劉洋,王文*,熊喜峰,梁紹華

(1.貴州醫(yī)科大學,貴州 貴陽 550025;2.廣州市紅十字會醫(yī)院骨科,廣東 廣州 510220)

半月板解剖變異很少見,現(xiàn)有報道多發(fā)生在外側半月板[1]。作為半月板的特殊變異類型,雙層半月板則是更加罕見,大部分患者無特征性臨床癥狀,僅在運動損傷后行輔助檢查時發(fā)現(xiàn),因此雙層半月板的相關報道很少[2-13]。2021年12于6日廣州市紅十字會醫(yī)院收治1例罕見的外側雙層盤狀半月板伴半月板囊性分離患者,現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

45歲男性患者。1個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)左膝關節(jié)酸痛感,運動時明顯加重,休息后可緩解,伴關節(jié)腫脹。于當?shù)蒯t(yī)院就診,行關節(jié)穿刺抽出50 mL淡黃色澄清液體,患者自覺疼痛癥狀無明顯改善。1周前患者突感左膝關節(jié)酸痛明顯加重,遂入本院。?？撇轶w:左膝關節(jié)外側間隙壓痛明顯,McMurray試驗(+),左膝關節(jié)無紅腫,局部皮膚無淤青、破潰、瘢痕,局部皮溫正常,無關節(jié)卡鎖、彈響,浮髕試驗(-),Lachman試驗(-),前后抽屜試驗(-),內外翻應力試驗(-)。左膝關節(jié)正側位X線檢查結果正常。左膝關節(jié)MRI T2加權冠狀面顯示外側雙層半月板(見圖1)。

圖1 術前MRI示左膝關節(jié)外側雙層半月板

關節(jié)鏡檢查可見外側雙層半月板的上層為正常半月板,具有光滑、完整的結構(見圖2a);下層的副半月板為一盤狀半月板,且下層副盤狀半月板與上層正常半月板于后角根部相融合,探鉤探查可見下層副盤狀半月板與脛骨平臺呈囊性分離(見圖2b)。內側半月板、前后交叉韌帶、內外側副韌帶和關節(jié)軟骨完好無損。使用等離子刀切除下層副盤狀半月板囊性分離部分使半月板成形,并以Omnispan半月板縫合修復系統(tǒng)于外側雙層半月板后角根部全內縫合1針,使雙層半月板變?yōu)槔喂痰膯螌影朐掳?多次屈伸膝關節(jié)后關節(jié)鏡下探鉤牽拉見半月板固定牢固(見圖2c～2d)。術后第1天患者即可下地行走,術后1個月患者左膝關節(jié)酸痛等癥狀明顯緩解,且重返運動。術后3個月患者恢復正常運動,且運動后左膝關節(jié)無特殊不適。術后1年隨訪,查體無陽性體征,參加籃球、足球等高強度體育運動后左膝關節(jié)無特殊不適,左膝關節(jié)MRI T2加權矢狀面及冠狀面示外側半月板恢復正常的單層結構,重返運動后未出現(xiàn)半月板損傷(見圖3)。

a 上層半月板與下層副盤狀半月板于后角根部相融合 b 下層副盤狀半月板與脛骨平臺呈囊性分離

圖3 術后MRI示左膝關節(jié)外側半月板恢復正常的單層結構

2 討 論

外側雙層半月板極為罕見,被認為是一種先天性畸形?；仡櫸墨I,外側雙層半月板在亞洲人群中有更多報道,目前有關外側雙層半月板的報道包括1例中國人、1例印度人、3例韓國人、7例日本人、2例美國人和1例未知患者[2-13],但由于病例數(shù)較少,這些分布偏差不足以支持地域、種族差異或與外側雙層半月板的發(fā)病有關。雙層半月板變異可以有癥狀或無癥狀,變異的半月板多在膝關節(jié)運動損傷后發(fā)現(xiàn),可合并半月板撕裂、前交叉韌帶損傷。單純的外側雙層半月板臨床癥狀有疼痛、關節(jié)積液、運動障礙等。之前報道均表明,僅通過MRI鑒別雙層半月板與盤狀半月板水平撕裂及桶柄樣撕裂十分困難,且小的半月板分離在MRI上可能是隱匿的,臨床表現(xiàn)僅有慢性膝關節(jié)疼痛,易被患者忽略[14]。

半月板變異病例中對盤狀半月板的報告最多,治療研究也更充分,多采用半月板成形術。但對雙層半月板尚未有標準治療方案。多數(shù)研究表明,雙層半月板由于無明顯的臨床癥狀,大部分患者是在運動損傷后的手術檢查中確診。因此,若在關節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)雙層半月板,可同時行手術治療。

針對半月板撕裂,目前已有多種成熟的治療方案,關節(jié)鏡下全內縫合已經(jīng)普及。對紅區(qū)的半月板撕裂進行縫合,修整白區(qū)損傷的半月板,可保存膝關節(jié)半月板大部分功能,有效避免關節(jié)軟骨的磨損。據(jù)現(xiàn)有報道,有癥狀的雙層半月板在關節(jié)鏡下切除副半月板可獲得良好效果。通過切除副半月板,可解除半月板不穩(wěn)定所造成的機械卡壓,從而緩解疼痛、腫脹等癥狀。若同時存在半月板撕裂,則可以行半月板縫合術,恢復半月板形態(tài)。對本例患者,考慮切除副半月板后外側半月板會不穩(wěn)定,因此對其后角進行了固定,術后1年內隨訪顯示,患者癥狀明顯改善,運動功能恢復。

綜上所述,半月板解剖變異很少見,其中的雙層半月板更為罕見,通?；颊邥霈F(xiàn)臨床癥狀。先天性半月板異常在專科查體和影像學檢查上都可能被誤認為是半月板損傷,在進行仔細的診斷性關節(jié)鏡檢查時可能會發(fā)現(xiàn)與術前診斷有很大不同,在關節(jié)鏡檢查時如遇到雙層半月板變異的罕見情況,切除多余的副半月板恢復正常的半月板結構,可以消除患者癥狀并恢復運動功能。