火針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣性偏癱61例

陳磊 張彤 于淼

腦卒中為高致死、高致殘的神經(jīng)內(nèi)科疾病[1-2]。腦卒中后往往需要及時(shí)輔以有效措施展開急救干預(yù),否則很可能遺留偏癱,且以腦卒中后痙攣性偏癱(spastc hemiplegia after stroke,SHAS)最常見[3]。針對(duì)SHAS,臨床常施以康復(fù)訓(xùn)練,目的在于緩解患肢痙攣狀態(tài)、防止肌肉萎縮[4]?？祻?fù)訓(xùn)練在治療SHAS方面可收獲一定效果,但關(guān)鍵在于方法正確、長(zhǎng)期堅(jiān)持,否則難獲佳效。如何有效改善痙攣性癱瘓是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)面臨的重要難題,中、西方醫(yī)學(xué)在治療SHAS方面均已作出不少研究努力,提出了很多治療方法。傳統(tǒng)中醫(yī)、現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的有效結(jié)合是現(xiàn)階段乃至未來腦卒中康復(fù)領(lǐng)域發(fā)展的趨勢(shì)。多項(xiàng)研究表明,針刺適用于治療SHAS,可有效解除肢體痙攣,改善運(yùn)動(dòng)功能[5-6]?；疳槸煼搬槨薄熬摹庇谝惑w,能扶正祛邪、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)等[7]?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷酚涊d:“刺寒痹者奈何?刺大人以藥?kù)僦?刺布衣者以火焠之?！碧崾净疳樳m宜治療痹證。本研究借鑒北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科“國(guó)醫(yī)大師”賀普仁創(chuàng)立的“賀氏針灸三通法”中的溫通法,將火針、康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合用于SHAS患者臨床治療。報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月到2021年11月阜南縣人民醫(yī)院收治的130例SHAS患者作為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分2組,每組65例。對(duì)照組65例脫落4例,完成61例;研究組65例脫落4例,完成61例。對(duì)照組男35例,女26例;年齡(55.21±5.34)歲;病程(42.34±9.28)天;34例左側(cè)肢體偏癱,27例右側(cè)肢體偏癱。研究組男38例,女23例;年齡(56.62±5.68)歲;病程(43.93±8.87)天;37例左側(cè)肢體偏癱,24例右側(cè)肢體偏癱。統(tǒng)計(jì)分析對(duì)照組與研究組的性別構(gòu)成、年齡分布、病程分布、偏癱肢體等,結(jié)果表明2組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本科研經(jīng)阜南縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批準(zhǔn)文號(hào)20191201。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[8];(2)中醫(yī)辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9],主癥包括偏癱、神識(shí)昏蒙、言語謇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜。次癥:頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)。急性起病,發(fā)病前多有誘因,常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。其備2個(gè)主癥以上,或1個(gè)主癥2個(gè)次癥,結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診。不具備上述條件,結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。;(3)偏癱攣縮期,改良Ashworth痙攣分級(jí)[10]評(píng)定偏癱側(cè)肢體肌張力在1～3級(jí),且均是單側(cè)偏癱;(4)首次發(fā)病;(5)生命體征平穩(wěn);(6)知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)馳緩性癱瘓,骨折,或其他疾病造成肢體活動(dòng)障礙;(2)惡性腫瘤;(3)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙;(4)精神疾患;(5)意識(shí)障礙;(6)存在火針治療禁忌,例如極度饑餓、極度緊張、身患傳染病;(7)目標(biāo)腧穴處皮膚潰爛。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)自行退出,不能完成整個(gè)療程;(2)入選病例在治療期間未遵醫(yī)囑完成治療方案,或擅自服用其他治療藥物,影響療效判定;(3)發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

1.5 隨機(jī)分組與治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)藥物、康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)藥物:個(gè)體化降壓處理、選用適宜的降糖藥物、根據(jù)血脂狀況進(jìn)行降脂處理、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)支持等?？祻?fù)訓(xùn)練:采取神經(jīng)發(fā)育療法,例如Bobath、作業(yè)療法等。視患者情況個(gè)體化制定訓(xùn)練方案,“一對(duì)一”,循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度等,各病位每次均選擇2種訓(xùn)練方法,訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)1小時(shí)/次,隔日訓(xùn)練1次,4周。

研究組給予在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予火針治療:(1)取穴:“以痛為腧”原則選擇患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)(肩、肘、膝、踝等各關(guān)節(jié))周圍肌腱的阿是穴。(2)具體實(shí)施:仰臥,目標(biāo)穴位嚴(yán)格消毒,利用酒精燈加熱賀氏中粗火針(規(guī)格:直徑0.8 mm、長(zhǎng)度25 mm、鎢錳合金火針),右手持針,快速、精準(zhǔn)刺入目標(biāo)穴位,深約1～3 mm,快進(jìn)快出,無需留針,出針后用無菌干棉簽按壓針孔,各穴點(diǎn)刺1～3下(注意事項(xiàng):針眼不重合)。(3)頻率:火針治療隔日1次,4周。

質(zhì)量控制:集中培訓(xùn)全部研究人員,每位參與的研究人員均確認(rèn)掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn),且均能正確使用各量表、操作方法等,火針操作者均為針灸專業(yè)畢業(yè)、主治醫(yī)師以上職稱。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]制定臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn),由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師根據(jù)患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度的變化情況進(jìn)行評(píng)估。(1)基本治愈:100%≥治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分較治療前降幅≥90%。(2)顯著進(jìn)步:90%>治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分較治療前降幅≥45%。(3)進(jìn)步:45%>治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分較治療前降幅≥18%。(4)無效:治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分較治療前降幅不足18%或增加。計(jì)算各組總有效率。

1.6.2 改良Ashworth分級(jí)[10]治療前、后,由2名經(jīng)過短期專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)改良Ashworth分級(jí)評(píng)估(本研究全部SHAS患者統(tǒng)一選擇測(cè)評(píng)股四頭肌),改良Ashworth分級(jí)為0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí),分級(jí)越低表明肌張力趨于正常。

1.6.3 運(yùn)動(dòng)功能 治療前、后,均進(jìn)行簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)分量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)[11]評(píng)價(jià),由2名經(jīng)過短期專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估,FMA包括上肢66分、下肢34分,該量表主要從肢體粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力等多方面評(píng)價(jià),得分越高表明上/下肢體運(yùn)動(dòng)功能越佳。

1.6.4 改良巴氏指數(shù)(modified Barthel index,MBI)[12]治療前、后,由2名經(jīng)過短期專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師采用MBI評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力,評(píng)定項(xiàng)目包括修飾、洗澡、進(jìn)食、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走50米、上下樓梯、坐輪椅,MBI總分100分,得分越高表明患者日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組患者治療4周的總有效率91.80%,對(duì)照組為78.69%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異有顯著性(P<0.05)。表1。

表1 兩組SHAS患者治療4周的臨床療效比較(%)

2.2 兩組患者治療前后改良Ashworth分級(jí)比較

治療前,對(duì)照組和研究組的改良Ashworth分級(jí)比較無明顯差異(P>0.05);2組治療后的改良Ashworth分級(jí)均優(yōu)于治療前,且研究組的改良Ashworth分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SHAS患者治療前后的改良Ashworth分級(jí)比較

2.3 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較

治療前,研究組和對(duì)照組的上肢FMA評(píng)分、下肢FMA評(píng)分比較無明顯差異(P>0.05);2組治療后的上肢FMA評(píng)分、下肢FMA評(píng)分均大于治療前,且研究組的上肢FMA評(píng)分、下肢FMA評(píng)分均大于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異有顯著性(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SHAS患者治療前后的運(yùn)動(dòng)功能比較分)

2.4 兩組患者治療前后MBI比較

治療前,研究組和對(duì)照組的MBI評(píng)分比較無明顯差異(P>0.05);2組治療后的MBI評(píng)分均大于治療前,且研究組的MBI評(píng)分均大于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異有顯著性(P<0.05)。表4。

表4 兩組SHAS患者治療前后的MBI比較分)

3 討論

SHAS屬于中醫(yī)學(xué)“筋攣”“痙證”“偏枯”“拘攣”等范疇。根據(jù)“經(jīng)筋之病,寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用,陽急則反折,陰急則俯不伸”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)筋》)、“筋癲疾者,身倦攣急大”(《靈樞·癲狂》)、“手屈而不伸者,其病在筋,伸而不屈者,其病在骨,在骨守骨,在筋守筋”(《素問·調(diào)經(jīng)論篇》)等醫(yī)籍記載可以得知,屈伸不利、拘急等是SHAS的主要表現(xiàn)。賀普仁認(rèn)為,SHAS多由于肝血失榮、風(fēng)痰阻絡(luò)等,致筋脈失養(yǎng),風(fēng)擾經(jīng)絡(luò),筋失血養(yǎng),遂發(fā)生肌肉抽動(dòng)。SHAS病在經(jīng)筋,其發(fā)生與臟腑功能障礙、陰陽失衡等存在關(guān)聯(lián)。古今醫(yī)家普遍認(rèn)為,人身之氣血喜溫而惡寒,寒則凝聚不通,溫則流而通之。因此,臨床主張采用溫通法,以促進(jìn)局部氣血運(yùn)行,營(yíng)養(yǎng)筋脈,血足則筋柔,拘急自止。

火針與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“燔針”“焠針”等名異而義同,例如“病水腫不能通關(guān)節(jié)者,取以大針……九曰焠刺,焠刺者,刺燔針則取痹也……”(《靈樞·官針》)、“病在筋,調(diào)之筋……病在骨,焠針?biāo)庫(kù)佟?《素問·調(diào)經(jīng)論篇》)等醫(yī)籍記載。火針是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療經(jīng)筋病的常用方法,即將針具燒紅,再精準(zhǔn)刺入目標(biāo)腧穴,以實(shí)現(xiàn)防病、治病目的。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究指出,痙攣肌上火針點(diǎn)刺改善腦血管病偏癱肢體肌痙攣療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組,能更好緩解肌肉攣縮[13]。本研究結(jié)果顯示:研究組總有效率高于對(duì)照組。提示火針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHAS療效肯定,火針可作為康復(fù)訓(xùn)練治療SHAS的有益補(bǔ)充。

SHAS臨床治療側(cè)重糾正異常肌張力,促進(jìn)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)動(dòng)作定型,目的在于更有效解除患側(cè)肢體痙攣狀態(tài)、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能[14]。本研究通過觀察治療前后2組的改良Ashworth分級(jí)、FMA的變化情況,結(jié)果表明,火針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHAS,能改善肢體痙攣、運(yùn)動(dòng)功能。一項(xiàng)Meta分析同樣表明,火針能改善腦卒中偏癱患者的肢體功能[15]。支持本研究結(jié)論。本研究中,研究組61例SHAS患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合火針治療,加熱火針并精準(zhǔn)刺入目標(biāo)腧穴,火之熱力循穴入內(nèi),能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、解除痙攣等。本研究在實(shí)施火針治療時(shí),選穴遵循“以痛為腧”原則,選擇患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)周圍肌腱的阿是穴,其為治療最佳刺激點(diǎn),能促進(jìn)局部血液循環(huán),增加局部血供、氧供,加快新陳代謝,因此,可有效解除肌肉痙攣[16]。不僅如此,作用此處可降低脊髓前角細(xì)胞興奮,一定程度上能顯著減輕肌張力[17-18]。本研究中研究組在實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)采取火針療法,該療法集針刺效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)于一體,有助于解除肌肉痙攣、恢復(fù)肢體功能;而康復(fù)訓(xùn)練能幫助機(jī)體獲得正確運(yùn)動(dòng)模式信息、科學(xué)技巧性訓(xùn)練,兩種方案互為補(bǔ)充,從而改善痙攣狀態(tài)。

MBI是評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力的常用量表,信效度俱佳[19-20]。本研究觀察了治療前后兩組MBI的變化,該項(xiàng)結(jié)果表明,火針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHAS,對(duì)日常生活活動(dòng)能力的改善效果更加顯著。對(duì)SHAS患者而言,適時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,注重患側(cè)肢體訓(xùn)練,從體位訓(xùn)練開始,逐漸過渡至坐、立、行走等,循序漸進(jìn)幫助患者重建正常運(yùn)動(dòng)模式,促進(jìn)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)動(dòng)作定型,能夠在解除患側(cè)肢體痙攣狀態(tài)的同時(shí)有效預(yù)防肌肉萎縮,較好增強(qiáng)肌肉運(yùn)動(dòng)能力,進(jìn)而使日常生活活動(dòng)能力得到改善。本研究中研究組在實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)采取火針療法,能疏通經(jīng)絡(luò)、活血解痙、行氣止攣、濡養(yǎng)筋脈。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā),火針能作用于神經(jīng)傳導(dǎo)通路,調(diào)節(jié)各神經(jīng)元興奮性,改變脊髓反射,使肌張力逐漸正?；?最終促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)。

綜上所述,火針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHAS療效肯定,能改善肢體痙攣、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力。本研究運(yùn)用“以痛為腧”理論指導(dǎo)選穴、制定火針治療方案,結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論、現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論等試著初步分析火針治療SHAS的可能作用機(jī)制,同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范了火針治療的具體操作,包括進(jìn)針深度、頻率等。希望以此為突破口,優(yōu)化治療本病的治療方案。結(jié)合本研究結(jié)果,建議在后續(xù)研究中:(1)SHAS康復(fù)治療為長(zhǎng)期持續(xù)的過程,隨著康復(fù)治療時(shí)間延長(zhǎng),部分患者對(duì)火針刺激的敏感性將不斷降低;(2)部分患者受經(jīng)濟(jì)狀況限制,住院時(shí)間相對(duì)有限,為更好觀察火針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHAS的效果,建議實(shí)施規(guī)律隨訪;(3)缺乏火針單獨(dú)治療SHAS的研究,其具體作用機(jī)制未完全闡釋清楚,建議強(qiáng)化相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。