梁志偉

（汝州市第一人民醫(yī)院胸心血管外科，河南 平頂山 467599）

大隱靜脈曲張是臨床發(fā)病率較高的一種血管外科疾病，發(fā)病區(qū)域主要集中在從足部到大腿根部的內(nèi)側(cè)淺表靜脈，患者多以中青年女性群體為主，尤其是長期從事站立工作、體力勞動(dòng)的女性，更容易發(fā)病[1]。長期高腹壓、吸煙、肥胖、久站或久坐是引起靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)因素，加之隱股靜脈瓣膜功能不全、反流等癥狀，會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)大隱靜脈曲張的發(fā)展速度，加重病情。

現(xiàn)階段治療大隱靜脈曲張主要以經(jīng)皮激光治療、開放手術(shù)等，經(jīng)皮激光治療治療具有無創(chuàng)無痛恢復(fù)快，但缺點(diǎn)是適用范圍較窄，僅適用于較小直徑的大隱靜脈曲張；開放手術(shù)過程適用于大面積大隱靜脈曲張，但創(chuàng)傷較大、恢復(fù)周期長、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，傳統(tǒng)高位結(jié)扎剝脫術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、瘢痕多、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等不足之處，越來越無法滿足患者的需求。高位結(jié)扎點(diǎn)式剝脫術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，手術(shù)創(chuàng)傷較小，恢復(fù)期較短，能夠有效減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷，成為近年來治療大隱靜脈曲張的主要術(shù)式，但能否真正取代傳統(tǒng)術(shù)式尚存在爭議[2]。在日常的臨床實(shí)踐中，高位結(jié)扎點(diǎn)式剝脫術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，得到了患者的一致好評(píng)。

基于此，本文旨在分析比較兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月至2022 年10 月期間本院收治的94 例大隱靜脈曲張患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考國際靜脈聯(lián)盟制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有患者均被確診為大隱靜脈曲張；具備手術(shù)指征；參考《實(shí)用臨床麻醉學(xué)》，麻醉分級(jí)為I 級(jí)～I(xiàn)I 級(jí)[4]；自愿簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢深靜脈血栓史、血液系統(tǒng)疾病史；對(duì)泡沫硬化劑過敏；合并精神疾病、感染、重要臟器功能障礙；妊娠哺乳期女性。

根據(jù)住院號(hào)將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各47 例。對(duì)照組男性20 例、女性27 例；中位年齡49.38±2.57 歲；發(fā)病肢體：左側(cè)25 例、右側(cè)22 例；病程3-9 y，平均病程4.26±0.18 y。觀察組男、女患者分別有19 例、28 例；中位50.09±1.36歲；左側(cè)發(fā)病24 例、右側(cè)23 例；病程3-10 y，平均病程4.37±0.25 y。兩組的臨床資料比較無顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合傳統(tǒng)剝脫術(shù)治療：取患者仰臥位，局部麻醉，將長度為3～5 cm 的斜行切口作于患者的腹股溝內(nèi)側(cè)，分離皮膚組織后，充分暴露大隱靜脈主干，分離并切斷大隱靜脈，在距離股靜脈0.5 cm 的部位進(jìn)行結(jié)扎。將長度為3～5 cm 的橫切口作于患者內(nèi)踝1.5 cm處，切斷大隱靜脈遠(yuǎn)端后結(jié)扎。以上操作為高位結(jié)扎，然后行傳統(tǒng)剝脫術(shù)：將5～7 cm 的切口作于患者的內(nèi)踝遠(yuǎn)端，置入XF15 型靜脈剝離器，自內(nèi)踝大隱靜脈的斷端開始，一直剝離到另一結(jié)扎的斷端，成功剝離后，緩慢的抽出病變血管，清洗并縫合創(chuàng)面。觀察組實(shí)施大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)治療：高位結(jié)扎操作與對(duì)照組相同。點(diǎn)式剝脫術(shù)操作如下：將若干長度4 mm 的小切口作于大隱靜脈，逐層切開皮膚組織，使用蚊式血管鉗分離病變曲張的大隱靜脈，并將其提出和剝離，術(shù)后常規(guī)縫合。

兩組手術(shù)治療后均應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，抬高患肢，指導(dǎo)患者進(jìn)行跖足運(yùn)動(dòng)。術(shù)后14 d 拆線，持續(xù)穿戴彈力襪2～4 w。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

臨床療效[5]：痊愈：足靴區(qū)的潰瘍完全愈合，下肢曲張靜脈完全消失；改善：足靴區(qū)潰瘍面積縮小30%以上，無滲出；下肢曲張靜脈基本消失；無效：足靴區(qū)潰瘍和下肢曲張靜脈均無明顯改變?？傆行?痊愈率＋改善率。

1.3.2 疼痛程度

評(píng)估患者VAS）評(píng)分，在紙上畫一條10 cm的直線，0 端表示無痛、10 端表示劇烈疼痛，患者根據(jù)自己的主觀感受進(jìn)行打分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1～3分：輕度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛。

1.3.3 靜脈曲張程度

評(píng)估患者VCSS 評(píng)分，量表共有10 個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分1～3 分，總分30 分，評(píng)分越高說明病情越嚴(yán)重。

1.3.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

術(shù)后3 d 抽取患者空腹靜脈血5 mL，常溫自然凝固1 h 后，以3000 r?min-1離心10 min 分離血清，-20℃保存，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor -α，TNF-α）水平，測試儀器為羅氏公司ModulaP800 全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒由北京東雅生物技術(shù)有限公司提供。

1.3.5 凝血功能指標(biāo)

術(shù)后3 d，清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者 3 mL 肘部靜脈血，置于含有枸橡酸鈉抗凝劑的真空試管中充分混勻后，以3000 r?min-1離心15 min 分離血漿，應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀檢測凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time，PT）、凝血酶時(shí)間（Thrombin Time，TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)治療提高臨床療效

觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

見表1。

表1 兩組的臨床療效比較（n（%），n=47）

2.2 大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)治療緩解疼痛程度和靜脈曲張程度

與治療前相比，兩組患者的VAS 評(píng)分、VCSS評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），其中觀察組更為顯著，見表2。

表2 兩組的VAS 與VCSS 評(píng)分比較（，n=47）

表2 兩組的VAS 與VCSS 評(píng)分比較（，n=47）

注：與治療前相比，?P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.3 大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)治療改善應(yīng)激反應(yīng)

與治療前相比，兩組患者的IL-6 水平、TNFα 水平均顯著提升（P＜0.05）；其中觀察組更為顯著，見表3。

表3 兩組的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（，n=47）

表3 兩組的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（，n=47）

注：與治療前相比，?P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.4 大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)治療改善凝血功能

與治療前相比，兩組患者的APTT、PT、TT時(shí)間均顯著降低（P＜0.05）。其中觀察組更為顯著，見表4。

表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較（，n=47）

表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較（，n=47）

注：與治療前相比，?P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

3 討論

1916 年隱股靜脈部位高位結(jié)扎大隱靜脈主干的手術(shù)操作第一次被提及，并一直沿用至今。在不斷的改良與完善中，大隱靜脈高位結(jié)扎可同期處理主干、分支、穿支的病變靜脈，治療效果確切，但創(chuàng)傷大、切口多、出血量多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、并發(fā)癥多[6]。單一的大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，高位結(jié)扎與傳統(tǒng)剝脫術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，臨床效果較好，但手術(shù)時(shí)間較長、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥較多，不符合微創(chuàng)理念。近年來，高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)逐漸在臨床推廣，成為治療大隱靜脈曲張的主要術(shù)式，大有取代傳統(tǒng)剝脫術(shù)的趨勢，但兩種術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值仍存在較大爭議[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療有效率顯著高于對(duì)照組。說明點(diǎn)式剝脫術(shù)比傳統(tǒng)剝脫術(shù)更具優(yōu)勢。主要是因?yàn)辄c(diǎn)式剝脫術(shù)的切口僅需要4 mm左右就能徹底剝離曲張、病變的靜脈，糾正靜脈內(nèi)淤血癥狀，創(chuàng)傷小，出血量少，有助于術(shù)后恢復(fù)。觀察組的VAS 評(píng)分與VCSS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說明兩種術(shù)式都能夠有效較輕靜脈曲張的嚴(yán)重程度，但傳統(tǒng)剝脫術(shù)的切口較大、出血量多，患者術(shù)后疼痛感較重，下床活動(dòng)時(shí)間的較晚，需要更長的恢復(fù)時(shí)間。IL-6 與TNF-α 是臨床常用來評(píng)估患者機(jī)體炎癥水平的指標(biāo)，能夠有效反應(yīng)患者術(shù)后的炎性反應(yīng)程度[8-10]。本研究結(jié)果顯示，94 例患者在術(shù)后均表現(xiàn)為不同程度的炎性反應(yīng)與血管內(nèi)皮功能損傷，但觀察組患者的損傷程度較輕，充分體現(xiàn)出點(diǎn)式剝脫術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。同時(shí)，觀察組的凝血反應(yīng)程度較對(duì)照組更輕。凝血反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，因此兩組患者術(shù)后都表現(xiàn)為不同程度的血液高凝反應(yīng)，但由于點(diǎn)式剝脫術(shù)的創(chuàng)傷較小，出血量更少，因此觀察組患者的各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述，大隱靜脈高位結(jié)扎與點(diǎn)式剝脫術(shù)聯(lián)合治療大隱靜脈曲張，臨床應(yīng)用效果優(yōu)于傳統(tǒng)剝脫術(shù)，具備推廣價(jià)值。