穆霄燕 潘仲杰

（1.天津市河西醫(yī)院普外科，天津 300300；2.天津市人民醫(yī)院血管外科，天津 300122）

血管外科中大隱靜脈曲張是尤為常見的周圍血管疾病之一，多發(fā)于高強度體力活、久站、久坐等人群，以淺靜脈屈曲、擴張、伸長等為主要臨床表現(xiàn)[1]。隨著我國居民生活結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致大隱靜脈曲張發(fā)病率不斷高漲，女性高于男性，部分患者伴濕疹、下肢疼痛、皮炎等癥狀，對患者身心健康與生活質(zhì)量產(chǎn)生較大困擾[2]。病情輕者一般通過藥物治療、靜脈加壓、改變生活習(xí)慣等方式治療，病情較重者通常會結(jié)合手術(shù)治療。

目前，外科手術(shù)作為大隱靜脈曲張患者重要的一類治療手段，其中最為常見就是傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，其手術(shù)成功率高，但手術(shù)創(chuàng)傷性大，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率比較高，恢復(fù)較慢，療效方面差強人意。隨著微創(chuàng)相關(guān)的手術(shù)理念與醫(yī)療相關(guān)技術(shù)逐漸的發(fā)展，腔內(nèi)射頻消融、激光消融等各種微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于臨床，具有手術(shù)創(chuàng)傷方面比較小、操作時長比較短、術(shù)后的恢復(fù)較快等優(yōu)勢，但仍存在一定不足[3]。

基于此，為了尋找大隱靜脈曲張最佳外科手術(shù)治療方案，本研究重點分析大隱靜脈曲張應(yīng)用射頻消融與點式剝脫術(shù)聯(lián)合治療的臨床效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月至2022 年9 月本院收治的86 例大隱靜脈曲張患者作為研究對象。納入標準：符合《中國慢性靜脈疾病診斷與治療指南》中大隱靜脈曲張相關(guān)診斷標準[4]；原發(fā)性單側(cè)大隱靜脈曲張；臨床-病因-解剖-病理-生理（Clinical Etiology Anatomy Pathophysiology，CEAP）分級為C2～C5 級；符合本研究手術(shù)適應(yīng)證；臨床相關(guān)資料完整。排除標準：下肢深靜脈功能異常者；既往下肢靜脈曲張手術(shù)史者；伴有肝、腎等重要器官功能不全者；伴有血液系統(tǒng)方面的疾病者；伴有惡性腫瘤者；合并精神或者是認知方面的障礙者；合并全身或局部感染者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

隨機將所有患者分為觀察組與對照組，各43例。觀察組患者中男性25 例，女性18 例；CEAP分級：C2 級6 例，C3 級19 例，C4 級14 例，C5級4 例；年齡39～74 歲，平均年齡57.45±8.39 歲；病程7 個月～15 y，平均病程9.18±3.69 y。對照組病人中男性27 例，女性16 例；CEAP 分級：C2級6 例，C3 級17 例，C4 級15 例，C5 級5 例；年齡37～73 歲，平均年齡56.98±8.45 歲；病程9個月～16 y，平均病程9.46±3.72 y。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者實施點式剝脫術(shù)結(jié)合射頻消融治療?；颊呓邮苋閺?fù)合硬膜外麻醉后，在超聲引導(dǎo)下標記大隱靜脈回流不全位置，于膝關(guān)節(jié)上方對大隱靜脈主干進行穿刺，置入6F 血管鞘，將射頻消融導(dǎo)管（北京美中雙和醫(yī)療器械股份有限公司）置入到患者隱股結(jié)合部下方（約1～2 cm），調(diào)整體位為頭低腳高。在超聲引導(dǎo)情況下朝著大隱靜脈的主干射頻消融區(qū)域，分段注射腫脹麻醉液，連接射頻消融導(dǎo)管，調(diào)整好參數(shù)（18 W），開展射頻消融，逐步促進大隱靜脈主干閉合。對于團狀曲張淺靜脈，行局部麻醉后，通過小切口進行點狀剝脫治療。術(shù)后患肢予以彈力繃帶實施相應(yīng)的加壓包扎，2～3 d 后經(jīng)下肢深靜脈超聲檢查后改穿彈力襪，時間3 m。

對照組患者實施傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)?；颊呓邮苎猜?lián)合麻醉后，在腹股溝卵圓窩位置做一縱行切口，約2 cm，暴露大隱靜脈根部，找到主干與各分支，在于股靜脈交匯處斷離結(jié)扎大隱靜脈，并結(jié)扎切斷各大隱靜脈分支。在內(nèi)踝的上方區(qū)域做一個1～2 cm 大小的切口，置入剝脫器，通過內(nèi)翻式剝脫方式對大隱靜脈主干實施抽剝，然后作多個小切口，對曲張靜脈團塊進行點狀剝脫。術(shù)后處理事項均與觀察組一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術(shù)期指標記錄患者手術(shù)操作的具體時長、術(shù)中具體的出血量、術(shù)后住院具體的天數(shù)。

1.3.2 炎癥因子與血液流變學(xué)指標

術(shù)前、術(shù)后7 d，抽取患者空腹靜脈血3～5 mL，3000 rpm 離心10 min 取上清液，保存于-20℃環(huán)境下待測。利用酶聯(lián)免疫吸附實驗（試劑盒選自上海將來實業(yè)股份有限公司）測定瘤壞死因子-ɑ（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein，CRP）水平。

1.3.3 血液流變學(xué)指標

分別于術(shù)前、術(shù)后7 d，抽取患者空腹靜脈血10 mL，肝素抗凝，3000 rpm 離心10 min 離心后，利用全自動血液分析儀（執(zhí)信醫(yī)療山東公司，型號：XS1000i）測定纖維蛋白原、高切全血粘度、低切全血粘度水平。具體操作嚴格按照儀器和試劑盒說明書進行。

1.3.4 病情程度

利用靜脈臨床嚴重程度評分（VenousClinicalSeverity Score，VCSS）評估患者在術(shù)前、術(shù)后6個月病情程度，總分為0～30 分，分值越低病情越輕[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采取χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采取t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 點式剝脫術(shù)結(jié)合射頻消融治療改善圍手術(shù)期指標

觀察組手術(shù)操作的具體時長、術(shù)后住院具體的天數(shù)均明顯短于對照組（P＜0.05），觀察組術(shù)中具體的出血量明顯少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 圍手術(shù)期指標的比較（，n=43）

表1 圍手術(shù)期指標的比較（，n=43）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

2.2 點式剝脫術(shù)結(jié)合射頻消融治療改善炎癥因子指標

術(shù)后7 d，兩組血清?TNF-α、IL-6、CRP 水平均明顯升高（P＜0.05），但觀察組均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 炎癥因子指標的比較（，n=43）

表2 炎癥因子指標的比較（，n=43）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

2.3 點式剝脫術(shù)結(jié)合射頻消融治療改善血液流變學(xué)指標

術(shù)后7 d，兩組纖維蛋白原、高切全血粘度、低切全血粘度水平均明顯降低(P＜0.05)，且觀察組均明顯低于對照組（P＜0.05）。

見表3。

表3 血液流變學(xué)指標的比較（，n=43）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

2.4 點式剝脫術(shù)結(jié)合射頻消融治療緩解病情

術(shù)后6 m，兩組VCSS 評分均明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），具體見表4。

表4 VCSS 評分的比較（，n=43）

表4 VCSS 評分的比較（，n=43）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

3 討論

隨著我國居民生活結(jié)構(gòu)的改變，大隱靜脈曲張發(fā)病率不斷高漲，對患者身心健康與生活質(zhì)量產(chǎn)生較大困擾。外科手術(shù)是大隱靜脈曲張患者主要治療手段，高位結(jié)扎剝脫術(shù)較為常見，技術(shù)成熟，但該手術(shù)具有創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高等不足[6]。隨著微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，腔內(nèi)射頻消融、激光消融等在臨床逐漸被應(yīng)用，具有術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)勢，但手術(shù)費用比傳統(tǒng)手術(shù)貴[7]。姜國忠等研究表示，微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療各自具有優(yōu)缺點。因此，尋找更加的治療方案尤為必要[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)操作的具體時長、術(shù)后住院具體的天數(shù)均比對照組短，且與對照組相比，觀察組術(shù)中具體的出血量更少，說明大隱靜脈曲張應(yīng)用點式剝脫術(shù)結(jié)合射頻消融治療能有效縮短手術(shù)時間，促進患者術(shù)后恢復(fù)。分析認為，傳統(tǒng)高位結(jié)扎剝脫術(shù)是通過結(jié)扎大隱靜脈起始部去阻止靜脈反流，從而消除曲張靜脈團塊，改善靜脈高壓，但需要剝離大隱靜脈主干，手術(shù)創(chuàng)傷性大，易導(dǎo)致術(shù)后切口感染，進一步影響患者術(shù)后恢復(fù)速度。而射頻消融術(shù)口小，屬于微創(chuàng)手術(shù)，通過導(dǎo)管產(chǎn)生熱能，使大隱靜脈血管壁內(nèi)膜變性、損傷等，閉合靜脈反流。點式剝脫術(shù)切口微小、損傷小、操作簡便，是局部團狀曲張淺靜脈合適的治療方式，因此，射頻消融聯(lián)合點式剝脫術(shù)治療在改善圍手術(shù)期指標方面更有優(yōu)勢，與Liao CJ 等研究結(jié)果一致[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d 血清TNFα、IL-6、CRP、纖維蛋白原、高切全血粘度、低切全血粘度水平均比對照組低，說明點式剝脫術(shù)結(jié)合射頻消融治療能有效降低炎癥因子指標及血液流變學(xué)指標水平。大隱靜脈曲張患者由于靜脈內(nèi)血液長期淤積，患肢代謝發(fā)生異常，刺激機體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，導(dǎo)致炎癥因子水平升高。

并且，大隱靜脈曲張患者血液粘度較大、血流緩慢，血清炎癥因子增加會進一步損傷血管內(nèi)皮細胞，加重血液高凝狀態(tài)。點式剝脫術(shù)結(jié)合射頻消融術(shù)口小、創(chuàng)傷小，因此觀察組術(shù)后炎癥因子水平上升幅度比對照組小，血液流變學(xué)指標水平改善更明顯。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后6m VCSS評分明顯比對照組患者低，說明點式剝脫術(shù)與射頻消融聯(lián)合治療能有效促進患者恢復(fù)。分析認為，點式剝脫術(shù)結(jié)合射頻消融創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能降低炎癥因子水平，改善血液流變學(xué)指標，有助于促進患者術(shù)后病情恢復(fù)。劉永慶等研究中指出，下肢靜脈曲張患者應(yīng)用腔內(nèi)激光消融與點式剝脫術(shù)聯(lián)合治療，能顯著改善患者下肢深靜脈瓣膜功能，保證術(shù)后機體恢復(fù)，安全性較高，與本文結(jié)果相似[10]。

綜上所述，點式剝脫術(shù)結(jié)合射頻消融治療大隱靜脈曲張能有效改善圍手術(shù)期相關(guān)指標，降低炎癥因子及血液流變學(xué)指標水平，促進患者恢復(fù)。