孫江波，潘勝輝，陳維佳，徐 劍

（1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院器官移植科，海南 ?？?570105；2.海南省器官移植研究所，海南 海口 570105）

擴(kuò)大右半肝移植（extended right liver transplantation，ERLT）最初由Pichylmayr 等［1］在1988 年開(kāi)展，目前不同國(guó)家ERLT 在肝移植方面的應(yīng)用差異較大［2］，擴(kuò)大右半肝在移植給成人時(shí)是否能夠取得較好的效果，目前仍然有爭(zhēng)議［3］。早期的研究結(jié)果顯示ERLT 有更高的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和早期死亡率。但隨著手術(shù)技術(shù)的提高，部分研究中心認(rèn)為ERLT 能夠獲得與全肝移植（whole liver transplantation，WLT）同樣的移植效果［4］。

目前ERLT 的安全性和療效尚未得到一致的認(rèn)可，廣泛推薦ERLT 的國(guó)家如意大利、德國(guó)等認(rèn)為其利遠(yuǎn)大于弊，這些國(guó)家的“強(qiáng)制劈離”政策使得近年來(lái)終末期肝病兒童的死亡率降至0［5］。相反，供肝壓力相對(duì)于其他國(guó)家較小的美國(guó)等國(guó)家認(rèn)為，ERLT 屬于邊緣供肝移植物，術(shù)后容易出現(xiàn)如膽道并發(fā)癥（bile complications，BCs）、血管并發(fā)癥和再次肝移植（re-Transplantation，re-LT）等問(wèn)題［6］。日本、韓國(guó)等認(rèn)為ERLT 在技術(shù)與（living donor liver transplantation，LDLT）同樣復(fù)雜，而且需要使用來(lái)自最佳供體的理想供肝，其最終的預(yù)后可能僅僅與僅與其他類(lèi)型的邊緣移植物的結(jié)果相當(dāng)［7］，對(duì)ERLT 更多的持觀望態(tài)度或者將捐獻(xiàn)供肝的劈離標(biāo)準(zhǔn)明顯提高。

中國(guó)作為肝移植大國(guó)，盡管目前ERLT 的數(shù)量也逐年增高，但較國(guó)外的ERLT 比例明顯較低，且相關(guān)方面的文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)較少［8］。因此，筆者對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從而評(píng)估擴(kuò)大右半肝移植的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 PICOS 原則

P（Participant/patient）：經(jīng)CT、病理、肝功能結(jié)合臨床體征證實(shí)的終末期肝病需要行肝移植治療的成人患者；

I（Intervention）：擴(kuò)大右半肝移植（腦死亡供者、進(jìn)行擴(kuò)大右半肝的受者）；

C（Comparison）：全肝移植（腦死亡供者、進(jìn)行全肝移植的受者）；

O（Outcome）：比較ERLT 術(shù)和WLT 術(shù)在治療終末期肝病方面的安全性及有效性，例如：BCs，血管并發(fā)癥、生存率等方面的問(wèn)題；

S（Study）：回顧性隊(duì)列研究、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究；

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象為關(guān)于ERLT 與WLT 治療終末期肝衰竭患者術(shù)后療效及預(yù)后的對(duì)比研究，主要關(guān)注點(diǎn)為成人部分；

（2）單個(gè)研究中病例≥5 例；

（3）有WLT 作為對(duì)照組；

（4）研究可以涉及兒童肝移植，但必須有成人擴(kuò)大右半肝受者單獨(dú)分析的相關(guān)數(shù)據(jù)。

（5）研究中包含的如下結(jié)局指標(biāo)中的其中一項(xiàng)。結(jié)局指標(biāo)包括：①1 年移植肝存活（graft survival，GS）率和患者總生存（overall survival，OS）率、5年OS 率及GS 率；②移植肝原發(fā)性無(wú)功能（primary non-function，PNF）和re-LT 發(fā)生率；③BCs（包括：膽漏、膽道狹窄）；④血管并發(fā)癥，包括肝動(dòng)脈血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）、PVT（hepatic venous thrombosis，HVT）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）文獻(xiàn)無(wú)法獲取原文，或者無(wú)法提取Meta 分析所需數(shù)據(jù)；

（2）非中英文文獻(xiàn)；

（3）數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)按照最新的文獻(xiàn)進(jìn)行分析；

（4）病例報(bào)道或病例系列研究；

（5）涉及ERLT 的單臂研究。

1.3 文獻(xiàn)檢索

1.3.1 檢索策略 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索和Cochrane Handbook 系統(tǒng)評(píng)價(jià)規(guī)范，按照預(yù)先制定的中英文檢索策略檢索從數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2022 年4 月15日收錄的關(guān)于對(duì)比ERLT 與WLT 治療終末期肝病的前瞻性隨機(jī)對(duì)照或回顧性隊(duì)列研究，英文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase；中文檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)為 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普。

1.3.2 文獻(xiàn)檢索詞 英文檢索庫(kù)以“transplantation”“transplant”“l(fā)iver”“hepatic”“split”“extended right - split”“right lobe split”“segmental liver grafts ”“right extended lobe”“right extended graft”“full right”等為主要檢索詞；中文檢索以“擴(kuò)大右半肝移植、全肝移植、腦死亡捐獻(xiàn)、劈離式肝移植、肝臟惡性腫瘤、肝癌、隨機(jī)對(duì)照、回顧性病例分析、膽道并發(fā)癥、血管并發(fā)癥、患者生存率”等為檢索詞，按照不同組合進(jìn)行檢索，語(yǔ)言限制為中、英文。同時(shí)查找獲得文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)，避免遺漏。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 研究由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取，遇到意見(jiàn)不一致的情況，則由第三名評(píng)價(jià)者通過(guò)討論和協(xié)商解決。如發(fā)現(xiàn)缺少相關(guān)信息的研究，則通過(guò)電子郵件和電話等方式聯(lián)系作者以索取原始數(shù)據(jù)。采用事先建立的數(shù)據(jù)提取表進(jìn)行資料提取，包括：（1）納入研究的一般信息：包括作者姓名、發(fā)表年份、國(guó)家、研究時(shí)間等；（2）納入研究的基本資料：包括供受體平均年齡、性別、樣本量、體重、MELD 評(píng)分、移植物受者體重比（graft to recipient weight ratio，GRWR）和冷缺血時(shí)間（cold ischemia time，CIT）、劈離類(lèi)型（體內(nèi)、體外）（3）結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)（1 年、5 年OS 率、1 年、5 年GS 率）；次要結(jié)局指標(biāo)：PNF 發(fā)生情況、re-LT發(fā)生率、血管并發(fā)癥（HAT、PVT、肝靜脈）、BCs（膽道狹窄、膽漏）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中ERLT 組和WLT 組之間的定量分析結(jié)果采用比值比（odds Ratio，OR）和95%可行區(qū)間（confidence intervals，CI）表示，異質(zhì)性I2根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，如果P＞0.1，且I2＜30%，此項(xiàng)項(xiàng)指標(biāo)的分析存在輕度異質(zhì)性，而當(dāng)P＞0.1，且30%≥I2＜60%時(shí)，數(shù)據(jù)有中度異質(zhì)性，上述兩項(xiàng)的情況下的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用固定效應(yīng)模型，當(dāng)P≤0.1，且I2≥60%時(shí)，數(shù)據(jù)存在顯著異質(zhì)性，研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)此項(xiàng)指標(biāo)采用亞組分析確定異質(zhì)性的來(lái)源。研究采用Review Manager 5.3 進(jìn)行Meta 數(shù)據(jù)分析。

敏感性分析和發(fā)表偏倚：對(duì)文獻(xiàn)中的每一項(xiàng)指標(biāo)都進(jìn)行逐一剔除和納入，觀察OR值的變化情況，判斷研究結(jié)果的穩(wěn)定性和各單個(gè)數(shù)據(jù)的敏感性。研究采用漏斗圖的對(duì)稱(chēng)性對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行可視化分析。

1.4.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用NOS（newcastle-Ottawa Scale，NOS）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，量表中一共為3 部分，分為9 項(xiàng)具體規(guī)則，包括研究對(duì)象的選取、組間是否具有可比性、結(jié)果評(píng)價(jià)的質(zhì)量（此研究有詳細(xì)的評(píng)估指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)，筆者可根據(jù)需要提供），滿(mǎn)分為9 分，≥8 分為高質(zhì)量，≥6 分為中等質(zhì)量，＜6 分為不及格。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

2.1.1 檢索流程及文獻(xiàn)數(shù)據(jù) 通過(guò)PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase 等各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出3 937 篇可能符合條件的英文文獻(xiàn)，218 篇符合主題的中文文獻(xiàn)。同時(shí)，通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)獲得符合本研究條件的9 篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索初步獲得文獻(xiàn)總計(jì)4 164 篇文獻(xiàn)。通過(guò)Endnote 9.0 排除重復(fù)文獻(xiàn)后共獲得1 437 篇文獻(xiàn)。而后通過(guò)閱讀題目和摘要獲得文獻(xiàn)共245 篇文獻(xiàn)，其中剔除與死亡捐獻(xiàn)ERLT 不相關(guān)的文獻(xiàn)671 篇，綜述149 篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)32 篇，活體肝移植266 篇，信件、短訊等不符合格式或者內(nèi)容不完整的文獻(xiàn)74 篇。對(duì)剩余的245 篇文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文后，排除數(shù)據(jù)重復(fù)使用的文獻(xiàn)16 篇，原文獻(xiàn)信息不全或無(wú)法獲得原始資料的文獻(xiàn)25 篇，研究方向與本研究方向主題不完全一致或不涉及本研究所需數(shù)據(jù)指標(biāo)的文獻(xiàn)38 篇，主要為左右半肝劈離，或者研究主題方向?yàn)樽笸馊~肝移植，或者研究對(duì)照為成人與兒童之間的對(duì)比研究等。最后剩余21 篇文獻(xiàn)，其中有1 篇在分析的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格，予以放棄。最終獲得文獻(xiàn)全部為英文文獻(xiàn)，中文的相關(guān)文獻(xiàn)僅有相關(guān)的系列病例報(bào)道或者單臂研究，未發(fā)現(xiàn)符合研究標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)，最終獲得文獻(xiàn)共計(jì)20 篇。

2.1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 所納入研究對(duì)象的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)如圖，其中高質(zhì)量評(píng)價(jià)共有9 篇，其中9 分文獻(xiàn)共3 篇，質(zhì)量評(píng)價(jià)為8 分的共6 篇，其余均為中等質(zhì)量評(píng)價(jià)，共11 篇，其中質(zhì)量評(píng)分為7 分的為6 篇，而質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)分為6 分的為5 篇。所有納入的文獻(xiàn)研究均經(jīng)過(guò)充分設(shè)計(jì)，報(bào)道的隨訪時(shí)間完全可以達(dá)到評(píng)估Meta 分析的終點(diǎn)的條件。所有納入的相關(guān)研究均對(duì)目標(biāo)和終點(diǎn)進(jìn)行了較為詳細(xì)定義。見(jiàn)表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征Tab 1 Basic features of literature

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab 1 Literature quality evaluation

圖1 文獻(xiàn)檢索流程示意圖Fig 1 Literature retrieval process diagram

圖2 膽道并發(fā)癥森林圖Fig 2 forest map of biliary complications

圖3 膽漏發(fā)生率森林圖Fig 3 Forest map of bile leakage incidence

圖4 膽道狹窄森林圖Fig 4 Forest map of biliary stricture

圖5 血管并發(fā)癥森林圖Fig 5 Forest map of vascular complications

圖7 門(mén)靜脈血栓形成森林圖Fig 7 Forest map of portal vein thrombosis

圖8 移植肝原發(fā)性無(wú)功能森林圖Fig 8 Primary nonfunctioning forest map of transplanted liver

圖9 再次肝移植發(fā)生率森林圖Fig 9 Forest map of incidence rate of liver retransplantation

圖10 肝移植術(shù)后1 年GS 率和OS 率森林圖Fig 10 Forest map of GS rate and OS rate at 1 year after liver transplantation

圖11 肝移植術(shù)后5 年GS 率和OS 率森林圖Fig 11 Forest map of GS rate and OS rate 5 years after liver transplantation

2.2 文獻(xiàn)基本特征

所有納入的研究均為回顧性隊(duì)列研究，且均為英文文獻(xiàn)（無(wú)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)）。此Meta 分析共納入1 304 例ERLT 和9 070 例WLT患者，隨訪時(shí)間為1～240 個(gè)月（表2）。定性分析20項(xiàng)研究中ERLT 對(duì)血管并發(fā)癥和BCs 的影響，以及1 年、5 年GS 率和OS 率，以及re-LT 和PNF 等情況。

2.3 Meta 分析結(jié)果的定量分析

本研究共納入了20 項(xiàng)文獻(xiàn)內(nèi)容，10 項(xiàng)研究報(bào)道了肝移植術(shù)后PNF 情況，11 項(xiàng)研究報(bào)道了ERLT 術(shù)后re-LT 情況。17 項(xiàng)報(bào)道了1 年GS 率的情況，15 項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后1 年OS 率情況，10 項(xiàng)研究報(bào)道了5年GS 率情況，9 項(xiàng)研究報(bào)道了移植肝術(shù)后患者5 年OS 率情況。12 項(xiàng)研究報(bào)道了血管總并發(fā)癥的發(fā)生情況，13 項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后HAT 情況，6 項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了PVT 的發(fā)生情況，13 項(xiàng)研究報(bào)道了總的BCs發(fā)生率，11 項(xiàng)研究報(bào)道了膽漏的情況，9 項(xiàng)研究報(bào)道了膽道狹窄的情況，以下為各指標(biāo)的詳細(xì)分析情況。

2.3.1 BCs 根據(jù)檢索結(jié)果共計(jì)13 項(xiàng)文獻(xiàn)描述BCs，采用Meta 分析中的固定效應(yīng)模型對(duì)肝移植術(shù)后BCs 進(jìn)行分析顯示在兩組有顯著差異［OR=1.77，95%CI=（1.39，2.25），P＜0.000 01］，ERLT的患者有702 例，發(fā)生BCs 的患者共計(jì)137 例，BCs的發(fā)生率為19.5%，而WLT 病例數(shù)總計(jì)有2 648例，發(fā)生BCs 的患者有347 例，占其中的13.1%。ERLT 組中的膽道BCs 較WLT 發(fā)生率更高。兩組文獻(xiàn)不存在明顯異質(zhì)性，且無(wú)發(fā)表偏倚［（P=0.57），I2=0%］。

2.3.2 膽漏 根據(jù)檢索結(jié)果共計(jì)11 項(xiàng)文獻(xiàn)描述肝移植術(shù)后膽漏，采用Meta 分析中的固定效應(yīng)模型分析顯示肝移植術(shù)后膽漏在兩組有顯著差異［OR=2.16，95%CI=（1.64，2.84），P＜0.000 1］，ERLT中的516 例患者中出現(xiàn)過(guò)膽漏的受者達(dá)106 例，發(fā)生率達(dá)20.5%（注：這里的報(bào)道膽漏的文獻(xiàn)與膽道總并發(fā)癥并不完全一致，因此存在膽漏發(fā)生率大于膽道總并發(fā)癥發(fā)生率的可能），而在WLT 2 258 例患者中，發(fā)生膽漏的例數(shù)為249 例，發(fā)生率為11%，各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不存在顯著異質(zhì)性［P=0.65，I2=0%］，ERLT 組的膽漏發(fā)生率較WLT 更高。

2.3.3 膽道狹窄 根據(jù)檢索結(jié)果共計(jì)9 項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道膽道狹窄情況，應(yīng)用Meta 分析中的固定效應(yīng)模型對(duì)ERLT 和WLT 術(shù)后膽道狹窄進(jìn)行分析顯示兩者術(shù)后膽道狹窄并無(wú)顯著差異［OR=0.74，95%CI=（0.48，1.15），P=0.18］，其中ERLT 中關(guān)于膽道狹窄的報(bào)道共有428 例，其中狹窄發(fā)生28 例，發(fā)生率為6.5%，而WLT 中關(guān)于膽道狹窄的報(bào)道有2 084 例，發(fā)生膽道狹窄193 例，發(fā)生率為9.3%。且兩組數(shù)據(jù)無(wú)顯著異質(zhì)性［P=0.65，I2=0%］。ERLT 組和WLT 組的膽道狹窄發(fā)生率無(wú)顯著差異。

2.3.4 血管并發(fā)癥 根據(jù)檢索結(jié)果共計(jì)12 項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了兩組術(shù)后血管并發(fā)癥的情況，按照Meta 分析固定效應(yīng)模型分析顯示ERLT 和WLT 兩組之間血管并發(fā)癥存在顯著差異［OR=2.00，95%CI=（1.48，2.70），P＜0.000 1］，此項(xiàng)研究包含ERLT 受者者共646 例，而出現(xiàn)血管并發(fā)癥的受者為80 例，發(fā)生率為12.4%，WLT 的例數(shù)為2 446 例，發(fā)生血管并發(fā)癥的有216 例，發(fā)生率為8.8%，且兩組數(shù)據(jù)不存在明顯異質(zhì)性（P=0.88，I2=0%），ERLT 中總血管并發(fā)癥發(fā)生率較WLT 更高。

2.3.5 動(dòng)脈血栓形成（Hepatic artery thrombosis，HAT）根據(jù)檢索結(jié)果共計(jì)13 項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后HAT 情況，采用固定效應(yīng)模型比較HAT 情況，結(jié)果顯示兩組之間存在顯著差異［OR=2.06；95%CI=（1.50，2.83）；P＜0.000 01］，ERLT 的總例數(shù)為890 例，而出現(xiàn)HAT 形成共有7.8%，而WLT 的例數(shù)為3 591 例，其中出現(xiàn)肝動(dòng)脈形成的共有169 例，并發(fā)癥的發(fā)生率為4.7%。且兩組無(wú)顯著異質(zhì)性［（P=0.85），I2=0%］，ERLT 中HAT 的發(fā)生率均較WLT 發(fā)生率高。

2.3.6 門(mén)靜脈血栓形成（Portal vein thrombosis，PVT）根據(jù)檢索結(jié)果共計(jì)6 項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了肝移植術(shù)后PVT 情況，采用固定效應(yīng)模型分析顯示兩組之間PVT 無(wú)顯著差異［OR=1.72，95%CI=（0.84，3.49），P=0.14］，ERLT 患者數(shù)為410 例，其中PVT 的發(fā)生10 例，發(fā)生率為2.4%，而文獻(xiàn)中WLT 的受者數(shù)為2 078 例，其中發(fā)生門(mén)靜脈血栓共計(jì)30 例，發(fā)生率為1.4%，各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)無(wú)明顯異質(zhì)性［P=0.52，I2=0%］，ERLT 與WLT 的PVT發(fā)生率無(wú)顯著差異。

2.3.7 PNF 根據(jù)檢索結(jié)果共有10 項(xiàng)文獻(xiàn)研究報(bào)道了肝移植術(shù)后PNF 的情況，對(duì)10 項(xiàng)研究結(jié)果采用固定效應(yīng)模型分析顯示ERLT 與WLT 兩者之間術(shù)后的PNF 發(fā)生率無(wú)明顯差異［OR=1.27，95%CI=（0.80，2.02），P=0.32］，這項(xiàng)研究中共涉及ERLT 組722 例，WLT 組2 168 例，其中ERLT 中PNF 的發(fā)生率為4%，而WLT 中PNF 的發(fā)生率為3.8%，而在異質(zhì)性檢驗(yàn)中未見(jiàn)明顯異質(zhì)性（P=0.57，I2=0%）。ERLT 組中PNF 發(fā)生率高于WLT 組。

2.3.8 re-LT 根據(jù)檢索結(jié)果共計(jì)10 項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道了兩組肝移植術(shù)后中re-LT 情況，采用固定效應(yīng)模型對(duì)ERLT 和WLT 的re-LT 發(fā)生情況進(jìn)行比較，兩組術(shù)后re-LT 發(fā)生率存在顯著差異［OR=1.93，95%CI=（1.53，2.45），P＜0.000 01］，研究涉及re-LT 的指標(biāo)的ERLT 的總例數(shù)為884 例，re-LT 的發(fā)生例數(shù)有117 例，re-LT 發(fā)生率為13.2%，而WLT 的總例數(shù)為7 049 例，發(fā)生re-LT 的例數(shù)為619 例，re-LT 的發(fā)生率為8.8%，ERLT 術(shù)后re-LT 發(fā)生率較WLT發(fā)生率更高，異質(zhì)性程度為（P=0.19；，I2=27%），異質(zhì)性＜30%，為輕度異質(zhì)性，ERLT 組術(shù)后中re-LT 的發(fā)生率較WLT 更高。

2.3.9 肝移植術(shù)后1 年GS 率和OS 率 根據(jù)檢索結(jié)果共有17 項(xiàng)文獻(xiàn)研究報(bào)道了肝移植術(shù)后1 年GS率，采用Meta 分析中固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析顯示兩組之間存在顯著差異［OR=0.64，95%CI=（0.54，0.76），P＜0.000 01］，其中ERLT 術(shù)后1 年GS 率為76.9%，而WLT 的1 年的GS 率為81.9%，兩組數(shù)據(jù)異質(zhì)性較小（P=0.351，I2=9%），ERLT 受者術(shù)后1年GS 率較WLT 低。檢索結(jié)果中15 項(xiàng)文獻(xiàn)研究報(bào)道了肝移植術(shù)后1 年OS 率，應(yīng)用Meta 分析中固定效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示ERLT 術(shù)后1年OS 率與WLT 術(shù)后OS 率有顯著性差異［OR=0.75，95%CI=（0.62，0.91），P=0.003］，文獻(xiàn)之間異質(zhì)性很小（P=0.43，I2=2%）其中ERLT 的1 年OS 率為81.4%，而WLT 中的OS 率為83.1%，ERLT 組術(shù)后的1 年GS 率及OS 率均較WLT 組更高。

2.3.10 肝移植術(shù)后5 年GS 率和OS 率 研究中共計(jì)10 篇文獻(xiàn)報(bào)道了ERLT 術(shù)后5 年GS 率，采用Meta 分析中固定效應(yīng)模型分析顯示兩組之間的5年GS 率無(wú)顯著差異［OR=0.97，95%CI=（0.76，1.23），P=0.78］，文獻(xiàn)異質(zhì)性較小（P=0.23，I2=24%），其中ERLT 術(shù)后5 年GS 率為71.3%，而WLT 術(shù)后的5 年GS 率為72.5%，ERLT 術(shù)后5 年GS 率與WLT 無(wú)顯著性差異。研究中9 篇文獻(xiàn)報(bào)道肝移植術(shù)后5 年OS 率中，應(yīng)用Meta 分析固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析顯示兩組5 年OS 率無(wú)顯著差異［OR=0.94，95%CI=（0.78，1.14），P=0.54］，而文獻(xiàn)數(shù)據(jù)之間存在輕度異質(zhì)性（P=0.23，I2=24%），其中ERLT 的5 年OS 率為76.3%，WLT 的5 年的OS 率為74.7%?？傊?，ERLT 與WLT 在5 年OS 率和GS率沒(méi)有顯著差異。

2.4 文獻(xiàn)研究的敏感性分析和發(fā)表偏倚

本研究所納入的所有文獻(xiàn)結(jié)果均進(jìn)行了敏感性分析和文獻(xiàn)發(fā)表偏倚檢查，其中除re-LT 發(fā)生率、5 年OS 率中有一項(xiàng)研究與其他研究相比，敏感性較大，但是并未顯著影響整體數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性和可靠性，所有的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均進(jìn)行發(fā)表偏倚檢查，未發(fā)現(xiàn)有有明顯發(fā)表偏倚（漏斗圖如圖12 所示，所有分析中P＞0.05）。

圖12 發(fā)表偏倚漏斗圖Fig 12 Publication bias funnel plot

3 討論

本Meta 分析的研究結(jié)果顯示ERLT 術(shù)后與WLT 相比BCs 發(fā)生率有顯著差異，研究結(jié)果顯示ERLT 術(shù)后膽漏的發(fā)生率比WLT 更高，ERLT 術(shù)后BCs 的發(fā)生率高達(dá)19.5%，較WLT 的BCs13.1%明顯增高，且早期的文獻(xiàn)報(bào)道中BCs 的發(fā)生率更高，近幾年隨著手術(shù)技術(shù)的提高，越來(lái)越多的移植中心傾向于體內(nèi)劈離，術(shù)后BCs 的發(fā)生率均較之前明顯下降［16，24］。手術(shù)技術(shù)的提高和內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展使得受者的橫斷面BCs 及膽道吻合口膽漏等并發(fā)癥對(duì)ERLT 受者的影響逐漸減?。?6］。

ERLT 中BCs 明顯增加的原因主要有以下3種：（1）ERLT 置入過(guò)程中直徑不同使得對(duì)吻合的技術(shù)要求提高（動(dòng)脈及膽道主干留給左外葉時(shí)尤為明顯）；（2）劈離和修肝的過(guò)程中導(dǎo)致供應(yīng)膽道的微血管損傷更嚴(yán)重［17］；（3）ERLT 的患者容易出現(xiàn)橫斷面的膽漏［20］。盡管ERLT 存在一定的膽道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)因素，但兩組之間的膽道狹窄的發(fā)生率并無(wú)明顯增加，這可能與ERLT 中膽腸吻合的比例較WLT中更多有關(guān)［27］，Roux-en-Y 可以通過(guò)提供更多的血液供應(yīng)而保護(hù)膽道，從而明顯減少膽道缺血的發(fā)生［28］。ERLT 在分離的過(guò)程中損傷的血管更多，因此在劈離和移植的過(guò)程中對(duì)于肝門(mén)右側(cè)區(qū)域的組織尤其注意保護(hù)，這可能會(huì)極大的降低膽道缺血性狹窄的發(fā)生。通過(guò)放置T 管可以明顯減少ERLT中橫斷面膽漏的發(fā)生，這方面的研究目前得到了很多移植中心的證實(shí)［29］。研究顯示預(yù)防性置入膽道支架，不僅可以減少膽漏的發(fā)生，同時(shí)可以減少膽道狹窄的發(fā)生，同時(shí)還可以減輕患者術(shù)后T 管造成的不便［7］。

ERLT 的總血管并發(fā)癥發(fā)生率較WLT 稍有升高，這可能和動(dòng)脈重建有關(guān)。肝右動(dòng)脈重建增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，在ERLT 中需要將供肝的肝右動(dòng)脈和受者的肝總動(dòng)脈口徑進(jìn)行吻合，而兩者應(yīng)用橋接血管進(jìn)行嫁接頻率更高，當(dāng)右肝供血為多支肝動(dòng)脈時(shí)，早期HAT 發(fā)生率與其他動(dòng)脈重建組相比增加20%［20］。因此，是否將血管主干分配給擴(kuò)大右半肝應(yīng)根據(jù)供者和受體的動(dòng)脈解剖、分支數(shù)量、分支大小、S4 段動(dòng)脈起源等情況來(lái)決定［5］。血管并發(fā)癥可能與其他的并發(fā)癥存在千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，血管并發(fā)癥可能導(dǎo)致更差的早期生存率，急性HAT 會(huì)導(dǎo)致早期移植肝功能衰竭，是降低GS 率和OS 率的關(guān)鍵因素，血管并發(fā)癥能夠與BCs 相互影響，HAT 可能通過(guò)引起缺血性膽道病變從而進(jìn)一步增加BCs的發(fā)生，比如英國(guó)Mabrouk 等［20］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)動(dòng)脈重建涉及肝右動(dòng)脈（Ⅱ型和Ⅲ型）且合并膽道端端吻合時(shí)，BCs 的發(fā)生率顯著高于WLT 組（P=0.04 和P=0.01）。門(mén)靜脈被分配到成人受者中，一般不需要重建，因此ERLT 和WLT 在PVT 方面沒(méi)有差異。

研究結(jié)果顯示患者術(shù)后PNF 在兩組中并無(wú)明顯差異，但ERLT 組中的re-LT 發(fā)生率較高。目前ERLT 的篩選標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，ERLT 的供者更年輕、血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，大多數(shù)捐獻(xiàn)者均在20～40 歲之間［3］。各文獻(xiàn)對(duì)PNF 的定義不完全一致也是產(chǎn)生這樣的結(jié)果的一項(xiàng)重要原因。更高的PNF 發(fā)生率和re-LT 率并不一定意味著更差的患者生存，在ERLT 的情況下，受者往往有更好的全身?xiàng)l件和相對(duì)較低的MELD 評(píng)分，因此有更好的條件接受re-LT［30］。在最近一項(xiàng)對(duì)5 013 例移植病例的歐洲移植分析中，供體和受體匹配經(jīng)過(guò)最佳的匹配，ERLT 和WLT 組之間的OS 率和re-LT 的發(fā)生率沒(méi)有差異［31］。有研究發(fā)現(xiàn)兩組間1 年生存率及re-LT 發(fā)生率均有差異，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行深入研究后發(fā)現(xiàn)ERLT 后原發(fā)疾病（丙型肝炎和肝細(xì)胞癌）的早期復(fù)發(fā)率較高［28］，受者基礎(chǔ)條件更好，且肝癌等肝病類(lèi)型所占比例更高可能就是re-LT 發(fā)生率高的主要原因［32］。因此，最佳的供受體匹配是實(shí)現(xiàn)SLT 價(jià)值最大化的關(guān)鍵問(wèn)題。

ERLT 術(shù)后1 年的GS 率和OS 率與WLT 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中ERLT 后1 年OS 率和GS 率較WLT 更高，而ERLT 與WLT 術(shù)后的5 年GS 和OS無(wú)明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)ERLT 在術(shù)后早期生存率均表現(xiàn)較WLT 更低，有研究顯示ERLT 術(shù)后3 個(gè)月的re-LT 率與WLT 相比差異可能更為顯著［8］，但由于關(guān)于術(shù)后3 個(gè)月的GS、OS 等早期生存情況的報(bào)道較少，本Meta 分析并沒(méi)有對(duì)更早期生存做進(jìn)一步Meta 分析。目前認(rèn)為影響ERLT 術(shù)后re-LT 的主要因素為血管重建、缺血性膽道狹窄、HAT 形成、原發(fā)病復(fù)發(fā)CIT 延長(zhǎng)等。CIT 僅在ERLT 術(shù)后的第一年甚至更早期影響移植肝和患者的生存，此后，缺血-再灌注損傷、CIT 對(duì)移植肝便無(wú)進(jìn)一步影響［3］，這可能WLT 術(shù)后1 年生存率較ERLT 升高的重要原因。盡管ERLT 早期預(yù)后相對(duì)于WLT 稍差［33］，但通過(guò)后期學(xué)習(xí)曲線、分配政策、提高對(duì)肝動(dòng)脈重建以及機(jī)械灌注的應(yīng)用等技術(shù)優(yōu)化后能達(dá)到與WLT 同水平存活率的情況［31，34］。

近年來(lái)，ERLT 在技術(shù)方面已經(jīng)取得了顯著進(jìn)展。從Meta 分析的結(jié)果來(lái)看，ERLT 的預(yù)后不僅僅是與供肝質(zhì)量有關(guān)，最佳的供體-受體匹配也是至關(guān)重要的［35］，因此，發(fā)揮SLT 在終末期肝病患者中的作用需要針對(duì)性的使用ERLT，而這個(gè)針對(duì)性不僅供體標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，而且要加強(qiáng)關(guān)于ERLT 中器官分配及供受者的選擇方面的研究［21］，盡可能的建立包含供肝的情況（如供者年齡、CIT 和脂肪肝情況等多方面因素）的ERLT 的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，這樣才能更能發(fā)揮SLT 的潛力。

目前，劈離標(biāo)準(zhǔn)和分配原則并沒(méi)有形成同一的標(biāo)準(zhǔn)，最好能夠制定這方面的具體政策來(lái)進(jìn)一步規(guī)范SLT 的應(yīng)用，對(duì)中國(guó)以遺體捐獻(xiàn)為主肝移植的國(guó)家來(lái)說(shuō)，ERLT 可能會(huì)發(fā)揮更大的潛力［36］。總之，SLT 有效地?cái)U(kuò)大了供體來(lái)源，對(duì)于兒童受者意義重大，同時(shí)剩余的擴(kuò)大右半肝可能為MELD 評(píng)分較低的肝硬化患者或者肝癌患者提供很好的預(yù)后［28］，因此我們應(yīng)該在保證受者安全的前提下進(jìn)一步的提高ERLT 的使用。

本研究的局限及不足之處：（1）受者中的肝病類(lèi)型不完全相同，肝癌與肝硬化的兩種類(lèi)型的受者在結(jié)果上存在一定的差異，目前文獻(xiàn)研究并未將兩種類(lèi)型肝病分類(lèi)研究，這對(duì)本Meta 分析的異質(zhì)性產(chǎn)生影響。（2）本Meta 分析研究中的術(shù)后存活率較目前官方報(bào)道的肝移植術(shù)后1 年后GS 率存在差異，需要進(jìn)一步納入更多隨機(jī)對(duì)照或者樣本量更大的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。（3）盡管此項(xiàng)研究使用了更加嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)，但影響ERLT 預(yù)后的因素包含移植肝質(zhì)量、受者的情況、分配策略及血管重建等各方面因素，目前多數(shù)研究為體內(nèi)和體外劈離的混合研究［37］，本研究無(wú)法分析不同的劈離類(lèi)型和CIT對(duì)ERLT 造成的影響。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

孫江波：收集相關(guān)文獻(xiàn)并撰寫(xiě)論文；徐劍：負(fù)責(zé)文章構(gòu)思和審核；其余作者參與文章潤(rùn)色和格式校正。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。