王紫薇

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科 四川 成都 610041）

咽食管憩室是由德國病理學(xué)家Zenker首次描述，因而又稱Zenker憩室[1]，發(fā)生于頸段食管，系位于咽下縮肌與環(huán)咽肌之間薄弱區(qū)域處的食管壁向后疝出，形成與食管相通的囊袋[2-3]。咽食管憩室是相對較少見發(fā)生于食管的良性疾病[4]，發(fā)病率比較低，國外成年人該病的發(fā)病率約為0.01%～0.11%[1]。由于咽食管憩室位置與甲狀腺關(guān)系密切，內(nèi)部超聲表現(xiàn)不一，且早期無特征性癥狀，因此極其容易將咽食管憩室誤診為甲狀腺或甲狀旁腺結(jié)節(jié)[5]，因此本文回顧分析該名患兒的臨床資料，分析其超聲檢查圖像特征，結(jié)合既往文獻報道，理清咽食管憩室的超聲診斷要點，探討高頻超聲對于診斷咽食管憩室應(yīng)用價值，加深超聲醫(yī)師對咽食管憩室的認(rèn)識。

1 臨床資料

患兒男，11月齡，因咳嗽、喉間痰響伴喘息12天就診，期間間歇性發(fā)熱，就診時血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)上升，痰培養(yǎng)結(jié)果提示金黃色葡萄球菌陽性（少量）、產(chǎn)氣克雷伯菌陽性，X線結(jié)果顯示雙肺紋理稍多、模糊，隨即收治入院，入院后完善胸部增強CT檢查，CT提示沿氣管左后方走行區(qū)域見軟組織密度影，所掃大小約1.5 cm×1.4 cm×3.8 cm，上緣邊界不清，可見強化，病灶與甲狀腺左側(cè)葉分界不清，氣管節(jié)段性受壓變形；雙肺紋理增多，雙肺少許淡薄影及小結(jié)片影（圖1）。遂行高頻頸部超聲檢查，超聲圖像顯示：甲狀腺左后方查見大小3.1 cm×1.6 cm×0.9 cm的混合回聲團，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，團塊內(nèi)可見點狀強回聲，團塊大小可變化，CDFI圖像因患兒哭鬧無法采集，隨后囑患兒飲水，同時超聲動態(tài)實時觀察，可見該團塊內(nèi)點狀強回聲可隨吞咽流動，團塊大小可變化，且未見團塊與甲狀腺做同步運動（圖2），因此考慮該團塊為咽食管憩室。隨后患兒行消化道內(nèi)鏡檢查，結(jié)果顯示：食管入口距門齒約13 cm處黏膜可見一凹陷，偶可見氣泡，憩室口及周圍黏膜未見紅腫、糜爛，診斷為食管憩室。

圖1 團塊CT檢查圖像（圈中所示為氣管后方的軟組織密度影）

圖2 患兒本次高頻超聲檢查圖像

2 討論

食管憩室是一層或全層食管壁向外疝形成與食管相通的囊袋[6]，按發(fā)生部位可分為咽食管憩室、食管中段憩室、膈上食管憩室，其中咽食管憩室是最常見的食管憩室種類[7-9]。Zenker憩室好發(fā)于50～80歲的人群，男女患者比例為3.5:1[10]。咽食管憩室發(fā)病原因尚未完全清楚，多認(rèn)為是由于咽部與食管連接處后方的咽下縮肌斜行與環(huán)咽肌之間的肌纖維相對較少，形成Killian缺陷區(qū)，覆蓋于該區(qū)域的食管黏膜及黏膜下層則隨食管壓力的上升經(jīng)此向后膨出，形成Zenker憩室[3,11-12]，固憩室好發(fā)于頸正中線后方的兩側(cè)，左側(cè)更為顯著[13]。此外，如食管痙攣、吞咽欠協(xié)調(diào)等一系列可引起食管內(nèi)壓力上升的后天因素，均可導(dǎo)致食管壁從Killian缺陷區(qū)膨出[13]。也有研究報道食管存在運動失調(diào)及頸椎手術(shù)后也都有可能形成咽食管憩室[14-15]。

憩室較小時，多無明顯臨床癥狀，隨憩室增大，吞咽困難成為最常見的癥狀[11]，病情進展可出現(xiàn)吸入性肺炎、食管穿孔、惡變[16-17]，由于大多Zenker憩室患者無特征性癥狀，因此發(fā)現(xiàn)咽食管憩室多是在檢查甲狀腺時發(fā)現(xiàn)。咽食管憩室在臨床上較少發(fā)現(xiàn)，且憩室位置與甲狀腺側(cè)葉關(guān)系密切，憩室病灶內(nèi)容物呈現(xiàn)的點狀強回聲與甲狀腺癌中的微小鈣化灶超聲表現(xiàn)相似，則可因超聲醫(yī)師對Zenker憩室認(rèn)知不足造成誤診，臨床醫(yī)生亦會根據(jù)不正確的超聲結(jié)果作穿刺等不必要的操作，造成誤傷[18]。

咽食管憩室的超聲檢查雖可因憩室體積大小及內(nèi)容物不一而圖像特征各異，但也有超聲圖像的共同點：① 甲狀腺后方可見混合回聲團塊；②該團塊內(nèi)部可見較多點狀或片狀強回聲，伴彗星尾征；③團塊周邊可見弱回聲帶，隨即縱切觀察團塊，可見團塊周邊弱回聲與食管壁相連，內(nèi)部強回聲區(qū)可與食管管腔相通；④吞咽時，未見團塊與甲狀腺做同步運動[19-20]，當(dāng)常規(guī)超聲掃查發(fā)現(xiàn)甲狀腺區(qū)域的團塊具有以上特征時，可形成Zenker憩室的初步診斷，隨后囑患者飲水，吞咽時縱橫掃查，可見團塊內(nèi)的強回聲數(shù)量增多，同時強回聲可在其中流動，而進一步診斷咽食管憩室。應(yīng)用多普勒模式時，有些團塊內(nèi)無法探及血流信號，部分團塊內(nèi)卻可見充滿團塊的豐富彩色血流信號，卻無法獲得這些彩色血流信號的頻譜信息[21]，這是因為此彩色血流信號為憩室內(nèi)的殘余物流動形成閃爍偽像，但這種情況并不會出現(xiàn)于甲狀腺及甲狀旁腺的病變中[16]。本例患在高頻探頭放于頸部的起始階段時，甲狀腺區(qū)見明顯包塊，患兒吞咽，繼續(xù)掃描甲狀腺左后方可見一混合回聲團塊，團塊大小可變，團塊周邊為弱回聲帶，內(nèi)部可見較多點狀強回聲，后方可見彗星尾，吞咽時未與甲狀腺做同步運動，繼續(xù)縱橫掃描，分辨出該占位與甲狀腺無明顯關(guān)系，且周邊弱回聲帶與食管壁相延續(xù)，內(nèi)部強回聲區(qū)域與食管管腔相通，但因患兒年齡較小無法配合，團塊的CDFI圖像無法獲得，囑患兒飲水，吞咽同時觀察到，該混合回聲團內(nèi)點狀強回聲數(shù)量增多，且強回聲可于團塊內(nèi)流動，因此診斷該團塊為咽食管憩室，隨后患兒經(jīng)消化內(nèi)鏡檢查證實超聲診斷。

上消化道鋇劑造影和上消化道內(nèi)鏡也是診斷Zenker憩室的檢查手段[7,22-23]。吞咽鋇劑后，最好于第5和第6頸椎水平側(cè)位片觀察，可見咽食管連接處食管壁向外疝出，也可見到殘留的鋇劑進入咽部[11]，但是上消化道造影具有輻射，部分有基礎(chǔ)疾病的患者，不可進行此項檢查[9]。本病例中的患兒因年齡較小，就無法配合進行鋇劑造影檢查，因此選擇全麻下上消化道內(nèi)鏡檢查做進一步確診。上消化道內(nèi)鏡在進入食道后，可直觀地觀察到食管憩室的存在，但檢查時需經(jīng)嘴將器械送入上消化道，多數(shù)患者在清醒時檢查會感到不適，需全麻配合完成，檢查后咽喉部亦會伴不適感，因此上消化道鋇劑造影檢查與消化道內(nèi)鏡檢查對于檢查疑似Z咽食管憩室的病例時有一定的局限性。

咽食管憩室位置與甲狀腺及甲狀旁腺緊鄰，部分甚至突入甲狀腺，常將憩室誤診為甲狀腺及甲狀旁腺的結(jié)節(jié)，再有憩室內(nèi)容物的強回聲與甲狀腺惡性疾病中的鈣化灶的強回聲非常相似，而將Zenker憩室診斷為甲狀腺的惡性疾病。甲狀腺來源的腫瘤，位置在甲狀腺內(nèi)，良性結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲均勻，可與甲狀腺作同步運動，邊界較清，周邊無弱回聲帶，若為惡性結(jié)節(jié)，其縱橫比＞1，此為甲狀腺癌特征的診斷要點[24]，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部因鈣化灶而伴點片強回聲，后方可見聲影[25]，憩室內(nèi)的強回聲是食物殘渣，后方則是伴彗星尾而不是聲影，飲水實驗就可分辨團塊內(nèi)的強回聲性質(zhì)。甲狀腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)CDFI圖像可見豐富血流信號，并可測得血流頻譜，而咽食管憩室內(nèi)雖可見豐富的彩色血流信號，但因其是殘渣的閃爍偽像，無法測得頻譜。Zenker憩室多位于甲狀腺后方，因此也常需與甲狀旁腺來源的疾病鑒別，甲狀旁腺腺瘤為實性弱回聲結(jié)節(jié)，腺瘤供血血管從腺瘤縱軸一端滋養(yǎng)腫塊，沿結(jié)節(jié)邊緣樹枝狀分布，若甲狀旁腺增生，其邊緣可見強回聲的包膜，且內(nèi)部血流信號豐富[9]，常規(guī)超聲及CDFI圖像特征結(jié)合飲水實驗即可鑒別。

發(fā)現(xiàn)頸部混合回聲團塊，且內(nèi)部強回聲可隨吞咽變化，超聲醫(yī)師一定要將咽食管憩室考慮其中，結(jié)合飲水實驗，縱橫掃查觀察團塊周邊與食管壁相連，強回聲與食管管腔相通，內(nèi)強回聲隨飲水吞咽增多、流動則進一步確定診斷咽食管憩室，這需要超聲檢查者拓寬診斷思維，扎實解剖基礎(chǔ)，才能規(guī)避誤漏診，讓患者避免不必要的臨床治療。