王 波，吳曉明，舒錦爾，陳明高

金華市人民醫(yī)院放射科，金華 321000

近年來，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（PELD）已成為一種治療腰椎椎間盤疾病的主要微創(chuàng)方法，因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快且對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，具有較高的患者接受度［1］。隨著PELD的適應(yīng)證和臨床應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，其圍手術(shù)期并發(fā)癥也成為亟需重視的問題。腹膜后大出血是PELD術(shù)后罕見但又極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，該并發(fā)癥的處理對(duì)于微創(chuàng)外科來說是一個(gè)非常棘手的問題［2］。本研究回顧性分析本院1 例PELD 術(shù)后腹膜后大出血并行腰動(dòng)脈介入栓塞治療患者的臨床資料，同時(shí)檢索有關(guān)PELD 術(shù)后并發(fā)腹膜后大出血的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性復(fù)習(xí)，旨在提高臨床對(duì)該并發(fā)癥的重視，并對(duì)其處理提供參考。

1 病例資料

患者，男，82 歲，因反復(fù)左腰臀部及左下肢麻木疼痛3 個(gè)月余，加重伴不能站立1 周于2022 年8 月9 日入住本院脊柱外科。入院體格檢查：血壓130/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），生命體征穩(wěn)定，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫；腰椎活動(dòng)受限，左腰臀部及左下肢麻木疼痛，不能站立，右下肢肌力5 級(jí)，左下肢肌力4 級(jí)，左側(cè)小腿及左足感覺差，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。影像學(xué)檢查：腰椎CT 及MRI 示L3/L4/L5椎間盤向左后方突出，相應(yīng)水平左側(cè)神經(jīng)根受壓。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白120 g/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×109/L、中性粒細(xì)胞百分比60%、血小板計(jì)數(shù)154×109/L、凝血酶原時(shí)間11.40 s、纖維蛋白原2.5 g/L。完善相關(guān)檢查并排除手術(shù)禁忌證后于2022 年8 月10 日行PELD，手術(shù)過程順利。術(shù)后3 h 患者訴左下腹部及左腹股溝區(qū)脹痛，左下肢放射性疼痛，左下肢肌力下降至3 級(jí)。查體發(fā)現(xiàn)患者左下腹部明顯膨隆，血壓降至101/59 mmHg，立刻予以急診血常規(guī)檢查，示血紅蛋白降至62 g/L，緊急予以輸注紅細(xì)胞懸液、血漿及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療；同時(shí)急診行全腹部CT 及腹主動(dòng)脈CTA 檢查，示左側(cè)腰大肌周圍及腹膜后巨大血腫（圖1a、b），考慮為左側(cè)L3動(dòng)脈損傷（圖1c）。輸注紅細(xì)胞懸液800 mL 后復(fù)查血紅蛋白為56 g/L，判斷非手術(shù)治療無效，立即與患者家屬溝通，告知腰動(dòng)脈栓塞術(shù)的相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬理解并同意進(jìn)行腰動(dòng)脈介入栓塞術(shù)并簽署知情同意書，遂轉(zhuǎn)入介入科行急診局部麻醉下腰動(dòng)脈介入栓塞術(shù)。

圖1 病例影像學(xué)資料

手術(shù)設(shè)備：數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA，飛利浦UNIQ FD2O，荷蘭）；Mark V ProVis 高壓造影注射器（容量150 mL）；穿刺套件（Terumo 公司，日本）；5F pigtail導(dǎo)管（Cordis公司，美國）、5F RH導(dǎo)管（Cordis公司，美國）；微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲（ASAHI公司，日本）；碘佛醇造影劑（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，中國）。栓塞材料：明膠海綿顆粒栓塞劑（粒徑150 ～ 350 μm，杭州艾力康公司，中國）；栓塞彈簧圈（3 mm×12 cm，Boston Scientific 公司，美國）。

患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈并置入5F血管鞘，送入5F pigtail導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈中段行腹主動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)左側(cè)L3節(jié)段動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯示欠佳，周圍少許造影劑外溢（圖1d），交換5F RH導(dǎo)管并導(dǎo)入Progret微導(dǎo)管超選擇性插入左側(cè)L3節(jié)段動(dòng)脈再次造影，可見造影劑明顯外溢（圖1e），此時(shí)在出血點(diǎn)前方經(jīng)微導(dǎo)管導(dǎo)入栓塞彈簧圈2枚并打入少量明膠海綿顆粒進(jìn)行填充，再次行左側(cè)L3節(jié)段動(dòng)脈造影未見造影劑外溢，異常染色消失（圖1f、g）。拔除鞘管，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部加壓包扎，術(shù)后返回病房。手術(shù)時(shí)間30 min，術(shù)中出血量約10 mL?；颊咝g(shù)后心電監(jiān)護(hù)示心率、血壓逐步恢復(fù)正常，血壓回升至122/68 mmHg，治療后12 h患者訴左下腹脹痛情況較前明顯好轉(zhuǎn)，壓痛明顯減輕。術(shù)前及術(shù)中共輸注紅細(xì)胞懸液約1 200 mL，術(shù)后第2天復(fù)查血紅蛋白為85 g/L，術(shù)后第3天復(fù)查血紅蛋白升至100 g/L，術(shù)后1周復(fù)查血紅蛋白為120 g/L，狀況明顯好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)37.8℃，考慮為血腫吸收引起，予以物理降溫并口服布洛芬口服液10 mL，持續(xù)低熱3 d 后體溫降至正常?；颊咦笙赂篂閺浡脱[（血腫量≥500 mL），考慮患者年齡偏大，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，未行剖腹血腫清除術(shù)，后期以非手術(shù)對(duì)癥支持治療為主。術(shù)后第14天患者左側(cè)小腿及左足感覺較前改善，左下肢肌力恢復(fù)至4 級(jí)，考慮為血腫吸收后對(duì)股神經(jīng)的壓迫緩解。復(fù)查影像學(xué)資料示腹部血腫較前明顯吸收，未再發(fā)生出血。

2 討 論

自Yeung 等［3］首次將PELD 引入腰椎椎間盤突出癥的治療，PELD憑借其微創(chuàng)、安全及療效顯著的優(yōu)勢，已成為治療腰椎椎間盤突出癥的重要術(shù)式，隨著手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，臨床推廣應(yīng)用的增多，其手術(shù)并發(fā)癥也亟需引起重視。PELD 術(shù)后并發(fā)癥以神經(jīng)功能障礙、術(shù)中出血及術(shù)后血腫、硬膜撕裂最為常見［4-5］。其中以術(shù)中出血較為常見，反復(fù)穿刺使手術(shù)通道肌肉內(nèi)出血、髓核鉗操作過程中損傷椎管內(nèi)靜脈引起出血、關(guān)節(jié)突打磨成形過程中引起松質(zhì)骨滲血是術(shù)中三大出血原因，一旦出現(xiàn)上述情況，射頻電極止血是最常用的有效止血措施［6-7］。

相比術(shù)中出血，術(shù)后腹膜后大出血罕見報(bào)道。2009 年，Ahn 等［8］報(bào)道了412 例PELD 術(shù)后有4 例（0.97%）患者并發(fā)腹膜后大出血，根據(jù)血腫量的大小將其分為彌漫型血腫（血腫量≥500 mL）和局限型血腫（血腫量＜ 500 mL），其中，局限性血腫多采取非手術(shù)治療，彌漫性血腫多采取開放手術(shù)治療，但未提及阻斷出血責(zé)任血管的有效治療措施。Kim等［9］報(bào)道了1 例PELD 術(shù)后巨大腰大肌血腫，術(shù)前CT 提示突出椎間盤與局部走行的腰動(dòng)脈解剖關(guān)系密切，故術(shù)者認(rèn)為可能是內(nèi)窺鏡手術(shù)時(shí)損傷了腰動(dòng)脈。分析本例患者腹膜后大出血原因，本研究組回顧了患者術(shù)后的增強(qiáng)CT 掃描，發(fā)現(xiàn)患者L3左側(cè)橫突有骨折征象，而腰動(dòng)脈緊貼腰椎椎體橫行，考慮到術(shù)中操作較暴力，加上患者高齡，血管脆性增加，損傷左側(cè)橫突的同時(shí)很容易造成其旁邊的腰橫動(dòng)脈損傷，與Kim 等［9］的分析一致。

PELD 術(shù)后大出血可采用非手術(shù)治療，但因?yàn)榛颊吣δ艿牟町悾约霸趯?duì)大血腫手術(shù)清除的過程中很難確保非手術(shù)治療能防止再出血的發(fā)生，可能導(dǎo)致患者因失血性休克而危及生命。為防止繼續(xù)出血及血腫進(jìn)一步增大，穩(wěn)定患者血容量，應(yīng)科學(xué)選擇積極有效的干預(yù)手段。王華峰等［10］對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且血腫較小、未進(jìn)行性增大的腹膜后血腫患者采用非手術(shù)治療，血腫可自行吸收；對(duì)于血腫導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)行性受損者，依據(jù)具體情況選擇手術(shù)方式行血腫清除并進(jìn)行神經(jīng)根探查術(shù)；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或存在凝血功能障礙且血腫進(jìn)行性增大的患者，在DSA下發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)并進(jìn)行栓塞治療則更為合理。一般不考慮單純外科開放血腫清除術(shù)，因?yàn)橥饪剖中g(shù)治療腰動(dòng)脈大出血比較困難且創(chuàng)傷較大。單純開放性外科手術(shù)探查常常因?yàn)槌鲅课徊蝗菀追蛛x暴露或動(dòng)脈攣縮而難以找到出血點(diǎn)，且腹膜后探查會(huì)減弱周圍組織對(duì)血腫的包裹作用，也會(huì)進(jìn)一步加重出血。鐘軍等［11］的研究表明，PELD手術(shù)過程中應(yīng)注重細(xì)節(jié)，術(shù)前通過MRI和CT等影像學(xué)檢查評(píng)估患者椎間孔周圍情況，制訂合理的手術(shù)計(jì)劃，提高穿刺準(zhǔn)確度，減少不必要的操作，可以明顯降低血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)；椎間孔周圍血管豐富，盡量減少不必要的組織剝離也可明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，PELD 術(shù)后腹膜后大出血是一種罕見又兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，多因手術(shù)過程中損傷椎間孔區(qū)域的腰動(dòng)脈，術(shù)前應(yīng)通過影像學(xué)檢查仔細(xì)評(píng)估術(shù)區(qū)血管情況，盡可能減少其發(fā)生。對(duì)于活動(dòng)性出血的患者，血腫持續(xù)增大，DSA 下進(jìn)行動(dòng)脈造影以明確出血點(diǎn)并進(jìn)行栓塞是最為直接、安全、有效的止血手段。對(duì)于凝血功能差、內(nèi)外科治療存在局限性且無明顯介入手術(shù)禁忌證的患者，介入栓塞應(yīng)該作為首選治療方法。