宋映旭，溫 健，吳俊林，溫舒雯，郝夢晗，邱君琳，何文知，黃國平，*

（1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.南寧市第十人民醫(yī)院，廣西 南寧 530105；3.綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000；4.川北醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院，四川 南充 637100；5.遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629099 *通信作者：黃國平，E-mail：cahuanggp@163.com）

失眠是指在舒適的睡眠環(huán)境中，個(gè)體對睡眠質(zhì)量及睡眠時(shí)間感到不滿，同時(shí)伴隨日間功能受損的情況［1］。失眠會(huì)引發(fā)個(gè)體出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重時(shí)甚至誘發(fā)自傷及自殺行為［2］。中學(xué)時(shí)期是個(gè)體發(fā)展的特殊時(shí)期，在中學(xué)時(shí)期出現(xiàn)失眠會(huì)增加以后生活中罹患壓力相關(guān)障礙的風(fēng)險(xiǎn)［3］。引起失眠的原因眾多，包括環(huán)境因素、遺傳因素以及不良生活事件等［4-5］。研究表明，童年期虐待是引起失眠的一個(gè)常見原因［6］，但其作用機(jī)制尚不明確。

童年期虐待是指壓力和有害經(jīng)歷（包括身體、性和心理虐待以及父母的忽視），會(huì)對個(gè)體的身心健康產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，例如肥胖、物質(zhì)依賴［7］、自殺［8］等。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［9］也是其影響之一。在《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指由創(chuàng)傷性事件引發(fā)的與創(chuàng)傷和應(yīng)激源相關(guān)的癥狀，其特征是重新體驗(yàn)、回避、麻木以及過度喚醒等。通常個(gè)體表現(xiàn)為頻繁出現(xiàn)與創(chuàng)傷性事件相關(guān)的噩夢，另外，患者警覺性增高會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙［10］，嚴(yán)重影響其日常生活。然而尚未查見PTSD癥狀在童年期虐待與失眠之間中介作用的研究報(bào)道。

心理韌性是個(gè)體在面臨被視為風(fēng)險(xiǎn)的困難時(shí)，克服困難并建立新的生活方式的能力，以及應(yīng)對壓力和/或創(chuàng)傷情況的主觀過程。已有研究結(jié)果顯示，童年期的不良事件與心理韌性呈負(fù)相關(guān)［11］，心理韌性水平高的個(gè)體更能夠應(yīng)對生活中的挫折，減少童年期虐待對個(gè)體身心健康的影響［12］。然而，心理韌性能否調(diào)節(jié)童年期虐待對PTSD癥狀的消極影響尚未知。

基于已有研究提出假設(shè)，PTSD癥狀可能在童年期虐待與失眠癥狀之間起到中介作用，且心理韌性在童年期虐待與PTSD癥狀中起調(diào)節(jié)作用。本研究采用橫段面設(shè)計(jì)，考查中學(xué)生童年期虐待與失眠之間的關(guān)系，并探究PTSD癥狀對二者關(guān)系的中介效應(yīng)以及心理韌性在其中的調(diào)節(jié)作用，為預(yù)防及改善中學(xué)生的失眠癥狀提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣法，于2021年4月-5月在中國西部某市選取3所中學(xué)，在每所學(xué)校的初一、初二、高一、高二年級中，分別隨機(jī)選取5個(gè)班級的學(xué)生作為研究對象。因初三和高三年級正面臨考試，未能參與本次調(diào)查。共納入3 750名學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷3 750份，回收3 750份，剔除無效問卷后，回收有效問卷3 412份，有效問卷回收率為90.99%。調(diào)查前，征得學(xué)校負(fù)責(zé)人、老師及被試知情同意，受試者自愿參與本研究，且有權(quán)隨時(shí)退出研究。本研究通過綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)［批準(zhǔn)文件編號(hào)：2021年審（3-1）號(hào)］。

1.2 評定工具

采用自編一般人口學(xué)資料調(diào)查表收集中學(xué)生的性別、年齡、民族、年級、戶籍所在地、家庭經(jīng)濟(jì)情況、父母婚姻狀況。

采用童年期創(chuàng)傷問卷（Childhood Trauma Questionnaire Short Form，CTQ）［13］評定中學(xué)生童年期虐待經(jīng)歷。該問卷由趙幸福等修訂，共28個(gè)條目，包括25個(gè)測量條目和3個(gè)效度條目，分為軀體忽視、情感忽視、性虐待、軀體虐待和情感虐待5個(gè)維度。采用1～5分5級評分，總評分范圍25～125分，總評分越高表明童年期虐待的程度越嚴(yán)重。本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.754。

采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表（The Post Traumatic Stress Disorder Checklist，PCL）［14-15］調(diào)查中學(xué)生PTSD癥狀的發(fā)生情況。PCL共17個(gè)條目，分為再體驗(yàn)、回避、高警覺3個(gè)癥狀群。采用1～5分5級評分，總評分范圍17～85分，17～37分表示沒有明顯的PTSD癥狀，38～49分表明存在一定程度的PTSD癥狀，50～85分表明存在較明顯的PTSD癥狀。本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.840。

采用失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（Insomnia Severity Index，ISI）［16］評定中學(xué)生的失眠嚴(yán)重程度。ISI共7個(gè)條目，采用0～4分5級評分，總評分范圍0～28分，0～7分表示無失眠癥狀，8～28分為有失眠癥狀，總評分越高表示失眠嚴(yán)重程度越高。本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.866。

采用心理韌性量表［17］評估中學(xué)生的心理韌性水平。該量表共27個(gè)條目，包含目標(biāo)專注、情緒控制、積極認(rèn)知、家庭支持和人際協(xié)助共5個(gè)維度。采用0～4分5級評分，部分條目為反向計(jì)分，總評分范圍0～108分，總評分越高表明心理韌性水平越高。本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.869。

1.3 評定方法

調(diào)查前對各班班主任進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，之后在各班班主任的協(xié)助下由兩名研究者將紙質(zhì)問卷發(fā)至各班級，問卷填寫采用不記名方式，評定耗時(shí)約20 min，現(xiàn)場回收問卷。剔除不完整和有明顯邏輯錯(cuò)誤的問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示。對兒童創(chuàng)傷量表總分用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析，采用Pearson相關(guān)分析考查各變量之間的相關(guān)性。采用Bootstrap Process進(jìn)行調(diào)節(jié)中介效應(yīng)檢驗(yàn)。使用5 000個(gè)樣本數(shù)據(jù)的自舉方法來測試中介效應(yīng)的穩(wěn)健性，95%CI不包含0，表示顯著效應(yīng)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn)

采用Harman單因子檢驗(yàn)法檢驗(yàn)是否存在共同方法偏差，對所有量表的全部題項(xiàng)采用探索性因子分析。結(jié)果表明，第一個(gè)主因子解釋的變異量為20.871%，小于臨界標(biāo)準(zhǔn)40%。因此，本研究數(shù)據(jù)受共同方法偏差的影響不大。

2.2 中學(xué)生一般資料及失眠檢出情況

共3 412名中學(xué)生完成本調(diào)查，年齡12～19歲［（14.99±1.58）歲］。男生1 741例（51.03%），女生1 671例（48.97%）；初中1 836例（53.81%），高中1 576例（46.19%）；漢族1 547例（45.34%），少數(shù)民族1 865例（54.66%）；家庭經(jīng)濟(jì)情況：較差176例（5.16%），一般2 516例（73.74%），較好720例（21.10%）；父母婚姻狀況：已婚3 083例（90.36%），其他（未婚、離異、喪偶）329例（9.64%）；戶籍所在地：城 市1 476例（43.26%），農(nóng) 村1 936例（56.74%）。其中，1 725名（50.56%）中學(xué)生存在失眠癥狀，1 687名（49.44%）中學(xué)生無失眠癥狀。見表1。

表1 一般人口學(xué)特征Table 1 General demographic characteristics

2.3 各變量描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果及相關(guān)分析

中學(xué)生CTQ評分為（40.92±8.64）分、PCL評分為（29.04±12.52）分、ISI評分為（8.36±5.33）分、心理韌性量表評分為（83.32±11.24）分。Pearson相關(guān)分析顯示，CTQ評分與PCL和ISI評分均呈正相關(guān)（r=0.540、0.320，P＜0.05），CTQ、PCL、ISI評分與心理韌性評分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.049、-0.193、-0.132，P均＜0.05），PCL評分與ISI評分呈正相關(guān)（r=0.504，P＜0.05）。

2.4 有調(diào)節(jié)的中介模型

根據(jù)溫忠麟等［18］的建議進(jìn)行有調(diào)節(jié)的中介檢驗(yàn)（模型7），選擇Bootstrap法進(jìn)行，采樣數(shù)為5 000，將人口學(xué)特征作為控制變量，分別以CTQ為自變量（X）、PCL為中介變量（M）、ISI為因變量（Y）、心理韌性為調(diào)節(jié)變量（W）進(jìn)行有調(diào)節(jié)的中介模型檢驗(yàn)。結(jié)果表明，CTQ可以正向預(yù)測ISI（β=0.039，P＜0.01）和PCL（β=0.801，P＜0.01），PCL可以正向預(yù)測ISI（β=0.201，P＜0.01），PCL在中學(xué)生童年期虐待與失眠之間中介效應(yīng)顯著（β=0.161，P＜0.05），中介效應(yīng)占總效應(yīng)的80.50%。見表2、圖1。

圖1 PTSD癥狀在童年期虐待與失眠之間的中介效應(yīng)Figure 1 Mediating effects on PTSD symptoms between childhood maltreatment and insomnia

表2 中介效應(yīng)值Table 2 Mediating effect size

在低、高心理韌性水平的中學(xué)生中，童年期虐待對PTSD癥狀有顯著的預(yù)測作用。無論心理韌性水平高或低，隨著童年期虐待分?jǐn)?shù)的增加，PCL評分升高。與低心理韌性（β=0.009，P＜0.05）相比，高心理韌性（β=0.010，P＜0.05）削弱了童年期虐待對PTSD癥狀的正向預(yù)測效應(yīng)。該中介模型的前半段路徑（CTQ→PCL）受心理韌性調(diào)節(jié)（β=-0.008，P＜0.01）。見圖2、表3。

圖2 心理韌性對童年期虐待與PTSD癥狀關(guān)系的調(diào)節(jié)效應(yīng)Figure 2 Moderating effects of mental resilience on the relationship between childhood maltreatment and PTSD symptoms

表3 CTQ與PCL之間關(guān)系的調(diào)節(jié)作用Table 3 Moderating effect on the relationship between CTQ and PCL

3 討 論

本研究中，中學(xué)生失眠檢出率為50.56%，高于Zhou等［19］調(diào)查結(jié)果，可能與地域和調(diào)查工具不同等有關(guān)［20］。同時(shí)，初中生的失眠檢出率高于高中生，可能是因?yàn)楦咧猩恼J(rèn)知水平較高，能更科學(xué)地認(rèn)識(shí)生活中的壓力并進(jìn)行調(diào)節(jié)，對失眠的影響相對更小［21］。

相關(guān)分析表明，PTSD癥狀、童年期虐待與失眠、心理韌性均兩兩相關(guān)，提示中學(xué)生的童年期受虐越嚴(yán)重，失眠也越嚴(yán)重，與既往研究結(jié)果一致：一項(xiàng)縱向研究認(rèn)為，童年創(chuàng)傷和壓力性事件會(huì)引發(fā)青少年的睡眠問題［22］，Xiao等［23］研究也顯示，有童年期虐待的青少年失眠發(fā)生率更高。童年期虐待作為一種不良刺激，可能會(huì)使個(gè)體產(chǎn)生警覺性增高等PTSD癥狀，導(dǎo)致個(gè)體出現(xiàn)睡眠問題。心理韌性與PTSD癥狀、童年期虐待、失眠均呈負(fù)相關(guān)［24-25］，當(dāng)個(gè)體的心理韌性水平較高時(shí)，或許能在一定程度上抵御童年期經(jīng)歷的不良事件，更好地應(yīng)對生活中的挫折，防止心理狀況惡化，并預(yù)防失眠的出現(xiàn)。

中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，PTSD癥狀在童年期虐待和失眠之間起部分中介作用，中介效應(yīng)占比80.50%。一方面，童年期虐待對中學(xué)生的睡眠情況有預(yù)測作用，童年期長期遭受虐待與忽視，是個(gè)體出現(xiàn)失眠的危險(xiǎn)因素；另一方面，童年期虐待通過PTSD癥狀影響中學(xué)生的睡眠，童年期反復(fù)出現(xiàn)虐待與忽視可能引起PTSD癥狀，逐漸引發(fā)失眠。既往研究表明，經(jīng)歷過童年期虐待的PTSD兒童在隨后的12～18個(gè)月海馬體積減?。?6］，失眠與海馬、丘腦等大腦結(jié)構(gòu)改變有關(guān)［27-28］，故推測童年期虐待可能會(huì)改變個(gè)體的大腦結(jié)構(gòu)，逐漸出現(xiàn)PTSD癥狀，增加失眠風(fēng)險(xiǎn)。提示預(yù)防童年期虐待的發(fā)生，對存在PTSD癥狀的青少年進(jìn)行早期干預(yù)，減少失眠癥狀的產(chǎn)生。

本研究表明，童年期虐待、PTSD癥狀、心理韌性、失眠四者之間構(gòu)成了有調(diào)節(jié)的中介模型。心理韌性在童年期虐待與PTSD癥狀之間起調(diào)節(jié)作用。當(dāng)個(gè)體面臨壓力時(shí)，心理韌性作為保護(hù)因素，心理韌性水平更高的個(gè)體能更好地調(diào)節(jié)童年期虐待經(jīng)歷引起的負(fù)性影響［29］。有研究認(rèn)為，心理韌性水平的提高可以構(gòu)建或重建個(gè)體的生活道路，通過改變自己并在面對困難時(shí)做出積極反應(yīng)，將其轉(zhuǎn)化為成長的機(jī)會(huì)，重新建立新的平衡［30］。

綜上所述，童年期虐待是中學(xué)生失眠的危險(xiǎn)因素，PTSD癥狀在童年期虐待與失眠之間起部分中介作用。心理韌性在童年期虐待與PTSD癥狀之間具有調(diào)節(jié)作用。本研究不足之處在于：第一，本研究為橫斷面研究，無法驗(yàn)證因果關(guān)系，未來可采用縱向研究來驗(yàn)證；第二，本研究只招募了南寧市的部分學(xué)生，并且未納入初三和高三學(xué)生，樣本代表性有限，未來的研究可納入不同年齡、地區(qū)和文化背景的中學(xué)生。