胡一凡，黃修明，肖 莎，周 靜，王碩敏，吳祺晟，周炳賢，范世恒，范雅妍，陳獻(xiàn)珊，張 靜

（1.海南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與全健康國際學(xué)院，海南 ?？?571199；2.海南省人民醫(yī)院胸外科，海南 ?？?571199）

關(guān)于肺癌的流行病學(xué)研究和預(yù)防干預(yù)措施在過去十年發(fā)生顯著變化，盡管對肺癌的風(fēng)險、發(fā)展、免疫控制和治療方案的認(rèn)知有所進步，但肺癌仍然嚴(yán)重威脅著人民健康是僅次于心血管疾病的重大公共衛(wèi)生問題［1，2］。為了控制肺癌患者病情發(fā)展，提高肺癌患者生存率，我國主要采用外科手術(shù)治療為主，結(jié)合放、化療、基因靶向藥、免疫治療為輔的方法進行治療［3，4］。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用大大減小了治療創(chuàng)面，手術(shù)治療依然會對肺癌患者在生理和心理上造成不可避免的傷害。肺癌手術(shù)后在院患者在診療期間，不僅承受著手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)所引起的多種包括咳嗽、咳痰、咯血、疼痛等癥狀，并且伴隨著術(shù)后感染、肺功能受損、肺不張、肺漏氣、心律失常等并發(fā)癥，且患者對于自身疾病的認(rèn)知存在局限性，以上情況相互作用加重了肺癌手術(shù)后在院患者的身心負(fù)擔(dān)，從而影響治療及遠(yuǎn)期預(yù)后［5-8］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不再僅以病情和患者生存期觀察來評價患者健康的生物醫(yī)學(xué)模式，隨著生物-心理-社會模式的發(fā)展，患者生命質(zhì)量評價的重要性日益彰顯。肺癌確診及治療過程會給患者身理心理造成諸多負(fù)面影響，研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者在診斷與治療的過程中會逐漸產(chǎn)生擔(dān)心治療費用昂貴、疾病預(yù)后差、為家人增加生活負(fù)擔(dān)等負(fù)面情緒從而導(dǎo)致肺癌患者生命質(zhì)量水平嚴(yán)重下降［9］。本課題組于2021年9 月～2022 年6 月調(diào)查了海南省某三甲醫(yī)院肺癌手術(shù)后在院患者生命質(zhì)量及其影響因素，相較于以往對于肺癌患者生命質(zhì)量的研究，本課題組聚焦于短期內(nèi)進行過手術(shù)治療的肺癌在院患者，并結(jié)合海南省的社會人口學(xué)因素對患者進行調(diào)查，為提高海南省肺癌手術(shù)后在院患者生命質(zhì)量提供相關(guān)的建議與改善措施。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本課題采用橫斷面研究，采用查閱病例資料結(jié)合問卷調(diào)查的方式獲取肺癌手術(shù)后在院患者生命質(zhì)量相關(guān)評價及所需資料。調(diào)查對象為 2021 年 9月～ 2022 年 6 月在海南省某三甲醫(yī)院胸外科住院的肺癌術(shù)后五天內(nèi)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)或病理學(xué)確診為原發(fā)性肺癌；（2）患者自愿參與調(diào)查；（3）患者無意識障礙及精神疾病史；（4）可自行或在他人幫助下完成調(diào)查；排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神系統(tǒng)疾病者患有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、血管系統(tǒng)疾病或泌尿、血液、消化系統(tǒng)疾病。共發(fā)放問卷211 份，回收有效問卷186 份，回收有效率為88.15%。本研究獲得 了 海 南 醫(yī) 學(xué) 院 倫 理 委 員 會 批 準(zhǔn)（HYLL-2021-156），患者對本次調(diào)查內(nèi)容知情簽署知情同意書。

1.2 問卷內(nèi)容

本調(diào)查采用根據(jù)海南省具體情況自行設(shè)計的社會人口學(xué)問卷結(jié)合臨床病表收集研究肺癌手術(shù)后在院患者的基本資料以及診療特征。

1.2.1 EORTC 癌癥核心量表QLQ-C30 量表 共計30 項條目包括：軀體、角色、認(rèn)知、情緒、社會5 個功能領(lǐng)域；疲倦、疼痛、惡心嘔吐3 個癥狀領(lǐng)域；1 個總體生命質(zhì)量領(lǐng)域；氣促、失眠、食欲缺乏、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難6 個單一癥狀條目；該量表 Cronbach's α 系數(shù)為0.92。

1.2.2 EORTC 肺癌特異性模塊QLQ-LC13 量表共計13 項條目包括：氣促、咳嗽、咯血、口腔潰瘍、咽下困難、周圍神經(jīng)病變、脫發(fā)、胸痛、手臂/肩膀痛、其他部位痛等10 個癥狀領(lǐng)域；該量表Cronbach's α系數(shù)為0.68。

1.2.3 得分轉(zhuǎn)換 通過線性公式轉(zhuǎn)換各項條目原始得分為 0～100 的標(biāo)準(zhǔn)分。功能領(lǐng)域和總體生命質(zhì)量領(lǐng)域得分越高表明患者功能狀態(tài)越好、生命質(zhì)量越好。癥狀領(lǐng)域及單一癥狀條目得分越高表明患者癥狀越重、生命質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計方法

使用EpiData 建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)分析。對患者人口統(tǒng)計學(xué)特點、臨床特征與生命質(zhì)量各領(lǐng)域得分進行描述性統(tǒng)計，生命質(zhì)量各領(lǐng)域得分以（±s）表示。以生命質(zhì)量各領(lǐng)域得分為因變量，患者的人口統(tǒng)計學(xué)特點、臨床特征為自變量，采用逐步回歸法，對肺癌手術(shù)后在院患者生命質(zhì)量影響因素進行多重線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

研究對象年齡最小27 歲，最大86 歲，平均年齡（61.83±11.42）歲，≥60 歲者占60.8%，其中男性96名占51.6%。研究對象絕大部分為漢族（94.6%），有57.5%研究對象居住在農(nóng)村，大部分患者受教育程度在高中及以下（82.8%），大部分有多個子女（79.6%），僅有5.4%的研究對象有惡性腫瘤家族史，中高水平收入者占63.4%，81.2%的患者對自己的病情知情了解，研究對象醫(yī)保類型多為居民醫(yī)保57.5%。研究對象病理類型主要是腺癌（91.9%）和鱗癌（5.4 %），臨床分期主要是Ⅰ期（76.9%），Ⅱ期（8.1%）Ⅲ期（7.0 %）Ⅳ期較少（8.1%）。54.8%的患者沒有吸煙史，53.8%的患者有二手煙的接觸史，76.9%的患者不經(jīng)常飲酒，17.7%的患者經(jīng)常食用腌制類食物。見表1。

表1 肺癌手術(shù)后在院患者人口統(tǒng)計學(xué)特點和臨床特征（n=186）Tab 1 Demographic and clinical characteristics of hospitalized patients after lung cancer surgery （n=186）

2.2 生命質(zhì)量量表各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分情況

在EORTC QLQ-C30 5 個功能領(lǐng)域中肺癌手術(shù)后在院患者的角色功能得分較低（54.75±25.54），認(rèn)知功能得分較高（80.55±20.93）即肺癌手術(shù)后在院患者角色功能相對較差，認(rèn)知功能相對較好；3 個癥狀領(lǐng)域中疼痛癥狀明顯（61.56±28.51）；6個單一條目中便秘癥狀明顯（71.51±37.90）。QLQ-LC13 的10 個癥狀領(lǐng)域中，胸痛癥狀較為突出（67.04±30.02）。186 例研究對象的生命質(zhì)量量表各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分情況，見表2。

表2 肺癌手術(shù)后在院患者生命質(zhì)量各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分Tab 2 Standardized scores of quality of life in various fields of hospitalized patients after lung cancer surgery

2.3 肺癌患者生命質(zhì)量影響因素的多重線性回歸分析

以 EORTC QLQ-C30 和肺癌特異模塊QLQ-LC13 量表各領(lǐng)域得分為因變量、患者人口統(tǒng)計學(xué)特點、臨床特征為自變量，采用逐步回歸法，對肺癌手術(shù)后在院患者生命質(zhì)量影響因素進行多重線性回歸分析，分析每各領(lǐng)域得分的影響因素。賦值方法，見表3。其中：性別（X1）、年齡（X2）、民族（X3）、農(nóng)村城市（X4）、子女個數(shù)（X7）、醫(yī)保類型（X8）、知情（X10）、分期（X11）、吸煙（X13）、二手煙（X14）、飲酒否（X15）、腌制食物（X16）等變量分別進入不同的回歸方程（P＜0.05），見表4。

表4 肺癌手術(shù)后在院患者生命質(zhì)量領(lǐng)域得分影響因素多重線性回歸Tab 4 Multiple linear regression analysis of factors influencing the quality of life scores of hospitalized patients after lung cancer surgery

3 討 論

肺癌手術(shù)后在院患者的生命質(zhì)量受多種因素影響，研究發(fā)現(xiàn)：年齡大（＞60 歲）的患者軀體功能領(lǐng)域得分低（β=-0.193），女性患者食欲喪失癥狀明顯（β=0.245）。國內(nèi)關(guān)于年齡對于生命質(zhì)量的影響相關(guān)研究得出結(jié)論不一：年齡對生命質(zhì)量的影響存在著兩面性，隨著年齡的增長、身體各項機能下降，導(dǎo)致罹患各種慢性疾病的可能性增加，軀體功能領(lǐng)域得分下降生命質(zhì)量評價隨之降低；但多個調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年患者的牽掛相對較少，心理狀態(tài)優(yōu)于年輕患者，年輕患者日常需要承擔(dān)的生活負(fù)擔(dān)較重，且年輕的患者心理承受能力較低導(dǎo)致其對于癌癥復(fù)發(fā)恐懼感更嚴(yán)重，容易受到疾病帶來的負(fù)性情緒影響［10-12］。關(guān)于性別對于生命質(zhì)量的影響發(fā)現(xiàn)：女性在認(rèn)知功能領(lǐng)域得分低，惡心嘔吐和食欲缺乏癥狀領(lǐng)域得分高，表明女性肺癌患者生命質(zhì)量低于男性患者，這一結(jié)論與孫昊等［13］觀點一致。

國內(nèi)多項研究發(fā)現(xiàn)民族與生命質(zhì)量相關(guān)。王宗燕等［14］通過對納西族與漢族生命質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)，漢族生命質(zhì)量得分低于納西族，海南省民族分布主要以漢族與黎族為主，許偉玲等［15］發(fā)現(xiàn)其他民族較黎族的生命質(zhì)量差，黎族的生命質(zhì)量較漢族差。本研究所調(diào)查的海南人群民族主要為漢族、黎族、苗族，發(fā)現(xiàn)漢族角色功能領(lǐng)域得分低于其他少數(shù)民族軀（β=0.179），漢族（β=-0.162）疲倦癥狀重，少數(shù)民族總體健康水平較高（β=0.166），提示漢族肺癌手術(shù)后在院患者生命質(zhì)量低于少數(shù)民族。

惡性腫瘤不僅疾病本身和治療過程中產(chǎn)生的副作用損害患者的身心健康，其診治過程中產(chǎn)生的經(jīng)濟壓力也給患者家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［16，17］。分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)保類型為職工醫(yī)保的患者情緒功能得分較低（β=0.194），認(rèn)知功能得分較低（β=0.281），社會功能領(lǐng)域得分最低（β=0.188），其他部位痛的癥狀重（β=-0.227），生命質(zhì)量較低。劉敏［18］對 102 例經(jīng)手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者生命質(zhì)量分析顯示，醫(yī)保類型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的患者其生命質(zhì)量低于醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的患者。郭磊等［19］研究發(fā)現(xiàn)城市居民較農(nóng)村居民的總體健康水平高，生命質(zhì)量評價較高；但是城市居民的健康不公平較農(nóng)村居民差異大，同時也發(fā)現(xiàn)居住在城市的肺癌患者食欲喪失（β=0.192）與外周神經(jīng)病變的癥狀更為明顯（β=0.174）。

本研究發(fā)現(xiàn)有二手煙污染接觸的患者認(rèn)知功能得分較低（β=-0.158），口腔潰瘍的癥狀明顯（β=0.185），提示二手煙接觸的肺癌手術(shù)后在院患者生命質(zhì)量低；吸煙患者手臂肩膀痛癥狀重（β=-0.21），咳嗽癥狀比不吸煙患者輕（β=0.175）其原因可能與咳嗽癥狀輕的患者更傾向于不改變吸煙行為有關(guān)；經(jīng)常飲酒的患者（飲酒頻率＞1 次/天）咳嗽癥狀重（β=0.27）。國外多項研究表明戒煙行為對肺癌手術(shù)后在院患者的遠(yuǎn)期預(yù)后具有深遠(yuǎn)影響：肺癌患者戒煙時間越長患術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險程度越低［20］。在確診后戒煙可降低肺癌患者癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險，提高患者各功能領(lǐng)域水平和生命質(zhì)量［21］。以往的研究表明吸煙與肺癌的發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)，但最近一項研究認(rèn)為吸煙不是肺癌發(fā)病的決定性因素，由于對吸煙產(chǎn)生的致癌物（如尼古?。┑拇x能力個體間存在著較大的差異，這些差異會影響肺癌的發(fā)病率［22］。有研究發(fā)現(xiàn)家庭二手煙接觸的非吸煙肺癌患者生存率小于無接觸的同類患者，且有家庭二手煙暴露的非吸煙肺癌患者的死亡風(fēng)險是無家庭二手煙暴露的同類患者的1.83 倍。配偶與父母吸煙是患者二手煙暴露的主要來源。有無家庭環(huán)境煙草煙霧的影響，是影響肺癌預(yù)后的因素之一，當(dāng)減少患者的二手煙暴露后，非吸煙患者肺癌預(yù)后的影響與其之前暴露在煙草煙霧環(huán)境下的時間和強度呈正比［23，24］。國外一項研究發(fā)現(xiàn)高尼古丁依賴的患者功能領(lǐng)域和總健康狀況得分顯著較低，同時吸煙會使胸痛風(fēng)險增加［25］。白峰等［26］對于結(jié)腸癌患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)吸煙患者生命質(zhì)量低下：吸煙患者情緒功能與社會功能領(lǐng)域得分低，疲倦、惡心嘔吐、腹瀉癥狀及經(jīng)濟困難領(lǐng)域得分高。

目前關(guān)于子女?dāng)?shù)量對肺癌患者生命質(zhì)量影響的研究較少，上海一項研究發(fā)現(xiàn)僅有1 個子女的肺癌患者疲勞、食欲喪失和腹瀉等領(lǐng)域得分高、癥狀重生命質(zhì)量低［27］；本研究分析發(fā)現(xiàn)子女?dāng)?shù)量較少（0～1 個）的患者咳嗽癥狀輕（β=0.178），這一結(jié)果出現(xiàn)的原因可能與單子女患者的經(jīng)濟壓力較小有關(guān)。不了解病情的患者手臂肩膀痛的癥狀明顯（β=0.151）。戚陸燕［28］認(rèn)為隱瞞病情會導(dǎo)致肺癌患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒并影響其生活質(zhì)量，而診斷告知有利于肺癌患者調(diào)節(jié)情緒及形成積極的疾病感知，改善生命質(zhì)量。病理分期分期較早（Ⅰ～Ⅱ期）的患者氣促癥狀重（β=-0.159），疼痛癥狀重（β=-0.181），其原因有待于進一步研究。同時也發(fā)現(xiàn)經(jīng)常食用腌制食物的患者疼痛癥狀重（β=-0.219），其他部位痛（β=-0.149）癥狀明顯。

通過本次調(diào)查研究醫(yī)護人員在治療過程中可為病人實施個體化診療，對患者進行正向的情緒引導(dǎo)，關(guān)注病人身心健康可為病人搭建病友俱樂部增進患者間溝通交流、組織病患間支持活動、引導(dǎo)患者家屬增加與病人的溝通交流支持，積極參與社交活動，并在病人存在心理困擾等問題時給予幫助指導(dǎo)。應(yīng)對患者強調(diào)戒煙戒酒的重要性和益處，鼓勵患者戒煙，減少腌制食物的食用以期提高肺癌手術(shù)后在院患者的生命質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。