楊娟

【摘要】 目的：探討聯(lián)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)（BAL）及無(wú)創(chuàng)通氣在重癥肺炎（SP）合并呼吸衰竭中的臨床效果。方法：選取78例泉州市第一醫(yī)院2020年1月-2022年1月收治的SP合并呼吸衰竭患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各39例。兩組均采用基礎(chǔ)治療，對(duì)照組予以無(wú)創(chuàng)通氣治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組加用BAL治療。兩組均于治療7 d后評(píng)價(jià)臨床療效、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、炎癥因子水平及全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）發(fā)生率。結(jié)果：觀察組總有效率[94.87%（37/39）]高于對(duì)照組[79.49%（31/39）]，治療后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）[（90.42±6.52）mmHg]、血氧飽和度（SaO2）[（93.25±2.38）%]均高于對(duì)照組[（83.57±6.45）mmHg、（90.14±2.33）%]，二氧化碳分壓（PaCO2）[（38.96±3.25）mmHg]低于對(duì)照組[（43.87±3.86）mmHg]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后C反應(yīng)蛋白（CRP）水平[（9.52±1.29）mg/L]、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平[（138.52±10.49）ng/mL]及白介素-6（IL-6）水平[（35.26±3.28）pg/mL]均低于對(duì)照組[（12.24±1.43）mg/L、（150.36±12.47）ng/mL、（42.71±4.15）pg/mL]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組SIRS發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：聯(lián)用BAL及無(wú)創(chuàng)通氣可提高SP合并呼吸衰竭的治療效果，減輕肺部炎癥反應(yīng)，糾正血?dú)夥治霎惓?，降低SIRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎 呼吸衰竭 纖維支氣管鏡肺泡灌洗 無(wú)創(chuàng)通氣 血?dú)夥治?/p>

Effect of Fiberoptic Bronchoscopic Alveolar Lavage Combined with Non-invasive Ventilation on Blood Gas Analysis and SIRS in Patients with Severe Pneumonia and Respiratory Failure/YANG Juan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： 0-030

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of bronchofibroscopic alveolar lavage （BAL） combined with non-invasive ventilation in the treatment of severe pneumonia （SP） with respiratory failure. Method： A total of 78 patients with SP combined with respiratory failure admitted to Quanzhou First Hospital from January 2020 to January 2022 were randomly divided into two groups， 39 patients in each group. Both groups were given routine treatment， the control group was given non-invasive ventilation treatment， and on this basis， the observation group was given BAL treatment. The clinical efficacy， blood gas analysis index， inflammatory factor level， pulmonary function index and incidence of systemic inflammatory response syndrome （SIRS） were evaluated in both groups 7 days after treatment. Result： The total effective rate of the observation group [94.87% （37/39）] was higher than that [79.49% （31/39）] of the control group （P<0.05）. After treatment， PaO2 [（90.42±6.52） mmHg] and SaO2 [（93.25±2.38）%] in the observation group were higher than those [（83.57±6.45） mmHg， （90.14±2.33）%] in the control group， while PaCO2 [（38.96±3.25） mmHg] in the observation group was lower than that [（43.87±3.86） mmHg] in the control group （P<0.05）. The levels of C reactive protein （CRP） [（9.52±1.29） mg/L]， tumor necrosis factor-α （TNF-α） [（138.52±10.49） ng/mL] and interleukin-6 （IL-6） [（35.26±3.28） pg/mL] in the observation group after treatment were lower than those [（12.24±1.43） mg/L， （150.36±12.47） ng/mL， （42.71±4.15） pg/mL] in the control group （P<0.05）. The incidence of SIRS in the observation group was lower than that in the control group， with statistical difference （P<0.05）. Conclusion： Combined use of BAL and non-invasive ventilation can improve the therapeutic effect of SP with respiratory failure， reduce pulmonary inflammatory reaction， correct abnormal blood gas analysis， and reduce the risk of SIRS.

[Key words] Severe pneumonia Respiratory failure Bronchofiberscope alveolar lavage Non-invasive ventilation Blood gas analysis

First-author's address： Quanzhou First Hospital， Fujian Province， Quanzhou 362000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.007

重癥肺炎（SP）具有病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，不僅可加重發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，炎癥持續(xù)進(jìn)展還會(huì)引起肺功能嚴(yán)重障礙，肺通氣換氣能力降低，誘發(fā)呼吸衰竭，從而威脅患者生命[1-2]。臨床治療SP合并呼吸衰竭多在常規(guī)抗感染、化痰止咳等基礎(chǔ)上加用呼吸支持，以迅速糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)，保護(hù)肺功能。無(wú)創(chuàng)通氣則為當(dāng)前常見通氣技術(shù)，能夠加快肺部氣體交換，減少二氧化碳潴留，促使血?dú)夥治鲋笜?biāo)盡快復(fù)常，以緩解呼吸衰竭癥狀[3-4]。但SP患者體內(nèi)存在強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)，單純通氣治療對(duì)于炎癥控制效果欠佳。纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)（BAL）為臨床診療新技術(shù)，在支氣管鏡輔助下能夠直視肺內(nèi)病灶，并可借助支氣管鏡向呼吸系統(tǒng)注入生理鹽水進(jìn)行沖洗，可迅速清除氣道內(nèi)膿性分泌物及肺部炎癥物質(zhì)，以改善呼吸功能，加快炎癥消退[5-6]。鑒于此，本研究旨在分析SP合并呼吸衰竭聯(lián)用BAL及無(wú)創(chuàng)通氣的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取78例泉州市第一醫(yī)院2020年1月-2022年1月收治的SP合并呼吸衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[7]SP診斷；伴有呼吸衰竭；經(jīng)影像學(xué)顯示肺部炎性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前接受系統(tǒng)治療；肝腎衰竭；伴有免疫性疾??；精神障礙；合并惡性腫瘤；重度營(yíng)養(yǎng)不良。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各39例。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及家屬知情同意。

1.2 方法 兩組均接受抗感染、止咳化痰等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組予以無(wú)創(chuàng)通氣治療：選用瑞思邁的VPAPⅢ型無(wú)創(chuàng)正壓通氣機(jī)，調(diào)整模式為S/T模式，設(shè)置吸氣壓力為0.784～2.16 kPa，呼氣壓力為0.392～0.588 kPa，頻率為12～18次/min，氧流量5 L/min，維持血氧飽和度90%以上，早期可持續(xù)通氣24 h，之后依據(jù)患者病情變化調(diào)整通氣時(shí)間。觀察組加用BAL治療：選用江蘇安茂醫(yī)療有限公司的XZ-5型纖維支氣管鏡，患者取半臥位，頭向后仰，表面麻醉處理后，經(jīng)鼻置入纖維支氣管鏡，仔細(xì)觀察氣管內(nèi)情況；利用支氣管鏡吸出支氣管內(nèi)膿性痰液，達(dá)到肺部病變后先采集分泌物送檢，之后于氣管段分次緩慢注入37 ℃灌洗液反復(fù)沖洗，之后以負(fù)壓吸出，反復(fù)沖洗至吸出液清亮即可，1次/d。兩組均于治療7 d后評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效，顯效：癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)復(fù)常或趨于正常，肺部炎性病灶吸收>50%；有效：癥狀及體征有所改善，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)，肺部炎性病灶吸收≤50%；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效+有效=總有效。（2）血?dú)夥治鲋笜?biāo)：治療前及治療7 d后，兩組以血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）變化。（3）炎癥因子水平：治療前及治療7 d后，兩組均采血離心處理后，測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）變化。（4）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）發(fā)生率：比較兩組SIRS發(fā)生情況，診斷標(biāo)準(zhǔn)為伴有體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等多方面改變，體溫≥38 ℃，心率≥90次/min，呼吸頻率≥20次/min，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12×109/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男24例，女15例；

年齡38～72歲，平均（52.19±5.18）歲；急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分19～28分，平均（23.28±2.14）分；病程3～9 d，平均（6.85±1.12）d。觀察組男22例，女17例；年齡36～71歲，平均（52.15±5.16）歲；APACHEⅡ評(píng)分19～27分，平均（23.22±2.11）分；病程3～9 d，平均（6.89±1.15）d。組間一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.129，P=0.042），見表1。

2.3 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 觀察組治療后PaO2、SaO2均較對(duì)照組高，PaCO2較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組炎癥因子水平比較 觀察組治療后CRP、TNF-α、IL-6水平均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組SIRS發(fā)生率比較 對(duì)照組出現(xiàn)8例SIRS，發(fā)生率為20.51%（8/39）；觀察組出現(xiàn)1例SIRS，發(fā)生率為2.56%（1/39）。兩組SIRS發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.129，P=0.042）。

3 討論

SP病因復(fù)雜，當(dāng)各種因素引起機(jī)體免疫力下降時(shí)，則易被細(xì)菌或病毒經(jīng)呼吸道侵入肺部，并大量繁殖代謝，從而誘發(fā)肺部炎癥反應(yīng)。而肺部產(chǎn)生炎癥后可迅速蔓延，引起肺部及支氣管黏膜損傷，加快炎性物質(zhì)滲出，并引起氣道阻塞，導(dǎo)致肺部通氣功能障礙[8-9]。該狀態(tài)下若未能良好控制，則病情可進(jìn)一步進(jìn)展，最終形成SP，并誘發(fā)呼吸衰竭，加重機(jī)體缺氧性損傷[10-11]。臨床常規(guī)治療SP多以抗感染、化痰止咳等對(duì)癥治療為主，雖能夠一定程度上改善病情，但難以迅速糾正肺部通氣障礙，仍需配合通氣治療，以減輕機(jī)體缺氧性損傷。

無(wú)創(chuàng)通氣為SP合并呼吸衰竭首選通氣方式，具有操作簡(jiǎn)單、通氣效果好等優(yōu)勢(shì)，其在通氣過(guò)程中患者吸氣時(shí)可予以一定壓力支持，使得氣道阻力下降，以減輕呼吸肌疲勞，增強(qiáng)通氣功能，且在呼吸時(shí)會(huì)予以呼氣末正壓，有助于預(yù)防肺泡萎縮，加快二氧化碳排出，以糾正低氧血癥，緩解呼吸困難等癥狀[12-13]。但SP合并呼吸衰竭的特點(diǎn)不僅在于肺通氣功能障礙，炎癥的擴(kuò)散亦是治療的重點(diǎn)，單純通氣治療則難以迅速清除體內(nèi)炎癥，且在缺氧、血運(yùn)不佳狀態(tài)下，常規(guī)抗感染藥物也難以迅速聚集于肺部，使得炎癥控制難度較高，甚至可誘發(fā)SIRS[14]。CRP、TNF-α、IL-6為監(jiān)測(cè)炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，其中CRP為急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體感染后可由肝臟大量釋放，與炎癥程度呈正比；TNF-α由單核巨噬細(xì)胞分泌，可誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞聚集，擴(kuò)大炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重肺部損傷；IL-6為促炎因子，能夠促進(jìn)炎癥物質(zhì)釋放，趨化多種細(xì)胞因子[15-17]。本研究中，相比對(duì)照組，觀察組總有效率高，治療后PaO2、SaO2高，PaCO2低，治療后CRP、TNF-α、IL-6水平低，SIRS發(fā)生率低。提示BAL聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣可增強(qiáng)SP合并呼吸衰竭治療效果，加快動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)，減輕炎癥反應(yīng)，減少SIRS發(fā)生。其原因?yàn)锽AL是借助纖維支氣管鏡完成的侵入性診療技術(shù)，將支氣管鏡置入呼吸系統(tǒng)后，能夠在直視下觀察氣道、支氣管、肺部情況，并在鏡下可完成呼吸道膿性分泌物清除，能夠減輕氣道阻塞，改善患者通氣能力[18-20]。在鏡下可借助生理鹽水對(duì)肺部病變進(jìn)行反復(fù)沖洗，并通過(guò)負(fù)壓將灌洗液吸出，能夠迅速清除肺部炎癥物質(zhì)及病原菌，阻止炎癥加重，從而減輕肺部炎癥損傷，避免炎癥過(guò)度擴(kuò)散增加SIRS風(fēng)險(xiǎn)。在無(wú)創(chuàng)通氣基礎(chǔ)上聯(lián)用BAL，可互相補(bǔ)充，一方面可迅速糾正肺通氣功能，減輕機(jī)體缺氧性損傷，另一方面可直接降低肺部炎癥載量，阻止炎癥擴(kuò)散，從而更好地改善SP患者病情，加快肺功能恢復(fù)。

綜上所述，BAL聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣可提高SP合并呼吸衰竭患者療效，減輕肺部炎癥反應(yīng)，加快動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)，減少SIRS發(fā)生。

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（收稿日期：2022-11-17） （本文編輯：何玉勤）