腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎與動脈栓塞術(shù)在剖宮術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠中的治療效果觀察

曾克非 李美芳 吳小蘭 雷祥華

摘要：目的 比較分析腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎與動脈栓塞在剖宮術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠（GSP）中的治療效果。方法 選取2021年1月～2022年12月井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院收治的150例剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者為研究對象，依據(jù)治療方案的不同分為A組、B組和C組，每組50例。比較三組治療成功率、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、月經(jīng)恢復(fù)時間、陰道流血恢復(fù)時間、人絨毛膜促性腺激素（HCG）降至正常時間和子宮小段異常回聲吸收時間。結(jié)果 A、B、C三組治療成功率比較無顯著性差異（P＞0.05）；A組術(shù)后出血量明顯低于B組、C組，術(shù)后住院時間短于B組、C組（P＜0.05）；B組術(shù)后出血量明顯低于C組，術(shù)后住院時間短于C組（P＜0.05）；A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組、C組（P＜0.05）；A組、B組患者月經(jīng)恢復(fù)時間、陰道流血恢復(fù)時間、HCG降至正常時間、子宮小段異?；芈曃諘r間均短于C組（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)與動脈栓塞術(shù)在GSP中的治療效果相當(dāng)，但動脈栓塞術(shù)對卵巢功能影響較大，在患者有生育需求時應(yīng)選用腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：剖宮術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠；腹腔鏡；子宮動脈結(jié)扎術(shù)；子宮動脈栓塞術(shù)

剖宮術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠（GSP）是婦產(chǎn)科情況較特殊的一種異位妊娠，是指剖宮產(chǎn)女性再次妊娠時妊娠囊、受精卵、胚胎植入到首次剖宮產(chǎn)瘢痕區(qū)域[1]。GSP患者子宮組織彈性比較正常子宮差，子宮體相對較薄，故在分娩時，伴隨著子宮肌層的強(qiáng)烈收縮，會導(dǎo)致瘢痕部位破裂，對母嬰安全產(chǎn)生巨大威脅[2]。另外，瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高，因此，對GSP患者實(shí)施科學(xué)的治療意義重大[3～4]。本研究以150例剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者為研究對象，比較分析腹腔鏡子宮動脈結(jié)扎術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)的實(shí)際治療效果。

1對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月～2022年12月井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院收治的150例剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者作為研究對象，依據(jù)實(shí)際治療方案不同劃分為A組、B組和C組，每組50例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及家屬對研究內(nèi)容知情并簽署同意書，剔除中途退出研究者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無子宮破裂；經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為GSP；均為單胎妊娠；可完整提供本研究所需相關(guān)數(shù)據(jù)與資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神障礙者；合并其他系統(tǒng)危癥者；疤痕小于2.5 mm者。

1.2 方法

A組采取腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮瘢痕修整術(shù)治療。首先實(shí)施靜脈復(fù)合麻醉，體位設(shè)置為膀胱截石位，隨后建立氣腹并置入套管針。對外陰、陰道實(shí)施全面的消毒處理，利用手術(shù)器械經(jīng)陰道將子宮頂起，再對膀胱子宮實(shí)施打開處理。上述操作完成后，反折腹膜并向下推動膀胱，再于宮骶韌帶外圍上緣區(qū)域2 cm部位打開闊韌帶后葉，并明確分離出子宮動脈；再利用雙股7號絲線對子宮動脈主干實(shí)施結(jié)扎，應(yīng)用單極電鉤電凝打開瘢痕處包塊，取出妊娠組織，修整病灶邊緣至正常肌層組織。腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)陰道再次搔刮宮腔，應(yīng)用倒刺線連續(xù)全層縫合創(chuàng)面，解除子宮動脈結(jié)扎線，在宮腔內(nèi)放置雙腔氣囊引流管進(jìn)行引流。

B組采取子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合超聲監(jiān)視下子宮瘢痕妊娠病灶清除（負(fù)壓電吸）+宮腔鏡檢查?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后指導(dǎo)其保持平臥，對腹股溝區(qū)域開展消毒并放置無菌巾；隨后使用利多卡因麻醉，對右股動脈實(shí)施穿刺，在導(dǎo)入5F動脈鞘前提下置入5F子宮動脈導(dǎo)管，將導(dǎo)管分別超選擇插至雙側(cè)子宮動脈造影，進(jìn)一步證實(shí)上述改變，用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞。手術(shù)完成后，告知患側(cè)下肢肢體維持伸直時間需達(dá)6 h。手術(shù)完成24 h后將患者轉(zhuǎn)移至手術(shù)室并實(shí)施清宮術(shù)治療。清宮術(shù)期間，患者保持膀胱截石位，常規(guī)完成麻醉、消毒等術(shù)前準(zhǔn)備工作，隨后利用窺陰器充分看到宮頸，消毒陰道及宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，探針探及宮腔深度，5～7.5號擴(kuò)宮棒依次擴(kuò)張宮頸。腹部超聲定位妊娠病灶位置，并在超聲引導(dǎo)下，以7號吸管負(fù)壓400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）吸刮宮腔，吸凈妊娠相關(guān)組織。

C組采取腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修整術(shù)治療。全麻下氣管插管，留置尿管，形成滿意氣腹后，將套管針（Trocar）及手術(shù)器械置入盆腔。打開膀胱子宮腹膜反折，暴露膀胱宮頸間隙，小心下推膀胱，暴露剖宮產(chǎn)疤痕部位至接近宮頸內(nèi)口水平。子宮肌層周圍肌注垂體后葉素6U，于疤痕包塊凸起處超聲刀橫行切開子宮前壁，進(jìn)入宮腔，將該組織物和血塊予以抓鉗清除干凈。仔細(xì)探查并小心切除全部剖宮產(chǎn)疤痕組織，剪刀剪除疤痕植入部分肌層，同時予以修整，將前壁上下切緣予以全SKJP220229019層縫合，最后將打開的膀胱子宮腹膜反折予以縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效：成功，術(shù)后尿妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰性，血人絨毛膜促性腺激素（HCG）呈現(xiàn)快速下降趨勢至＜5 IU/L以下，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常，術(shù)后復(fù)查B超提示病灶縮小甚至消失。失?。盒g(shù)后血HCG持續(xù)不降或反而上升的趨勢，術(shù)后出現(xiàn)病灶仍存在或未縮小、出現(xiàn)陰道大出血等情況，需改其他方式治療。（2）術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。（3）術(shù)后隨訪：包括月經(jīng)恢復(fù)時間、陰道流血恢復(fù)時間、血HCG降至正常時間、子宮小段異?；芈曃諘r間。（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組療效比較

2.2 三組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較

三組術(shù)后出血量術(shù)后住院時間比較差異顯著（P＜0.05）。見表2。

2.3 三組術(shù)后隨訪指標(biāo)比較

A組、B組月經(jīng)恢復(fù)時間、陰道流血恢復(fù)時間、血HCG降至正常時間、子宮小段異常回聲吸收時間均短于C組（P＜0.05）；A組、B兩組隨訪指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 三組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組、C組（P＜0.05）。見表4。

3討論

隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療器械的更新，針對GSP的手術(shù)治療體系逐漸完善。其中，腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)與動脈栓塞術(shù)是近年來應(yīng)用率較高的兩種術(shù)式，二者治療機(jī)制存在一定差異。單媛媛等在其研究中明確提出，子宮動脈結(jié)扎術(shù)或栓塞術(shù)的止血成功率及對產(chǎn)婦遠(yuǎn)期子宮動脈血流參數(shù)的影響相當(dāng)[5]。本研究結(jié)果顯示，A、B、C三組治療成功率比較無顯著性差異（P＞0.05）；A組術(shù)后出血量明顯低于B組、C組，術(shù)后住院時間短于B組、C組（P＜0.05）；B組術(shù)后出血量、術(shù)后住院時間比較差異顯著（P＜0.05）；A組、B組患者月經(jīng)恢復(fù)時間、陰道流血恢復(fù)時間、HCG降至正常時間、子宮小段異常回聲吸收時間均短于C組（P＜0.05）。子宮動脈栓塞術(shù)是指在DSA數(shù)字減影輔助下，由股動脈或肱動脈實(shí)施穿刺，隨后植入導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，超選擇性插管入子宮動脈，這時候向子宮動脈注入栓塞劑進(jìn)行治療的一種方法，最終達(dá)到控制GSP出血的治療效果，具有創(chuàng)傷小、止血速度快等優(yōu)勢[6]。但子宮動脈栓塞術(shù)可直接損傷GSP患者的卵巢功能，影響患者后續(xù)生育能力，不適用于有生育要求的GSP患者。腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)是指腹腔鏡輔助下通過手術(shù)方式結(jié)扎子宮動脈上行支的一種治療方法，主要原理是90%的妊娠子宮血流均來源于子宮動脈上行支，通過腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎可取得與子宮動脈栓塞術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?。與子宮動脈栓塞術(shù)比較，腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)的主要優(yōu)勢在于后者僅需要結(jié)扎子宮動脈上行支，對卵巢功能的影響相對較小，對患者后續(xù)生育的影響較小。

綜上所述，腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)與動脈栓塞術(shù)在GSP中的治療效果相當(dāng)，但動脈栓塞術(shù)對卵巢功能影響較大，在患者有生育需求時應(yīng)選用腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 周明慧，馬麗麗，唐田田，等.子宮動脈栓塞術(shù)治療高齡孕婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效果及對子宮血流動力學(xué)影響[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2021，29（10）：2154-2157.

[2] 童干益，余小妹，蘇春梅，等.子宮動脈栓塞術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血對患者應(yīng)激反應(yīng)及卵巢儲備的影響[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2021，29（12）：2664-2667.

[3] 夏小燕，李燕旗，陳曉玲.子宮B-lynch縫合術(shù)與子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療產(chǎn)后出血效果比較[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2022，30（9）：2102-2106.

[4] 劉杰杰，范建靈，方晨，等.宮腔球囊壓迫、子宮動脈結(jié)扎和B-Lynch縫合在剖宮產(chǎn)難治性產(chǎn)后出血的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，46（8）：1069-1073.

[5] 羅虹，程楚云，徐小鳳.雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎聯(lián)合改良子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)難治性產(chǎn)后出血的效果觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2020，19（13）：1424-1428.

[6] 劉國芳，張金娥，安秀麗.益母草注射液聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)用于難治性產(chǎn)后出血的療效及對患者卵巢功能的影響[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2020，20（1）：73-75，79.