs in time. The disease is mainly located in the liver， and is closely related to the heart and spleen. For long-term phlegm， the main treatment is phlegm， phlegm， phlegm， on this basis， combined with different physical characteristics of children， syndrome differentiation and treatment; good curative effect was achieved. One medical case for verification.

Keywords：Childhood Urination syncope；Futhan Theory;Clinical Experience

排尿性暈厥屬于境遇性暈厥（situational syncope，SS），是指在排尿刺激下引發(fā)意識(shí)喪失，發(fā)作后意識(shí)完全恢復(fù)，并不遺留神經(jīng)功能障礙暈厥［1］。其特點(diǎn)為發(fā)病迅速、持續(xù)時(shí)間短、反復(fù)發(fā)作，并不遺留神經(jīng)功能障礙。女孩比男孩發(fā)病率高，青少年發(fā)病的高峰年齡為15～19歲［2］。由于本病病因不明，因此，在診療過(guò)程中通過(guò)病史、體查、輔助檢查等后，排除其他導(dǎo)致暈厥的疾病，如癲癇、代謝障礙、癔癥等后，對(duì)仍不能明確診斷的暈厥可選取直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilt test，HUT），若患兒HUT實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性可診斷為自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（autonomic-mediated reflex syncope，AMS）［3］。由于本病發(fā)病迅速，若在危險(xiǎn)的場(chǎng)所發(fā)生可危及患兒生命，反復(fù)發(fā)作也給患兒及家屬帶來(lái)較大心理影響。西醫(yī)學(xué)針對(duì)本病僅以急救及對(duì)癥治療為主［4］，患兒蘇醒后輔以一般治療及心理干預(yù)，未能達(dá)到減少或治愈的目的。中醫(yī)藥對(duì)本病有獨(dú)特認(rèn)識(shí)且療效確切［5-7］，陳竹教授結(jié)合小兒特殊生理特點(diǎn)及伏邪發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為小兒排尿性暈厥病機(jī)為痰邪久伏、遇時(shí)而發(fā)，治療應(yīng)以“化痰、行痰、消痰”為主。筆者有幸跟隨陳竹教授學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將陳竹教授對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)及臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 根據(jù)病因不同可將暈厥分為自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、心源性暈厥和不明原因暈厥，其中主要以自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥多發(fā)。SS歸屬于自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥中，常需要觸及誘發(fā)因素如排尿、排便等，導(dǎo)致體位的畸形改變從而增加心室收縮以維持心輸出量，超收縮的左心室激活對(duì)壁張力反應(yīng)的牽張敏感的機(jī)械感受器，從而急性增加的迷走神經(jīng)張力導(dǎo)致反射性心動(dòng)過(guò)緩，直至心搏停止，并伴有血壓下降，由于腦干缺氧，隨后整個(gè)腦干缺氧大腦出現(xiàn)短暫的無(wú)意識(shí)的狀態(tài)（<1分鐘），從而無(wú)法維持機(jī)體自主體位的肌肉張力而出現(xiàn)暈厥的現(xiàn)象［8-9］。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)

1.2.1伏邪理論 伏邪理論在《中醫(yī)藥學(xué)名詞》解釋為“感而不隨即發(fā)病，而伏藏于體內(nèi)的病邪”［10］。伏邪理論起源于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“冬傷于寒，春必溫病”，其中雖未言明伏邪，但奠定伏邪理論基礎(chǔ)。清代醫(yī)家吳又可認(rèn)為：“今邪在半表半里，表雖有汗，徒損真氣，邪氣深伏，何得能解，必俟其伏邪漸退”，首次提出“伏邪”［11］?！段纯瘫救~氏醫(yī)案》記載“伏邪者，乘虛伏于里也”［12］，論述正氣虛，邪氣方可伏于體內(nèi)。清代王燕常《王氏醫(yī)存》載“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，進(jìn)一步豐富伏邪理論病因［13］。明清時(shí)期，提出了廣義與狹義上的伏邪。廣義伏邪主要指一切感而不即發(fā)的致病邪。而狹義的伏邪是感邪后，邪氣伏藏，過(guò)時(shí)而發(fā)的溫病，而簡(jiǎn)稱“伏邪溫病”。本病歸屬于廣義伏邪之中。

1.2.2 排尿性暈厥與臟腑 《臨證指南醫(yī)案》中言：“故凡屬厥證，多隸厥陰肝病”“風(fēng)木與陽(yáng)俱升逆，郁冒而厥?！保?4］肝為風(fēng)木之臟，其性剛強(qiáng)，內(nèi)寄相火，主動(dòng)主升，喜條達(dá)而惡抑郁，患兒氣血運(yùn)行通暢則肝氣條達(dá)，若患兒長(zhǎng)期情志抑郁、或猝然改變體位，內(nèi)擾于肝，氣火上逆，肝陽(yáng)上逆，擾動(dòng)清竅，發(fā)而為厥。肝之疏泄助脾胃運(yùn)化，脾胃運(yùn)化水谷精微滋養(yǎng)肝陰從而抑制肝氣過(guò)于疏泄，小兒脾常不足無(wú)法制約肝氣沖逆之勢(shì)，同時(shí)中焦脾胃虛弱，水谷不化痰濕內(nèi)生，加重肝氣抑郁，久伏體內(nèi)，遇時(shí)隨肝氣上犯于發(fā)而為厥。清陳士鐸認(rèn)為“大怒傷肝，肝火不得泄，心為肝膽之子，膽有熱必引心分消炎火，故膽必移熱于心，而心乃君主之官，不可受熱，遂為厥矣”［15］。脾胃中焦為伏痰的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，而心肝二臟與厥證發(fā)病密切相關(guān)，當(dāng)小兒體內(nèi)氣血逆亂，引動(dòng)肝氣逆亂上擾于心，發(fā)而為厥。因此，排尿性暈厥的臨床辨證論治應(yīng)從肝、心、脾三臟論治。

1.2.3 伏痰致病 由于本病發(fā)病皆有因可循，常在患兒排尿后引發(fā)，醒后如常，起病隱秘。因此，陳竹教授結(jié)合本病發(fā)病特點(diǎn)提出本病病機(jī)為“痰邪久伏，待時(shí)而發(fā)”。伏痰理論來(lái)源于伏邪理論，痰是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，又能獨(dú)立作為新疾病的病因，引發(fā)疾病。根據(jù)其性質(zhì)分為有形之痰與無(wú)形之痰兩種。本病應(yīng)歸屬于無(wú)形之痰，《溫?zé)峤?jīng)緯》中形容伏邪道： “如煙之漸熏，水之漸積……伏而不覺?！保?6］由于伏邪致病過(guò)程隱秘、難以察覺，在辨證時(shí)謹(jǐn)守微知著，思外揣內(nèi)的治療原則。其中患兒的舌脈是伏痰的關(guān)鍵體現(xiàn)，如《察舌辨證新法》云：“此謂厚膩之常苔，為陽(yáng)氣被陰邪所抑，必有濁濕痰飲?！保?7］此類患兒較痰濕體質(zhì)患兒的舌苔更加厚膩，尤以舌根部為甚，其脈診較一般痰濁體質(zhì)沉滑。同時(shí)陳竹教授結(jié)合小兒臟腑嬌嫩，形氣未充的體質(zhì)特點(diǎn)，認(rèn)為該病患兒大多胎稟不足，或后天喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致患兒正氣不足，邪氣內(nèi)伏。如《小兒藥證直訣·五臟證治》提出：“脾主困……脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生?！保?8］因此，在治療時(shí)不僅注重祛化伏痰，亦因重視脾胃功能的恢復(fù)。伏痰久滯，脾胃困遏，兒科大家錢乙首次提出“脾主困”，后世醫(yī)家江育仁教授以根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的觀點(diǎn)［19］，重視以運(yùn)脾醒脾之法恢復(fù)脾胃功能。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 以化痰、消痰、行痰論治伏痰 清代醫(yī)家陳士鐸在《石室秘錄厥證》中提出“厥證當(dāng)攻痰開心竅”，并論述七種不同的厥證的病機(jī)、癥狀、治法等，重視痰濁在厥證發(fā)病的關(guān)鍵作用［15］。陳竹教授在繼承歷代醫(yī)家對(duì)厥證的不同觀點(diǎn)后，結(jié)合現(xiàn)代小兒體質(zhì)及臨床發(fā)病特點(diǎn)，針對(duì)患兒痰濁為久伏之痰，提出以“化痰、行痰、消痰”為治法，同時(shí)在后期治療可配伍健脾、醒脾之品，以絕伏痰之源。

2.1.1 化痰 化指溶化、去除之意，化痰是指把痰濁消之于無(wú)形，或者是杜絕痰液形成的來(lái)源，過(guò)程細(xì)微不易察覺。常選用的藥物為膽南星、山慈菇、浙貝母、竹茹。若患兒素體脾虛亦可加入健脾益氣之品，若脾胃為痰濕壅遏，可配伍醒脾之品，從而減少痰濕的產(chǎn)生；若痰濁郁而化熱可配伍清熱之品，隨證加減。

2.1.2 行痰 以行氣化痰之法使久伏潛藏之痰浮于表淺，使之易化、易消?！兜は姆ā吩唬?/p>

“痰之為物，在人身隨氣升降，無(wú)處不到，無(wú)所不之?！保?0］

故在以行氣之法使得久伏之痰浮于淺表，并且行氣中寓以調(diào)氣，氣調(diào)則津液輸布正常，亦減少痰濁的生成。常用藥物為陳皮、橘紅、白芥子、瓜蔞皮、桔梗等，并可配伍引入肝經(jīng)之品，調(diào)暢肝經(jīng)氣機(jī)，肝氣條達(dá)，則心神內(nèi)守。

2.1.3 消痰 消意為消散之意，堅(jiān)者削之，消痰主要針對(duì)頑固、不易去除之痰。《中醫(yī)大辭典》中將消痰軟堅(jiān)定義為消痰法之一，治療因濕痰結(jié)聚或瘰病等病證的方法，代表方劑如消瘰丸［21］。常用藥物有半夏、煅牡蠣、射干、瓦楞子等，若伏痰影響心運(yùn)行營(yíng)血的功能，血行不暢，瘀血內(nèi)生，則加入活血化瘀之品，謹(jǐn)防痰瘀膠著病勢(shì)難愈的病情。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒楊某，女，9歲，2021年2月3日初診。主訴：排尿后暈厥1次?；純鹤蛉沼诩抑信拍蚝髸炟?，無(wú)四肢抽搐，無(wú)口吐白沫，無(wú)半身不遂、雙目上視，醒后如常。休息后無(wú)明顯不適，先后就診于外院（具體不詳）及陳竹主任門診處?？滔乱姡簾o(wú)暈厥，無(wú)四肢抽搐，無(wú)口吐白沫，無(wú)半身不遂、雙目上視，無(wú)心悸、胸悶、呼吸困難，無(wú)惡心、嘔吐反酸等癥，病來(lái)精神稍差，飲食可，大便2日未行，小便可，眠可，汗出正常，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)，余無(wú)特殊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：四肢肌力、肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。輔查：隨機(jī)血糖6.5 mmol/L，血常規(guī)示白細(xì)胞10.63×109/L，血紅蛋白濃度132 g/L，血小板計(jì)數(shù)251×109/L，中性粒細(xì)胞百分比45.10%，淋巴細(xì)胞百分比13.80%，C反應(yīng)蛋白9.0 mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白＞0.5 mg/L，PCT＜0.1ng/mL。電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌酶譜未見明顯異常。直立平板實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性（外院查，未見紙質(zhì)報(bào)告）。中醫(yī)診斷：厥證（痰邪久伏證）。西醫(yī)診斷：排尿性暈厥。治予中藥方劑內(nèi)服。組方：黃芩10 g，黃連9 g，膽南星6 g，玄參10 g，瓜蔞殼10 g，芥子9 g，柴胡10 g，射干9 g，瓦楞子6 g，煅牡蠣，焦山楂12 g，大腹皮10 g，麩炒枳實(shí)10 g，決明子10 g，甘草6 g。共4劑（顆粒制劑），沖服，每日1劑。

2021年2月10日（二診）：家長(zhǎng)訴藥后1天排便后患兒感精神較前好轉(zhuǎn)，排尿后未出現(xiàn)暈厥，無(wú)四肢抽搐，無(wú)口吐白沫，無(wú)半身不遂，雙目上視等證，精神較前好轉(zhuǎn)，飲食可，大便每日一行，成型，小便可，眠可，汗出正常，舌紅苔黃根稍厚，脈滑數(shù)，余無(wú)特殊。組方：一診方去黃連、射干、決明子、瓜蔞殼，加雞矢藤6 g，瓜蔞子6 g，香附4 g，郁金4 g，川芎4 g。用法同上。

2021年2月17日（三診）：患兒藥后排尿未出現(xiàn)暈厥，精神可，二便調(diào)，納眠可，飲食可。治療：予健康宣教，囑咐患兒家長(zhǎng)注意日常飲食調(diào)護(hù)，避免肥甘厚膩、生冷、辛辣刺激性食物，痊愈告終。

按：本病患兒由于痰邪久伏，且郁而化熱，平素痰邪伏于體內(nèi)，氣血運(yùn)行如常，故不發(fā)病，當(dāng)患兒排尿時(shí)體位變化，氣血壅塞，引動(dòng)伏痰，氣機(jī)逆亂，肝氣上犯于心，伏痰隨之而動(dòng)，蒙蔽心神，故而暈厥?；純浩剿厥仁撤矢屎衲佒?，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，阻塞氣機(jī)，郁久化熱，故見小兒舌紅，苔黃厚膩，皆為伏痰內(nèi)盛，且郁而化熱之象。急則治其標(biāo)，故以化痰、行痰、消痰為主。方中黃芩、黃連燥濕化痰，膽南星清熱化痰同時(shí)能平息肝風(fēng)，玄參在增強(qiáng)清熱之力，瓜蔞殼、芥子化痰行氣，使伏痰易化易消，柴胡引藥入經(jīng)，疏肝解郁，射干、瓦楞子消痰散結(jié)，尤其能消久伏之痰，煅牡蠣在消痰時(shí)重鎮(zhèn)降逆，合柴胡降逆肝氣，焦山楂消食導(dǎo)滯，大腹皮行氣利濕，麩炒枳實(shí)合大腹皮增強(qiáng)行氣之效，氣行則痰易消，決明子潤(rùn)腸通便，給邪以通路，可使伏痰從下而導(dǎo)，甘草調(diào)和諸藥。用藥后二診，患兒舌苔較前明顯好轉(zhuǎn)，伏痰消散但舌根仍稍厚，故去黃連、射干、決明子、瓜蔞殼，加香附、郁金、川芎行氣之功，同時(shí)針對(duì)伏痰困脾，加雞矢藤、香附、郁金芳香醒脾，瓜蔞子化痰行氣，同時(shí)兼有潤(rùn)腸通便之效，諸藥合用，共奏清熱化痰，行氣消痰之功。藥后三診，患兒未訴暈厥，查體患兒舌質(zhì)、舌苔已無(wú)痰邪久伏之象，但仍囑患兒調(diào)暢情志，避免進(jìn)食肥甘厚膩之品損傷脾胃。

4 小結(jié)

陳竹教授臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)小兒排尿性暈厥有獨(dú)特見解，故提出本病病機(jī)為痰邪久伏，待時(shí)而發(fā)，由于本病發(fā)病迅速，起病隱匿，病情反復(fù)，具有伏邪及濕邪共同致病特點(diǎn)，長(zhǎng)期發(fā)作危害患兒身心健康。針對(duì)本病提出了“化痰、行痰、消痰”相結(jié)合的治則，運(yùn)用行氣消痰之法將久伏之痰趨于體表，同時(shí)針對(duì)患兒體質(zhì)特點(diǎn)選取燥濕化痰、清熱化痰之品清化痰濕之邪，兼顧患兒脾常虛的生理特點(diǎn)，配伍健脾化痰之品，以絕痰濕之源。由于本病發(fā)病對(duì)患兒及家長(zhǎng)的心理產(chǎn)生極大負(fù)擔(dān)，因此，在治療的同時(shí)應(yīng)積極對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患兒及家長(zhǎng)闡明本病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，樹立對(duì)本病治療的信心。

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（收稿日期：2022-05-05 編輯：杜玲玉珊）