唐彩云，王瑤，劉莉

·科研綜述·

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中居住者間虐待研究進(jìn)展

唐彩云，王瑤*，劉莉

中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 410013

綜述居住者間虐待的分類、發(fā)生率、觸發(fā)事件及影響因素，總結(jié)其干預(yù)措施并給出建議，以期為我國(guó)今后居住者間虐待相關(guān)研究的開展提供參考。

虐待；居住者間虐待；老年人；生活質(zhì)量；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；綜述

隨著我國(guó)社會(huì)進(jìn)入加速老齡化階段[1]，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老逐漸成為老年人養(yǎng)老的主要選擇之一[2]。研究表明，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人遭受虐待的流行率有上升趨勢(shì)[3?4]。居住者間虐待（resident?to?resident elder mistreatment，R?REM）指發(fā)生在長(zhǎng)期護(hù)理情境中居住者之間消極的、虐待性和侵略性的身體、物質(zhì)、性或言語互動(dòng)，此種互動(dòng)被認(rèn)為是不受歡迎的，并可能對(duì)受虐者造成身心痛苦或傷害[5]。此類人際間暴力除了可能導(dǎo)致受虐者出現(xiàn)淤青、撕裂傷、生活質(zhì)量下降、過早死亡等不良健康結(jié)局外[6?8]，還可能對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本身及其工作人員構(gòu)成威脅，如不安全及高壓的工作環(huán)境、工作人員流失率增加和法律糾紛等[6?7]。2011年12月，聯(lián)合國(guó)大會(huì)將每年的6月15日定為“認(rèn)識(shí)虐待老年人問題世界日”，呼吁全球各個(gè)國(guó)家通過制定有效預(yù)防戰(zhàn)略、加強(qiáng)法律政策等手段處理針對(duì)老年人的任何忽視、虐待或暴力侵害行為[9]?！吨袊?guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》[10]指出，應(yīng)強(qiáng)化對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量的監(jiān)督，保障老年人的基本尊嚴(yán)與生活質(zhì)量，不得歧視、虐待老年人。在居住者間虐待的管理中，及早識(shí)別并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施對(duì)減少居住者間虐待的發(fā)生和改善居住者生活質(zhì)量至關(guān)重要。因此，本研究對(duì)居住者間虐待的分類、發(fā)生率、觸發(fā)事件、影響因素、干預(yù)措施進(jìn)行綜述，并給出相關(guān)建議，為我國(guó)今后居住者間虐待相關(guān)研究的開展提供參考。

1 居住者間虐待的分類及發(fā)生率

1.1居住者間虐待的分類目前，各項(xiàng)研究對(duì)居住者間虐待的分類不盡相同。匹茲堡大學(xué)一項(xiàng)對(duì)249所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查研究顯示，居住者間虐待被分為五大類。1）言語虐待：叫喊、辱罵、詛咒；2）身體虐待：推搡、抓撓、掐捏；3）心理虐待：威脅、羞辱、侵略性行為；4）性虐待：性侵、暴露隱私部位、不受歡迎的性討論；5）物質(zhì)虐待：偷竊、搶奪財(cái)產(chǎn)[11]。其中最常見的是言語虐待和身體虐待，性虐待相對(duì)少見。Rosen等[12]描述了35種不同類型的居住者間身體、性和言語虐待，其中以吼叫或尖叫最常見。Pillemer等[13]通過定性事件重構(gòu)法擬定了紐約市養(yǎng)老院中居住者間虐待的主要類型，即故意的言語虐待、侵犯?jìng)€(gè)人隱私或人格完整性、室友糾紛、不當(dāng)?shù)男孕袨楹蜔o端的侵犯。雖然居住者間虐待的分類尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)有的分類可以幫助認(rèn)識(shí)居住者間虐待的主要類型和表現(xiàn)形式，深化對(duì)居住者間虐待的理解，也能指導(dǎo)工作人員在識(shí)別居住者間虐待時(shí)對(duì)其進(jìn)行歸類。

1.2居住者間虐待的發(fā)生率由于各國(guó)家文化背景、醫(yī)療、法律體系和相關(guān)政策的多樣性，研究報(bào)道的居住者間虐待發(fā)生率存在較大差異，相關(guān)報(bào)道主要集中在美國(guó)、澳大利亞、加拿大、英國(guó)等國(guó)家。美國(guó)2015年和2016年的研究顯示，居住者間虐待的發(fā)生率分別為16.8%（=452）[14]、20.2%（=2 011）[15]。2018年澳大利亞養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住者間虐待的發(fā)生率約為53.3%[16]。2011年荷蘭研究中工作人員和居住者上報(bào)的居住者間虐待的發(fā)生率分別為41%和19%[17]。2019年葡萄牙研究中的受訪者稱此類事件每天都會(huì)發(fā)生，但不涉及同1居住者[18]。2013年英國(guó)和2006年挪威報(bào)道的居住者間虐待的發(fā)生率分別為23.0%（=339）[19]和37.5%（=82）[20]?？傮w而言，各國(guó)報(bào)道的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中居住者間虐待的發(fā)生率較高，大部分高于20%，且相關(guān)研究主要集中在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)。

2 居住者間虐待的觸發(fā)事件

居住者間虐待的觸發(fā)事件指可能觸發(fā)居住者間虐待的一系列事件或行為，類似于三叉神經(jīng)痛的扳機(jī)點(diǎn)。在居住者間虐待的眾多觸發(fā)事件中，叫喊和制造噪聲最常見，另一個(gè)較常見的觸發(fā)事件是居住者間的“領(lǐng)地問題”，如居住者間可能會(huì)因?yàn)闋?zhēng)奪帶電視的休息室或餐廳的“首選椅子”而發(fā)生沖突[12]。Snellgrove等[21]將觸發(fā)事件歸類為主動(dòng)觸發(fā)和被動(dòng)觸發(fā)，其中主動(dòng)觸發(fā)包括：1）侵犯?jìng)€(gè)人空間，入侵居住者房間或被居住者聲稱為自己“領(lǐng)土”的區(qū)域；2）環(huán)境問題，大聲或重復(fù)的噪聲、空調(diào)或暖氣調(diào)節(jié)問題、室內(nèi)窗簾開關(guān)問題等；3）拿取/觸摸個(gè)人財(cái)產(chǎn)或物品；4）暴力，目睹或經(jīng)歷暴力行為。被動(dòng)觸發(fā)包括：1）競(jìng)爭(zhēng)，如果居住者認(rèn)為另一個(gè)居住者得到了他/她沒有得到的東西，他/她可能會(huì)對(duì)被認(rèn)為更有特權(quán)的居住者進(jìn)行身體虐待；2）溝通困難，語言表達(dá)困難和聽力障礙；3）無事可做、百無聊賴，工作人員認(rèn)為無聊是居住者間虐待的主要觸發(fā)事件，如在節(jié)假日，當(dāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中居住者忙于額外的活動(dòng)時(shí)，居住者間虐待發(fā)生次數(shù)減少。研究表明，平時(shí)性格隨和甚至脾氣溫和的居住者如果長(zhǎng)期暴露在大量觸發(fā)事件下，也可能會(huì)發(fā)生暴力行為[12]。

3 居住者間虐待的影響因素

查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，居住者間虐待的發(fā)生與受虐者和施虐者的年齡、性別、認(rèn)知功能、人際關(guān)系、養(yǎng)老服務(wù)中心環(huán)境及文化氛圍、工作人員相關(guān)知識(shí)等因素密切相關(guān)。本研究將從受虐者因素、施虐者因素、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及工作人員因素3個(gè)角度進(jìn)行闡述。

3.1受虐者因素在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，高齡、男性、存在精神行為癥狀和認(rèn)知障礙的老年人更容易受到虐待[22]。受虐者平均年齡為84.5歲（=105），約52%為男性，有70%的受虐者患有癡呆癥[8]。研究發(fā)現(xiàn)，男性因居住者間虐待受傷或死亡的概率是女性的2倍，癡呆單元的居住者受傷的可能性是其他單元的3倍[23?24]。值得注意的是，隨著癡呆癥病程進(jìn)展和行動(dòng)能力的限制，這類居住者成為居住者間受虐者的可能性也隨之降低，這可能與居住者不再有能力侵犯他人的私人空間有關(guān)[25]。

3.2施虐者因素施虐者的年齡、體力、認(rèn)知功能損害、家庭關(guān)系、人際關(guān)系、種族主義、宗教優(yōu)越感、刻板印象、鮮明的個(gè)性和暴躁的性格在居住者間虐待中發(fā)揮了作用[12,25]。施虐者通常比受虐者更年輕，且入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)間較短[23]。體力可能是居住者間虐待，尤其是致命性居住者間虐待的影響因素，施虐者明顯年輕化的趨勢(shì)可能在受傷的嚴(yán)重程度上發(fā)揮了作用[26]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中認(rèn)知功能損害的居住者也可能成為施虐者[27]。較差的家庭關(guān)系和人際關(guān)系可能是居住者間虐待行為的預(yù)測(cè)因子，如人際關(guān)系質(zhì)量較差的居住者更具有攻擊性[28]。

3.3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及工作人員因素養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中擁擠的環(huán)境、噪聲和極端的溫度條件等刺激可能會(huì)增加居住者間虐待事件[21]。在體量上，居住者間虐待事件最常發(fā)生在床位數(shù)為60張及以上的大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[23]，這可能與大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中居住者基數(shù)大有關(guān)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中工作人員相關(guān)的知識(shí)及態(tài)度也會(huì)影響居住者間虐待的發(fā)生[6]。另外，在工作負(fù)荷較高或員工對(duì)居住者實(shí)施虐待普遍存在的機(jī)構(gòu)中，居住者間虐待的發(fā)生率也較高[14?15]。

4 居住者間虐待的應(yīng)對(duì)策略

4.1受虐者及施虐者方面居住者間虐待發(fā)生后工作人員可采取的策略包括身體干預(yù)和口頭干預(yù)，如將施虐者與受虐者分開并通知其他員工[29]，以引起關(guān)注和警惕。在美國(guó)一項(xiàng)焦點(diǎn)小組訪談中，工作人員描述了他們管理居住者間虐待的25種不同策略，包括通知社會(huì)工作人員、更換住宿房間、引導(dǎo)或轉(zhuǎn)移居住者、向居住者解釋社區(qū)生活的性質(zhì)等，最常見的方法是聯(lián)系社工和更換居住者的房間[12]。重新引導(dǎo)或分散居住者的注意力也是常用方法之一，工作人員可以平靜地與居住者交談，使其安靜下來，并為居住者提供同樣好的座位以及預(yù)測(cè)居住者的需求[29]。此外，部分研究雖然與居住者間虐待沒有直接關(guān)系，但有研究表明，音樂療法、藝術(shù)療法、寵物療法等可改善癡呆或精神疾病病人的精神行為癥狀[30?32]。因此，以上療法可能會(huì)間接改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中居住者間虐待現(xiàn)象，其具體效應(yīng)應(yīng)在將來的研究中進(jìn)一步探討。

4.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及工作人員方面養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是居住者的日常起居空間，可從環(huán)境和工作人員相關(guān)知識(shí)等方面對(duì)居住者間虐待進(jìn)行預(yù)防和應(yīng)對(duì)。在環(huán)境方面，為居住者提供足夠活動(dòng)、遠(yuǎn)離噪音的空間，維持室內(nèi)舒適的溫度等有利于減少居住者間虐待的發(fā)生[21]，重新設(shè)計(jì)養(yǎng)老院的環(huán)境也可能是有益的[33]。此外，對(duì)存在認(rèn)知障礙、行動(dòng)限制、高齡等危險(xiǎn)因素的居住者應(yīng)采取相應(yīng)的保護(hù)措施，如加強(qiáng)此類居住者所在房間的巡視次數(shù)、房門加裝隔斷門簾等，組織居住者參加娛樂、益智活動(dòng)及增加其社會(huì)接觸等都可能是預(yù)防居住者間虐待的積極方法[30?31]。一線工作人員是居住者間虐待干預(yù)計(jì)劃的執(zhí)行者[12]，有研究針對(duì)工作人員制定了教育干預(yù)方案并取得了良好的效果。Teresi等[6]進(jìn)行了一項(xiàng)整群隨機(jī)試驗(yàn)，干預(yù)組的工作人員接受針對(duì)居住者間虐待的教育培訓(xùn)，內(nèi)容包括識(shí)別居住者間虐待風(fēng)險(xiǎn)因素、居住者間虐待管理和指南實(shí)施3個(gè)版塊，對(duì)照組的工作人員僅接受居住者間虐待上報(bào)表格使用方法的培訓(xùn)，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，干預(yù)組工作人員的居住者間虐待相關(guān)知識(shí)水平、識(shí)別率和上報(bào)率升高(<0.05)。哥倫比亞大學(xué)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了居住者間虐待教育訓(xùn)練對(duì)療養(yǎng)院中老年居住者跌倒和受傷的影響，與對(duì)照組比較，干預(yù)組老年居住者的跌倒和受傷減少5%，即平均規(guī)模的機(jī)構(gòu)每年可減少10起事故[34]。

5 建議

目前，國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究主要聚焦于照顧者對(duì)老年人實(shí)施的虐待，即老年人虐待[35?37]，居住者間虐待問題在很大程度上被疏漏和忽視。近年來，社會(huì)養(yǎng)老問題愈發(fā)受到國(guó)家重視，然而，國(guó)內(nèi)對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中居住者間虐待的關(guān)注度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，可能原因有：1）對(duì)居住者間虐待知識(shí)的儲(chǔ)備和防范意識(shí)是管理居住者間虐待的基本前提，由于受虐者、施虐者，甚至工作人員缺乏對(duì)居住者間虐待的認(rèn)識(shí)，他們可能意識(shí)不到或無法識(shí)別哪些行為屬于居住者間虐待；2）準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、易操作的識(shí)別工具可以提高居住者間虐待的識(shí)別率，且我國(guó)尚未檢索到統(tǒng)一、權(quán)威的居住者間虐待識(shí)別工具或評(píng)估量表；3）老年人自我保護(hù)和法律意識(shí)薄弱；4）我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人權(quán)益保障機(jī)制仍待完善[38]。因此，針對(duì)上述原因，現(xiàn)提出相關(guān)建議如下。

5.1重視居住者間虐待的科普及宣教養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中多數(shù)工作人員未接受相關(guān)專業(yè)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)[39]，而在居住者間虐待的管理過程中，準(zhǔn)確識(shí)別居住者間虐待和實(shí)施恰當(dāng)?shù)母深A(yù)策略至關(guān)重要。從衛(wèi)生和社會(huì)的角度出發(fā)，如果初級(jí)衛(wèi)生保健部門和社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)均無發(fā)現(xiàn)和處理虐待老年人的能力，這一問題仍將被忽視且得不到重視[40]。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)對(duì)工作人員的繼續(xù)教育，聯(lián)合相關(guān)專家積極開展居住者間虐待的科普課堂、專題講座、小組討論等學(xué)習(xí)活動(dòng)。只有工作人員具備識(shí)別居住者間虐待的能力，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取恰當(dāng)?shù)拇胧?yīng)對(duì)居住者間虐待。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中對(duì)居住者的宣教工作也更多依賴于工作人員，通過宣傳教育使其知曉哪些行為屬于居住者間虐待、居住者間虐待可能導(dǎo)致的不良后果及遭受居住者間虐待后如何處理等知識(shí)，不僅有利于居住者對(duì)居住者間虐待的自我識(shí)別和上報(bào)，也可幫助居住者反省自己是否有意或無意中對(duì)其他居住者實(shí)施過居住者間虐待。

5.2開發(fā)或引進(jìn)合適的識(shí)別工具目前，國(guó)外較常用的居住者間虐待識(shí)別或記錄工具包括Teresi等[6,41]開發(fā)的居住者間虐待調(diào)查問卷員工版(Resident?to?Resident Elder Mistreatment?Staff Version，R?REM?S)、居住者間虐待問卷居民版(Resident?to?Resident Elder Mistreatment?Interview Resident Version，R?REM?R)、居住者間虐待行為識(shí)別與記錄表(Resident?to?Resident Elder Mistreatment Behavior Recognition and Documentation Sheets，R?REM?BRDS)等，但以上評(píng)價(jià)工具存在條目數(shù)量多、使用方法復(fù)雜、填寫耗時(shí)間較長(zhǎng)等不足。由于不同國(guó)家和地區(qū)間的社會(huì)文化背景、養(yǎng)老服務(wù)體系和相關(guān)法律法規(guī)存在差異，不宜將國(guó)外的居住者間虐待識(shí)別工具直接應(yīng)用到我國(guó)。應(yīng)綜合分析國(guó)外現(xiàn)存的居住者間虐待識(shí)別工具，結(jié)合我國(guó)社會(huì)文化背景和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系開發(fā)簡(jiǎn)便、高效、推廣性高的識(shí)別工具。

5.3加強(qiáng)老年人自我保護(hù)和法律意識(shí)老年人是社會(huì)中的弱勢(shì)群體之一，可能存在自我保護(hù)意識(shí)不足、缺乏法律知識(shí)、認(rèn)知功能下降等問題，導(dǎo)致老年人遭受居住者間虐待而不自知或無意中對(duì)他人的身心健康、安全及權(quán)益造成損害。有關(guān)部門應(yīng)著力于加大《老年人權(quán)益保障法》的宣傳力度，通過公益廣告、科普海報(bào)、宣傳手冊(cè)等強(qiáng)化老年人的自我保護(hù)和法律意識(shí)。同時(shí)，提倡尊重、關(guān)愛老年人，提高社會(huì)各界人士對(duì)老年人晚年生活質(zhì)量的關(guān)注和重視。

5.4完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人權(quán)益保障機(jī)制我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)近年來得到了飛速發(fā)展，但與之對(duì)應(yīng)的法律、政策和老年人權(quán)益保障機(jī)制尚處在完善階段。為提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和居住者間虐待識(shí)別率，首先，相關(guān)部門需出臺(tái)切實(shí)可行的老年人權(quán)益保障條例并認(rèn)真落實(shí)，如機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)設(shè)置老年人法律維權(quán)熱線、提供法律援助服務(wù)等。其次，需細(xì)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中虐待老人的監(jiān)管指標(biāo)，實(shí)行維護(hù)老年人合法權(quán)益的監(jiān)管策略，加強(qiáng)第三方監(jiān)督并將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。最后，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建筑設(shè)計(jì)、功能區(qū)域劃分應(yīng)考慮居住者的安全和舒適，餐廳、室內(nèi)活動(dòng)區(qū)、閱覽區(qū)等公共區(qū)域不宜過于擁擠，各床位間需保持合適的間距、維持舒適的室溫對(duì)減少居住者間虐待也很重要。

6 小結(jié)與展望

居住者間虐待是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的常見暴力問題，受到受虐者、施虐者和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等多方面因素影響。正確認(rèn)識(shí)并管理居住者間虐待既可以減少由居住者間虐待導(dǎo)致的故意傷害，為老年人提供安全、舒適的養(yǎng)老環(huán)境，為工作人員創(chuàng)造輕松、和諧的工作環(huán)境，也可以降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)陷入法律訴訟的風(fēng)險(xiǎn)。未來，我國(guó)關(guān)于居住者間虐待領(lǐng)域的研究可著力于開發(fā)中文版居住者間虐待識(shí)別工具、了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中工作人員對(duì)此類事件的認(rèn)知程度和態(tài)度、居住者間虐待在我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的發(fā)生率及影響因素，為構(gòu)建符合我國(guó)文化背景的干預(yù)策略提供參考，以提高老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的生活質(zhì)量，減少因居住者間虐待導(dǎo)致的身心傷害和非預(yù)期死亡。

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Research progress of resident?to?resident elder mistreatment in nursing homes

TANGCaiyun, WANGYao, LIULi

Xiangya Nursing School of Central South University, Hunan 410013 China

mistreatment； resident?to?resident elder mistreatment， R?REM； the aged； quality of life； nursing homes； review

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.019

（2022-09-06；

2023-05-22）

美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)基金公開競(jìng)標(biāo)項(xiàng)目，編號(hào)：19?344

唐彩云，護(hù)師，碩士研究生在讀

王瑤，E?mail：yaowang0428@163.com

唐彩云,王瑤,劉莉.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中居住者間虐待研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2023,37(12):2193?2197.

WANG Yao, E?mail: yaowang0428@163.com

（本文編輯 曹妍）