劉 艷,彭云清,丘新燕

(廣東省婦幼保健院 廣東廣州 511442)

先天性心臟病是因胎兒母體心血管發(fā)育異常導(dǎo)致的先天畸形,據(jù)報告顯示,我國每年約新增15萬例先天性心臟病患兒[1]。先天性心臟病患兒不僅表現(xiàn)為心血管發(fā)育不良、畸形,且常伴有氣道狹窄,嚴(yán)重可導(dǎo)致氣道梗阻,威脅患兒生命安全[2]。先天性心臟病合并氣管狹窄患兒需接受外科手術(shù)治療,以心血管畸形矯治聯(lián)合行氣管成形術(shù)多見,該術(shù)式可有效改善先天性心臟病合并氣管狹窄患兒心臟血運(yùn)及通氣,但其存在一定局限性,即行氣管形成術(shù)中可導(dǎo)致氣道纖毛粘液系統(tǒng)受損,使患兒術(shù)后氣道分泌物潴留,增加肺部感染、氣道梗阻發(fā)生風(fēng)險,因此術(shù)后氣道管理對保證患兒順利恢復(fù)具有重要意義[3-4]。氣道廓清技術(shù)是運(yùn)用機(jī)械、物理等方法幫助患者氣管、支氣管內(nèi)分泌物排出,或促發(fā)咳嗽使痰液排出的技術(shù)總和。研究顯示,其較常規(guī)方法有利于縮短呼吸機(jī)使用時間及ICU住院時間,對預(yù)防和治療肺炎及呼吸均有作用[5]。基于此,本研究以廣東省婦幼保健院心臟中心收治的65例先天性心臟病合并氣管狹窄患兒作為研究對象,探討氣道廓清技術(shù)護(hù)理的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年3月31日我院心臟中心收治的65例先天性心臟病合并氣管狹窄患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為先天性心臟病合并氣管狹窄,在我院行心血管畸形矯治和氣管成形術(shù)治療的患兒;②符合氣道廓清適應(yīng)證的患兒;③患兒家長對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他系統(tǒng)疾病者;②存在藥物禁忌證者;③神經(jīng)肌肉功能受限者;④出院后隨訪脫落者。采用單雙數(shù)法分為對照組32例和觀察組33例。對照組男14例(43.75%)、女18例(56.25%),年齡(14.32±6.18)個月;PaO2(69.14±8.22)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),PaCO2(45.69±3.15)mm Hg,pH(7.40±0.03);家長受教育程度:初中及以下7例(21.88%),中專/高中14例(43.75%),大專及以上11例(34.38%)。觀察組男17例(51.52%)、女16例(48.48%),年齡(16.32±5.38)個月;PaO2(68.49±7.62)mm Hg,PaCO2(46.12±3.27)mm Hg,pH(7.41±0.02);家長受教育程度:初中及以下10例(30.30%),中專/高中12例(36.36%),大專及以上11例(33.33%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理。遵醫(yī)囑術(shù)后行機(jī)械通氣,密切關(guān)注患兒生命體征,定時清潔口腔,采用拍背的方式幫助患兒排出痰液,常規(guī)預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥,及時反饋醫(yī)生對癥處理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用氣道廓清技術(shù)護(hù)理?；純盒g(shù)后做好保溫護(hù)理,送入監(jiān)護(hù)室行呼吸機(jī)機(jī)械通氣,采用經(jīng)鼻插管通氣,呼吸機(jī)設(shè)置SIMV模式,氧氣濃度為40%,氣道峰壓15～25 mm Hg,呼氣末正壓5 cm H2O(1 cm H2O=0.098kPa),潮氣量10 ml/kg,持續(xù)心電監(jiān)測,血氧飽和度85%～100%,維持有效通氣及循環(huán)穩(wěn)定。通氣過程中需注意:①氣道濕化。保持病房內(nèi)適宜溫濕度,采用雙加熱呼吸機(jī)管道,保持吸入氧氣前端溫度維持在36～37 ℃,濕度維持100%,并在撤機(jī)后持續(xù)高流量吸氧,使用濕化器持續(xù)加溫加濕保持全程濕化。②氣道廓清技術(shù)。a.遵醫(yī)囑經(jīng)人工氣道采用振動篩孔式霧化器給予布地奈德、特布他林等藥物霧化擴(kuò)張支氣管、減少氣道阻力,每次使用結(jié)束后使用生理鹽水清潔。b.氣道吸痰遵循淺層吸痰原則,為避免吻合口損傷及瘢痕形成,吸痰管插入的深度不應(yīng)超過氣管插管置入深度,用直尺測量同等長度標(biāo)記于床旁,吸痰前測量長度,做好長度記錄。吸痰前后充分氧和,吸痰時動作應(yīng)輕柔、迅速。正確辨別喉鳴音和痰鳴音,避免不必要吸痰加重氣道水腫和痙攣。c.采用振動排痰機(jī)幫助患兒將痰液轉(zhuǎn)移至外周氣道,1～6次/d,每次15～30 min,根據(jù)患兒實(shí)際排痰情況適當(dāng)增加次數(shù)與時間,初始參數(shù)5～25 Hz,方向從外往內(nèi)、從下往上(下肺)、從上往下(上肺),振動排痰過程中注意避免骨突起處與手術(shù)部位。d.纖維支氣管鏡廓清氣道:如常規(guī)吸痰無法吸出痰液,可評估患兒胸片,聽診痰鳴音及氣道峰壓等情況,使用纖維支氣管鏡廓清氣道,避免無效吸痰。根據(jù)患兒血?dú)庵笜?biāo)、胸片情況考慮撤機(jī),撤機(jī)前檢查患兒呼吸道吻合口愈合情況,留取分泌物送檢篩查細(xì)菌定植。

1.3 觀察指標(biāo) ①血?dú)庵笜?biāo):取患兒動脈血采用雷度米特ABL800FLEX血?dú)夥治鰞x檢測PaO2、PaCO2、pH值。②痰液黏稠:將患兒痰液根據(jù)性狀分為Ⅰ～Ⅲ級。Ⅰ級為泡沫樣、米湯樣;Ⅱ級為稀米糊樣;Ⅲ級為坨狀[6]。③圍術(shù)期并發(fā)癥:包括肺部感染、肺不張、發(fā)熱。④護(hù)理滿意度:統(tǒng)計患兒家屬護(hù)理滿意度。將滿意度分為非常滿意、基本滿意、不滿意3個等級,護(hù)理滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。兩組患兒家屬一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)水平比較 見表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)水平比較

2.2 兩組痰液黏稠程度比較 見表2。

表2 兩組痰液黏稠程度比較[例(%)]

2.3 兩組通氣時間、住院時間、圍術(shù)期并發(fā)癥比較 見表3。

表3 兩組通氣時間、住院時間、圍術(shù)期并發(fā)癥比較

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

先天性心臟病患兒可表現(xiàn)為心血管發(fā)育畸形、結(jié)構(gòu)缺損等多種情況,導(dǎo)致血流異常,影響循環(huán)系統(tǒng),常合并多種先天缺陷,其中呼吸系統(tǒng)以氣道狹窄多見,發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與心血管發(fā)育異常,壓迫氣管限制管腔的發(fā)育相關(guān)。針對此類先天性心臟病合并氣道狹窄患兒,臨床多采用心血管畸形矯治聯(lián)合氣管成形術(shù)治療,該術(shù)式可有效解除氣道壓迫,改善患兒心臟血運(yùn)、通氣,但術(shù)后存在較高脫機(jī)困難、多次插管風(fēng)險,肺部感染是導(dǎo)致該情況發(fā)生的重要因素之一。一方面患兒術(shù)前氣道狹窄、呼吸困難,常伴隨呼吸道炎癥、感染;另一方面患兒術(shù)后呼吸道分泌物增多,而氣道黏液纖毛擺動損傷受限、咳嗽反射較弱,導(dǎo)致痰液難以排除進(jìn)而增加肺部感染風(fēng)險,對患兒生存、預(yù)后產(chǎn)生不利影響[7-8]。因此,在先天性心臟病合并氣管狹窄術(shù)后患兒康復(fù)護(hù)理過程中,氣道護(hù)理具有重要意義。

常規(guī)護(hù)理較為寬泛,對患兒氣道未能做到針對性管理,對患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)感染預(yù)防效果不佳。本研究聯(lián)合氣道廓清技術(shù)應(yīng)用于患兒術(shù)后氣道管理,結(jié)果顯示,觀察組痰液黏稠程度優(yōu)于對照組(P<0.05),說明采用此法可幫助患兒有效排痰。氣道廓清技術(shù)是針對性清除氣道分泌物的護(hù)理技術(shù),其生理學(xué)機(jī)制建立于人體纖毛黏液系統(tǒng)的清潔,通過化學(xué)藥物發(fā)揮促進(jìn)痰液、溶解痰液、抗炎、擴(kuò)張氣管等作用,聯(lián)合叩擊、胸壁振蕩等物理手法來幫助患兒排出痰液,可改善通氣,預(yù)防感染。觀察組氣道護(hù)理中采用氣道廓清技術(shù)一方面采用振動篩孔式霧化器給予布地奈德、特布他林等藥物進(jìn)行支氣管擴(kuò)張,可改善患兒通氣,稀釋痰液,此外振動篩孔式霧化器可產(chǎn)生3～5 μm的霧滴可深入肺部作用,較傳統(tǒng)霧化器還有不發(fā)熱、不加熱藥物的優(yōu)點(diǎn);另一方面采用振動排痰機(jī)通過物理振蕩的方法幫助患兒將支氣管內(nèi)痰液、分泌物轉(zhuǎn)移至大氣管中以便排除。受限于年齡、機(jī)械通氣及氣管手術(shù)等,患兒咳嗽能力較弱,難以將氣道中分泌物排出,導(dǎo)致黏液清除受損。宋德婧等[9]在評價機(jī)械通氣患者咳嗽能力的評價及臨床意義中說明采用咳痰輔助裝置有助于加強(qiáng)患者咳嗽能力。本研究不僅采用外振蕩的氣道廓清技術(shù)使患兒氣道黏膜分泌物松動轉(zhuǎn)移至大氣道,且采用纖維支氣管鏡清理患兒氣道分泌物,減少痰液堆積。氣道狹窄術(shù)后常有通氣受限,體內(nèi)氧含量下降,本研究結(jié)果中,護(hù)理后觀察組PaO2高于對照組(P<0.01),PaCO2低于對照組(P<0.01),說明利用氣道廓清技術(shù)可改善患兒缺氧狀態(tài),得益于此法能有效清理分泌物及遠(yuǎn)端氣管擴(kuò)張。血?dú)庵笜?biāo)常作為撤機(jī)時機(jī)參考指標(biāo)之一[10],本研究結(jié)果顯示,觀察組通氣時間、住院時間均短于對照組(P<0.05),說明氣道廓清技術(shù)有助于縮短先天性心臟病合并氣管狹窄手術(shù)治療患兒術(shù)后機(jī)械通氣時間,使其盡早康復(fù)。值得一提的是,兩組圍術(shù)期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),理論上應(yīng)用氣道廓清技術(shù)可有效預(yù)防肺部感染,結(jié)果中觀察組僅出現(xiàn)1例,而對照組出現(xiàn)4例,兩組發(fā)生率無顯著差異,考慮是因?yàn)楸狙芯考{入樣本較少,因此差異不明顯,提醒后續(xù)增加樣本納入時間以探究此法降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的價值。本研究收集患兒家長滿意度,顯示觀察組家長護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05),分析是因?yàn)椴捎脷獾览寮夹g(shù)有效改善患兒通氣,縮短恢復(fù)時間,以獲得較高護(hù)理滿意度。

綜上所述,在先天性心臟病合并氣管狹窄術(shù)后護(hù)理過程中應(yīng)用氣道廓清技術(shù),可有效改善患兒痰液黏稠程度、缺氧狀態(tài),促進(jìn)痰液排出和肺復(fù)張,縮短術(shù)后恢復(fù)時間,患兒家屬護(hù)理滿意度較高。