王 寧

（濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院<濟(jì)寧第三人民醫(yī)院>影像科 山東 濟(jì)寧 272114）

冠狀動(dòng)脈鈣化陽(yáng)性往往提示伴隨相應(yīng)的動(dòng)脈粥樣硬化，高鈣化面積在預(yù)測(cè)動(dòng)脈系統(tǒng)中有無(wú)狹窄存在較高特異度[1]。兩者間有一定聯(lián)系，但沒(méi)有顯著正相關(guān)，無(wú)法借助某條或者某段冠狀動(dòng)脈鈣化面積來(lái)評(píng)估冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度，冠狀動(dòng)脈鈣化積分情況仍然無(wú)法代替經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）檢查結(jié)果[2-3]。多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）具備了更高的掃描效率，將薄層掃描與心電觸發(fā)門(mén)控技術(shù)相融合，可明顯減少病人呼吸以及心臟搏動(dòng)對(duì)掃查過(guò)程的干擾，有著更好的空間以及時(shí)間分辨率，能夠更為清晰直觀地呈現(xiàn)出冠狀動(dòng)脈病變[4]。并且可以定量檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化，因此在當(dāng)前臨床早期診斷冠心病中體現(xiàn)出較高價(jià)值[5]?；诖?，本文主要分析冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊對(duì)CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)確性的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月—2022年9月于濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院就診并行CTA和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查的患者200例，其中男性120例，女性80例；年齡40 ～79歲，平均（59.38±6.34）歲；并發(fā)癥情況，其中120例合并高血壓，102例合并高脂血癥，89例合并糖尿病，43例合并冠心病家族史；平均體質(zhì)量指數(shù)為（25.38±1.35） kg/ m2；平均心率為（65.06±6.83）次/分?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖檢查發(fā)現(xiàn)存在竇性心律，接受或者不接受藥物干預(yù)的情況下心率每分鐘在100次及以下；②單次呼吸屏氣時(shí)間達(dá)到十秒以上；③具有完整的病史資料者；④意識(shí)清晰者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在房顫、心率嚴(yán)重不齊等；②患有腎功能衰竭，即血肌酐含量在132.0 μmol/L以上；③存在碘對(duì)比劑過(guò)敏史；④因心臟內(nèi)植入金屬物而形成嚴(yán)重偽影；⑤無(wú)法耐受高壓注射器靜脈注射；⑥處在妊娠或哺乳階段的女性；⑦合并精神障礙、認(rèn)知異常者。

1.2 方法

全部患者入院后均接受CTA和CAG檢查，檢查間隔時(shí)間不超過(guò)兩周。

CTA檢查：檢查前告知患者禁食3 h以上，教會(huì)患者正確的呼吸技巧，檢查設(shè)備使用GE Revolution 256排512層超高端能譜CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓設(shè)置為120 kV，探測(cè)器14 cm，增強(qiáng)掃描時(shí)間0.5 s。協(xié)助患者保持仰臥體位，兩側(cè)手臂上舉，連接心電導(dǎo)聯(lián)，在肘前靜脈進(jìn)行穿刺留置20G留置針。首先進(jìn)行心臟平掃，掃描范圍從氣管隆嵴下開(kāi)始，直到心臟橫膈面平面。鈣化積分掃描：非增強(qiáng)方案應(yīng)用前瞻性心電門(mén)控技術(shù)。常規(guī)平掃后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑使用碘佛醇74.1g:100 mL，將60 mL碘佛醇與40 mL生理鹽水混合后使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射，注射速率控制在5.0 mL/s，實(shí)施冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)容積掃描。

CAG檢查：檢查設(shè)備為GE INNOVA 3100血管造影機(jī)。通過(guò)Seldinger's穿刺法經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置入6F導(dǎo)管，靜脈注射25～35 mL的造影劑（碘佛醇）。采取Judkins開(kāi)展左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈造影，進(jìn)行多體位投照。其中左冠狀動(dòng)脈投照體位包括左前斜位、右前斜位、足位、頭位；右冠狀動(dòng)脈投照體位包括左前斜位、右前斜位、頭位，具體結(jié)合實(shí)際情況合理增加投照體位。通過(guò)自動(dòng)血管分析軟件計(jì)算分析左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈的狹窄程度。參考美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推出的冠狀動(dòng)脈樹(shù)狀結(jié)構(gòu)模型，共把冠狀動(dòng)脈細(xì)分成15段，對(duì)直徑在2 mm以上的血管開(kāi)展評(píng)估，若存在至少一支冠脈管腔狹窄在50%及以上，表示為陽(yáng)性；若冠脈管腔狹窄在50%以下，即表示陰性。

圖像后處理：將CTA圖像數(shù)據(jù)上傳到工作站，通過(guò)聯(lián)影工作站鈣化和心血管分析軟件進(jìn)行容積大小與積分計(jì)算。鈣化積分：在圖像中對(duì)血管名稱(chēng)進(jìn)行標(biāo)注（標(biāo)記點(diǎn)為血管分支），并開(kāi)展分段測(cè)量。根據(jù)CTA鈣化示意圖對(duì)血管分段，通過(guò)軟件計(jì)算鈣化積分和容積。圖像分析：使用冠狀動(dòng)脈探針順沿血管縱向剖面CPR圖，手動(dòng)測(cè)量管徑在5 mm以上的血管狹窄情況。CTA和CAG統(tǒng)計(jì)均按照AHA15節(jié)段標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展分析，描繪出CTA中鈣化位置示意圖，進(jìn)一步觀察管腔狹窄情況。長(zhǎng)段鈣化選取其中最窄部分記錄狹窄情況，從軸位辨別模糊的鈣化斑塊，血管起始點(diǎn)盡量選擇在沒(méi)有出現(xiàn)病變的部位。

1.3 觀察指標(biāo)

分析不同鈣化斑塊負(fù)荷的準(zhǔn)確性、不同鈣化容積對(duì)CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性及不同鈣化積分對(duì)CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性一般；＜0.4則表示一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 不同鈣化斑塊負(fù)荷的準(zhǔn)確性分析

在200例受檢患者中，共840個(gè)鈣化的冠狀動(dòng)脈段。根據(jù)15段來(lái)進(jìn)行計(jì)算，將50%作為判斷是否存在管腔狹窄的分界線(xiàn)。以經(jīng)皮CAG檢查情況作為標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷靈敏度為99.38%（640/644），特異度87.76%（172/196），準(zhǔn)確率96.67%（812/840），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.39%（640/664），陰性預(yù)測(cè)值97.73%（172/176）；Kappa=0.903，與CAG檢查具有高度一致性。見(jiàn)表1。

表1 CTA檢查鈣化斑塊情況 單位：個(gè)

2.2 不同鈣化容積對(duì)CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性分析

在每段鈣化容積在0～＜27 mm3時(shí)，CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的靈敏度為100.00%，特異度100.00%，準(zhǔn)確率100.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100.00%，陰性預(yù)測(cè)值100.00%；在鈣化容積處于27～＜80 mm3時(shí)，CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的靈敏度為94.96%，特異度96.61%，準(zhǔn)確率95.51%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98.25%，陰性預(yù)測(cè)值90.63%；在鈣化容積處于80～＜204 mm3時(shí)，CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的靈敏度為98.08%，特異度64.29%，準(zhǔn)確率88.36%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值87.07%，陰性預(yù)測(cè)值93.33%；在鈣化容積處于204～1 457 mm3時(shí)，CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的靈敏度為85.56%，特異度34.78%，準(zhǔn)確率75.22%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83.70%，陰性預(yù)測(cè)值38.10%。其中鈣化容在積0～＜27 mm3時(shí)，CTA診斷管腔狹窄程度的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值顯著高于其他鈣化容積組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 不同鈣化容積對(duì)CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性分析[%（n/m）]

2.3 不同鈣化積分對(duì)CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性分析

在鈣化積分0～＜66分時(shí)，CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的靈敏度為100.00%，特異度100.00%，準(zhǔn)確率100.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100.00%，陰性預(yù)測(cè)值100.00%在鈣化積分66～180分時(shí)，CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的靈敏度為98.60%，特異度75.93%，準(zhǔn)確率92.39%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91.56%，陰性預(yù)測(cè)值95.35%；在鈣化積分＞180分時(shí)，CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的靈敏度為94.12%，特異度70.00%，準(zhǔn)確率91.58%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.39%，陰性預(yù)測(cè)值58.33%。鈣化積分在0～＜66分時(shí)，CTA診斷管腔狹窄程度的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于其他鈣化積分組（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 不同鈣化積分對(duì)CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性分析[%（n/m）]

3 討論

現(xiàn)階段在臨床對(duì)冠心病的篩查中，鈣化積分掃描是一項(xiàng)不可或缺的重要手段，得到臨床醫(yī)務(wù)工作者的廣泛認(rèn)可支持[6]。相關(guān)研究指出，針對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在明顯鈣化的患者，可將鈣化積分作為在開(kāi)展冠狀動(dòng)脈造影之前的有效篩查手段或者CTA輔助診斷方法[7]。并指出對(duì)于可疑冠心病的患者，可首先開(kāi)展鈣化積分掃描，當(dāng)前，有臨床研究報(bào)道了鈣化積分和其他預(yù)測(cè)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)因子，均可作為評(píng)估患者冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的主要指標(biāo)[8]。但是鈣化積分掃描在對(duì)冠心病進(jìn)行評(píng)估以及預(yù)測(cè)的過(guò)程中，仍然有較多不足之處[9]。與此同時(shí)，冠狀動(dòng)脈CTA檢查作為當(dāng)前臨床判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的一項(xiàng)重要方法，伴隨相關(guān)軟硬件技術(shù)的持續(xù)發(fā)展更新，相比于CAG這一冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)而言，其診斷準(zhǔn)確性也可達(dá)到90%以上，因此逐漸發(fā)展成為臨床判斷冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度的一種可靠方式[10]?；贑T技術(shù)原理，由于高密度鈣化病灶所導(dǎo)致的部分容積效應(yīng)，即使在當(dāng)今軟硬件技術(shù)快速發(fā)展的背景下，仍然無(wú)法得到有效解決[11]。雖然部分技術(shù)能夠解決一些容積效應(yīng)對(duì)診斷帶來(lái)的不良影響，但是冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊依然對(duì)CTA評(píng)估管腔狹窄程度產(chǎn)生一定影響。

為此本研究進(jìn)一步觀察鈣化病灶冠狀動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果并和CAG檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。將冠狀動(dòng)脈節(jié)段作為單位，分析不同鈣化負(fù)荷對(duì)CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)確性的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CTA診斷不同鈣化容積和不同鈣化積分管腔狹窄程度時(shí)，對(duì)于鈣化容積0～＜27 mm3以及鈣化積分0～＜66分的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值最高。從以上結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈鈣化病變體積大小和斑塊內(nèi)鈣化成分分布，直接影響到CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性。除此之外，從本次研究也能夠發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈狹窄程度和鈣化積分在一些病灶內(nèi)并非完全一致，分析其原因可能和冠狀動(dòng)脈重構(gòu)有一定聯(lián)系，也提示了冠狀動(dòng)脈鈣化形態(tài)學(xué)變化與管腔狹窄之間的緊密聯(lián)系，需要對(duì)CTA圖像開(kāi)展深入分析。

綜上所述，在應(yīng)用CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄期間，不同鈣化斑塊負(fù)荷的差異也會(huì)對(duì)CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性產(chǎn)生不同影響，通過(guò)深入探索鈣化斑塊負(fù)荷與冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程序之間的聯(lián)系，能夠促進(jìn)臨床使用冠狀動(dòng)脈CTA診斷管腔狹窄準(zhǔn)確性的進(jìn)一步提升。