□ 張國娣 ZHANG Guo-di 徐東娥 XU Dong-e 郭巧英 GUO Qiao-ying 黃夏鶯 HUANG Xia-ying

Objective To explore the role of case teaching in improving the nursing ability of junior nurses in syndrome differentiation. Methods 80 junior nurses with less than 3 years of clinical nursing experience were selected as the research objects and randomly divided into control group and experimental group, with 40 nurses per group. Nurses in the control group implemented conventional teaching method, while nurses in the experimental group implemented case teaching. The theoretical knowledge scores and the assessment results of nursing ability in syndrome differentiation of Traditional Chinese Medicine were compared between the two groups. The effect and teaching satisfaction of two teaching methods of two groups of nurses on improving dialectical nursing ability were investigated anonymously. Results The theoretical knowledge, dialectical nursing ability and teaching satisfaction of the nurses in the experimental group were higher than those in the control group(p=0.000). Conclusion The implementation of case teaching is beneficial to improve the ability of dialectical nursing of junior nurses and improve their satisfaction.

中醫(yī)有“簡、便、易、廉”的特性，在疾病防治和養(yǎng)生中發(fā)揮重要作用，深受廣大患者的歡迎[1]。中醫(yī)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理時除熟練掌握護(hù)理操作技能外，還需根據(jù)患者證候進(jìn)行辨證施護(hù)，從而提升護(hù)理效果[2-3]。目前中醫(yī)護(hù)士普遍缺乏辨證施護(hù)能力，特別是畢業(yè)于非中醫(yī)院校的低年資護(hù)士(工作年限3 年以內(nèi))，在校未經(jīng)過系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)操作技能學(xué)習(xí)[4-5]，加之臨床工作時間短，辨證施護(hù)能力明顯不能達(dá)到臨床辨證施護(hù)的要求[6]。案例教學(xué)是以典型案例為線索，進(jìn)行師生問答、討論等互動的教學(xué)過程，達(dá)到學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)知識技能為目標(biāo)要求的教學(xué)方法[7]。我院作為省級中西醫(yī)結(jié)合三級甲等醫(yī)院，醫(yī)院護(hù)理人員需為患者提供具有營養(yǎng)食療、情志護(hù)理、養(yǎng)生康復(fù)等方面的中醫(yī)特色護(hù)理方法及技術(shù)[8]。針對低年資護(hù)士中醫(yī)護(hù)理?？颇芰o法滿足臨床護(hù)理工作需要的難題，我院護(hù)理部2020 年8 月起對原有中醫(yī)護(hù)理100 學(xué)時在職教育進(jìn)行了教學(xué)改革，在傳統(tǒng)教學(xué)法基礎(chǔ)上運用提高護(hù)士中醫(yī)辨證施護(hù)能力的案例教學(xué)，以提高低年資護(hù)士對中醫(yī)辨證施護(hù)的知識掌握和技能運用，培養(yǎng)符合臨床工作要求的護(hù)理人才。

對象與方法

1.一般資料。選擇我院在職工作年限小于3 年，大于1 年，具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書獨立開展臨床工作的低年資護(hù)士80 名為研究對象。將納入研究的80名護(hù)士用隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和試驗組，2組護(hù)士在年齡、文化程度、工作年限、工作科室上均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，見表1。

2.研究方法

2.1 兩組護(hù)士在教學(xué)培訓(xùn)前中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的理論知識成績、辨證施護(hù)能力（辨證分析能力、熟練開展中醫(yī)技術(shù)技能操作能力及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)健康教育能力表現(xiàn)）差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性，見表2。

表2 教學(xué)開始前護(hù)士中醫(yī)辨證施護(hù)能力比較(分，±s)

表2 教學(xué)開始前護(hù)士中醫(yī)辨證施護(hù)能力比較(分，±s)

對照組(n=40) 試驗組(n=40) t p理論知識成績 56.650±6.650 58.375±6.274 1.267 0.213辨證分析能力 44.925±4.632 45.025±2.948 0.114 0.910技能操作熟練度 63.615±4.049 64.205±3.805 0.683 0.499健康教育能力 63.025±2.106 63.915±2.929 1.442 0.157

2.2 教學(xué)方法。兩組護(hù)士學(xué)習(xí)課程內(nèi)容相同(為國家中醫(yī)藥管理局制定的護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理技術(shù)使用手冊艾灸、拔罐、刮痧、中藥外敷、穴位貼敷、經(jīng)穴推拿、耳穴壓豆、中藥泡洗8 種技術(shù))；教學(xué)時數(shù)相同(共8 次課，每次課理論課和實踐操作結(jié)合，每次上課時間60 分鐘)。授課教師均為本院中醫(yī)護(hù)理專業(yè)委員會浙江省中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理?？谱o(hù)士老師擔(dān)任，同一授課教師采用不同教學(xué)方法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，試驗組采用基于辨證施護(hù)思維的案例教學(xué)方法。

2.2.1 對照組教學(xué)方法。老師先使用多媒體PPT 講解8 項中醫(yī)護(hù)理技術(shù)理論內(nèi)容，向?qū)W員講授需掌握的知識點10 分鐘，現(xiàn)場向護(hù)士演示8 項技術(shù)的操作步驟10 分鐘，然后讓護(hù)士現(xiàn)場練習(xí)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的操作30 分鐘，現(xiàn)場考核中醫(yī)護(hù)理技術(shù)10 分鐘，護(hù)士技術(shù)操作熟練考核通過。

2.2.2 試驗組教學(xué)方法。試驗組教學(xué)內(nèi)容除了對照組護(hù)士需掌握的知識點，技能操作練習(xí)、考核等步驟外，在教學(xué)還需有中醫(yī)護(hù)理技術(shù)臨床實施案例，基于辨證施護(hù)思維的案例教學(xué)需貫穿整個教學(xué)過程中。教師在使用多媒體PPT 講解中要給出臨床案例，案例包括患者的簡要病史、證候表現(xiàn)、中西醫(yī)診斷，教師列出患者的病因、病機(jī)、病性、辨證分析、辨證施術(shù)、健康教育等護(hù)理問題(考慮低年資護(hù)士剛接觸中醫(yī)護(hù)理，未能深度掌握基礎(chǔ)理論知識，我們的辨證分析從八綱辨證分析開始)，讓護(hù)士思考寫出答案，技能操作練習(xí)步驟參照：四診評估[觀察并收集患者病程、神志、形體、面色、聲息、疼痛、溫度(發(fā)熱惡寒寒暖喜惡及四肢指端)、口渴、痰涎涕、二便及舌脈象等癥狀資料]→辨證分析(通過證候表現(xiàn)確定運用八綱辨證。證型：寒或熱證、虛或?qū)嵶C、表或里證、陰或陽證)患者護(hù)理問題(熱哮或寒哮引起的咳嗽咳痰)→辨證施術(shù)(根據(jù)辨證分析結(jié)果選擇那種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)解決咳嗽咳痰護(hù)理問題：耳穴壓豆，輕按，點按？穴位貼敷，天突、肺俞？)→觀察健康教育→療效評價(評價癥狀改善的效果)→記錄(病例觀察記錄表)逐步展示。每節(jié)課課程時間仍為60 分鐘，理論講授時間為10 分鐘，通過案例將八綱辨證理論知識融入在技術(shù)應(yīng)用中。技術(shù)練習(xí)階段為40 分鐘，通過一位護(hù)士扮演患者，另一護(hù)士以望聞問切四診合參—辨證分析—技術(shù)實施—健康教育—評價整體護(hù)理流程案例演示方式完成技術(shù)練習(xí)，練習(xí)不僅注重操作要領(lǐng)掌握規(guī)范化，還需考慮技能實施患者的個性化、整體化需求?？己穗A段10 分鐘，重點是考核護(hù)士技術(shù)辨證施護(hù)整體護(hù)理表現(xiàn)。

3.觀察指標(biāo)

3.1 中醫(yī)技術(shù)辨證施護(hù)能力。教學(xué)完成后對兩組護(hù)士進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相關(guān)知識理論考試(百分制)，內(nèi)容以理論考核及臨床案例辨證施護(hù)能力考核為主；理論考核包括8 項中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的基礎(chǔ)理論知識和技能操作的知識點，臨床案例辨證施護(hù)能力考核：根據(jù)每位護(hù)士工作科室不同，分別準(zhǔn)備每位護(hù)士的臨床案例1 個，案例來源于各科常見優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案，應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)能力評價表進(jìn)行打分考核(百分制)?？己藭r1 名護(hù)士提供1 個案例(護(hù)士本科優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案案例)，每個案例均不同，避免因同一案例不同考核順序造成的考核誤差；由參與本研究的2 名授課老師對護(hù)士進(jìn)行中醫(yī)技術(shù)辨證施護(hù)能力考核，一位老師對護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用能力、辨證施術(shù)分析能力等項目打分，另一位老師對護(hù)士的技術(shù)操作熟練度及健康教育能力等項目打分，兩位老師打分綜合計算后給出護(hù)士中醫(yī)辨證施護(hù)能力分?jǐn)?shù)。

3.2 教學(xué)效果。教學(xué)老師在教學(xué)完成后對兩組護(hù)士進(jìn)行不記名問卷調(diào)查。調(diào)查問卷以了解兩種教學(xué)方法的教學(xué)效果為研究目的，通過查閱文獻(xiàn)、咨詢專家意見，設(shè)計調(diào)查問卷[9]。調(diào)查問卷包括護(hù)士對本次教學(xué)的滿意度和本次教學(xué)能否提高中醫(yī)辨證施護(hù)能力兩個緯度來評價。評價結(jié)果分非常滿意、滿意、一般和差4 個等級，用百分比計算兩組護(hù)士對教學(xué)的滿意程度，滿意度=(非常滿意+滿意)/40×100%；同時非常滿意、滿意、一般和差4 個等級以4、3、2、1 分表示，通過計算調(diào)查表兩個維度的綜合得分，最后比較兩組護(hù)士對教學(xué)效果的評價。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。應(yīng)用SPSS 19.0 對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。采用兩獨立樣本均數(shù)比較t檢驗，p＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.考試成績。兩組護(hù)士理論考試成績和臨床辨證施護(hù)能力成績說明，試驗組護(hù)士成績比對照組護(hù)士成績明顯提高，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.001)，見表3。

表3 教學(xué)后護(hù)士中醫(yī)技術(shù)辨證施護(hù)能力比較(分，±s)

表3 教學(xué)后護(hù)士中醫(yī)技術(shù)辨證施護(hù)能力比較(分，±s)

項目 對照組(n=40) 試驗組(n=40) t p理論知識考核 66.725±4.466 75.450±7.568 6.281 0.000辨證施護(hù)能力 73.175±4.313 82.025±4.880 8.325 0.000

2.教學(xué)效果。對兩組護(hù)士的不記名問卷調(diào)查結(jié)果顯示，對照組護(hù)士對本次教學(xué)的滿意度（非常滿意和滿意人數(shù)占比）為69.25%，試驗組護(hù)士對本次教學(xué)滿意度為92.13%，試驗組護(hù)士教學(xué)滿意度明顯高于對照組。試驗組護(hù)士在提高中醫(yī)辨證施護(hù)能力和教學(xué)滿意度兩個維度均分計算均明顯優(yōu)于對照組護(hù)士，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.001)，見表4。

表4 護(hù)士對教學(xué)效果滿意度比較(分，±s)

表4 護(hù)士對教學(xué)效果滿意度比較(分，±s)

項目 對照組(n=40) 試驗組(n=40) t p教學(xué)滿意度 2.773±0.350 3.515±0.232 11.008 0.000提高辨證施護(hù)能力 2.030±0.231 3.515±0.467 18.213 0.000

討論

1.案例教學(xué)適合低年資護(hù)士中醫(yī)護(hù)理在職教育，能夠有效提升低年資護(hù)士中醫(yī)辨證施護(hù)能力。案例教學(xué)以臨床工作知識點為關(guān)聯(lián)線索展開教學(xué)活動，使護(hù)士能夠充分領(lǐng)會醫(yī)學(xué)知識之間的內(nèi)在關(guān)系，從而培養(yǎng)護(hù)士良好的臨床思維能力[10]。低年資護(hù)士臨床工作時間短，且大多護(hù)士非中醫(yī)院校畢業(yè)，中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)和掌握，本研究教學(xué)開始前的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)兩組護(hù)士對中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識掌握程度均較低(t=1.267，p=0.213)，對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)技能熟悉度、辨證分析能力及健康教育能力分值均較低(p＞0.05)，無法滿足臨床中醫(yī)護(hù)理要求。傳統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)教學(xué)，注重中醫(yī)技術(shù)技能操作熟練度，而案例教學(xué)強調(diào)參與者(學(xué)生)的主動性，目的是通過精心設(shè)計的教學(xué)案例讓學(xué)習(xí)者參與到整個護(hù)理仿真工作過程中，以深入了解基于真實案例描述的特定情景，并以當(dāng)事人的角色在面臨復(fù)雜的、不確定的情況時做出合適的判斷[11]。授課教師根據(jù)教學(xué)目的及護(hù)士的中醫(yī)辨護(hù)能力，選擇護(hù)士在工作中有接觸，同時也是其工作中需要解決的問題進(jìn)行教學(xué)，以八綱辨證方法作為學(xué)習(xí)載體，通過案例教學(xué)使深奧難懂的中醫(yī)理論以具體案例進(jìn)行展示，增加護(hù)士學(xué)習(xí)的主動性和興趣，降低學(xué)習(xí)難度[9]。案例教學(xué)能夠提高護(hù)士技術(shù)操作技能的熟練度，使其了解辨證施護(hù)流程和內(nèi)涵，將八綱辨證理論方法與臨床案例結(jié)合，使護(hù)士樂學(xué)愿學(xué)，并將所學(xué)融會貫通地應(yīng)用到臨床工作中。案例教學(xué)后問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，試驗組護(hù)士對中醫(yī)辨證施護(hù)能力和教學(xué)滿意度明顯優(yōu)于對照組(p=0.000)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明基于辨證施護(hù)思維的案例教學(xué)適合低年資護(hù)士在職教育，提升低年資護(hù)士臨床辨證施護(hù)能力，滿足臨床工作需求。

2.本研究的案例教學(xué)試驗組護(hù)士在技能操作學(xué)習(xí)階段不僅僅以熟練掌握技能為要求，還結(jié)合臨床案例學(xué)習(xí)對患者進(jìn)行四診采集、辨證分析，對患者的疾病進(jìn)行中醫(yī)辨證，根據(jù)患者臨床證候提出護(hù)理方案。四診合參得出患者適用哪種中醫(yī)護(hù)理，使用什么中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，并在護(hù)理過程中對患者進(jìn)行相應(yīng)的健康宣教。在考核階段根據(jù)臨床案例讓護(hù)士進(jìn)行四診采集—辨證分析—得出護(hù)治法則—辨證施護(hù)，考核不僅是對護(hù)士操作技能進(jìn)行考核，也是圍繞患者臨床表現(xiàn)對護(hù)士中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)的掌握情況進(jìn)行考核。通過培訓(xùn)，使護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理理論和技術(shù)全面了解，即使是簡單的穴位貼敷，也會根據(jù)患者的不同證候選擇不同的穴位，有效矯正了以往重視操作不顧及患者感受的習(xí)慣。通過對患者的四診采集、辨證分析、辨證施護(hù)及操作后的個性化健康教育，提升了護(hù)士整體護(hù)理能力。本研究結(jié)果顯示，案例教學(xué)試驗組護(hù)士的中醫(yī)理論知識掌握及臨床實施能力明顯優(yōu)于對照組護(hù)士(p=0.000)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明基于辨證施護(hù)的案例教學(xué)對低年資護(hù)士學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理有效，提升了低年資護(hù)士的中醫(yī)?？谱o(hù)理能力。

3.辨證施護(hù)案例教學(xué)需要教學(xué)組花費大量時間選擇、編制案例，且案例難度適合低年資護(hù)士的認(rèn)知水平，這要求教學(xué)組具備相應(yīng)的中醫(yī)辨證施護(hù)教學(xué)經(jīng)驗和案例編制能力，對授課教師有較高的要求。目前中醫(yī)辨證施護(hù)案例與教學(xué)課程設(shè)置尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要在教學(xué)過程中不斷探索，持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，以中醫(yī)辨證施護(hù)能力培養(yǎng)為導(dǎo)向的案例教學(xué)用于低年資護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)教學(xué)中，可以顯著提高低年資護(hù)士的辨證施護(hù)能力，讓低年資護(hù)士更好更快地適應(yīng)臨床護(hù)理工作，提高低年資護(hù)士中醫(yī)?？颇芰?。