段渠教授基于絡(luò)病學(xué)說(shuō)辨治色素增加性皮膚病

羅陳城　王婧　凌桂華　段渠

【摘要】色素增加性皮膚病是一類(lèi)常見(jiàn)的損美性疾病，臨床治療上存在易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)大的問(wèn)題。文章總結(jié)了段渠教授治療色素增加性皮膚病的臨證經(jīng)驗(yàn)，段渠教授基于絡(luò)病學(xué)說(shuō)指出此類(lèi)疾病病機(jī)常有久病絡(luò)脈空虛，濁邪阻絡(luò)，郁則成斑，病性虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)虛則補(bǔ)之，補(bǔ)中兼通，滯則除之，分清邪在痰郁濕瘀，故治療時(shí)應(yīng)將養(yǎng)血通絡(luò)，化濁消斑貫穿始終。

【關(guān)鍵詞】色素增加性皮膚病；絡(luò)病學(xué)說(shuō)；段渠；辨治經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）12-0079-03

Professor Duan Qu Identified and Treated Hyperpigmentation Dermatosis Based on Collateral Disease TheoryLUO ChenchengWANG JingLING GuihuaDUAN Qu

The Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，ChinaAbstract：Pigmented dermatosis is a kind of common aesthetic disease， which is easy to recur and has a lot of adverse reactions in clinical treatment.The article summarized Professor Duan Qus clinical experience in treating pigmented skin diseases.Based on the collateral disease theory， Professor Duan Qu pointed out that the pathogenesis of such diseases often has long diseased collaterals empty， turbid evil obstructs the collaterals， becomes a spot， and the disease is mixed with deficiency and excess.If it is deficiency， it should be replenished， and if stagnation is eliminated， it should be supplemented at the same time， and the pathogenic factors should be separated from phlegm， stagnation and dampness.Therefore， treatment should be used to nourish the blood， unblock the collaterals， and remove turbidity and spots throughout the treatment.

Keywords：Pigmented Dermatosis;Collateral Disease Theory;Professor Duan Qu;Experience of Differentiation and Treatment

色素增加性皮膚病是一類(lèi)與黑素細(xì)胞密度增加，黑素代謝異常有關(guān)的疾病，常表現(xiàn)為皮膚色澤變黑，文章僅論述臨床常見(jiàn)的色素增加性皮膚病，如黃褐斑、瑞爾黑變病、雀斑和炎癥后色素沉著等，是醫(yī)學(xué)美容科常見(jiàn)的一類(lèi)損美性疾病，多發(fā)于女性，影響容顏，屬于中醫(yī)學(xué)“面塵、黧黑斑、面皯”范疇，目前該病常見(jiàn)的西醫(yī)治療包括化學(xué)剝脫、皮膚磨削、選擇性光熱療法等，但均存在易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)較大的問(wèn)題［1］。

段渠教授是四川省名中醫(yī)，其基于中醫(yī)絡(luò)病理論提出“絡(luò)脈虧虛，濁郁成斑”是該病基本病機(jī)。文章就絡(luò)病學(xué)說(shuō)在色素增加性皮膚病的臨床運(yùn)用進(jìn)行探討，以期對(duì)本病的治療思路有所補(bǔ)充。

1對(duì)絡(luò)病學(xué)的認(rèn)識(shí)

絡(luò)脈是由經(jīng)脈支橫別出的分支，《素問(wèn)·氣穴論》曰：“孫絡(luò)三百六十五穴會(huì)，亦以應(yīng)一歲，以溢奇邪，以通營(yíng)衛(wèi)。”［2］喻嘉言在《醫(yī)門(mén)法律·絡(luò)脈論》記載：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬(wàn)四千孫絡(luò)。自?xún)?nèi)而生出者，愈多則愈小?！保?］可見(jiàn)絡(luò)脈是由經(jīng)脈別出的逐層細(xì)分、遍布全身的網(wǎng)狀系統(tǒng)，在生理上可分為別絡(luò)、浮絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)，是滲灌氣血、津液的通道，具有貫通營(yíng)衛(wèi)，以保證經(jīng)氣環(huán)流的作用。絡(luò)脈按照功能分類(lèi)，可分為氣絡(luò)、血絡(luò)，血絡(luò)以行營(yíng)血為主，養(yǎng)本臟，化生神氣；氣絡(luò)以行氣津?yàn)橹鳎瑴仞B(yǎng)機(jī)體，感傳信息［4］。按照循行部位不同，又可以將絡(luò)脈分為陰絡(luò)、陽(yáng)絡(luò)，唐容川《血證論》曰：“陰絡(luò)者，謂軀殼之內(nèi)，臟腑、油膜之脈絡(luò)……陽(yáng)絡(luò)者，謂軀殼之外，肌肉、皮膚之脈絡(luò)?！保?］故陰絡(luò)是指循行于人體軀殼內(nèi)，布散于臟腑之中、筋膜之間的絡(luò)脈，而分布于體表肌肉腠理或外在可見(jiàn)的絡(luò)脈、則稱(chēng)為陽(yáng)絡(luò)，陰絡(luò)、陽(yáng)絡(luò)則通過(guò)氣血相交于體表［6］。

絡(luò)病學(xué)說(shuō)是研究絡(luò)脈生理病理以及絡(luò)病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的一門(mén)學(xué)說(shuō)，其始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書(shū)中詳細(xì)論述了絡(luò)脈的生理病理，奠定了絡(luò)病學(xué)理論基礎(chǔ)，用于《傷寒論》，張仲景在許多內(nèi)傷雜病的治療中，如水腫、虛勞等都體現(xiàn)從絡(luò)論治，而在清代葉桂的《臨證指南醫(yī)案》得到了進(jìn)一步發(fā)展，書(shū)中提出“久病入絡(luò)”“久瘀入絡(luò)”病機(jī)理論，認(rèn)為“絡(luò)以通為用”，為絡(luò)病提出了治療大法。至上世紀(jì)90年代，吳以嶺教授將絡(luò)病理論與營(yíng)衛(wèi)理論、氣一元論相結(jié)合，對(duì)絡(luò)病理論進(jìn)行了繼承和發(fā)揚(yáng)，認(rèn)為絡(luò)脈結(jié)構(gòu)細(xì)小，分支眾多，絡(luò)體迂曲細(xì)窄，邪客絡(luò)脈，易滯易瘀［7］。使得絡(luò)病學(xué)說(shuō)在心血管疾病中得到了廣泛應(yīng)用。

時(shí)至今日，隨著絡(luò)病學(xué)逐漸的發(fā)展與完善，各位醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到絡(luò)病的發(fā)生發(fā)展與皮科疾病也密切相關(guān)，如利用火針配合貼棉灸消瘀去滯、通經(jīng)活絡(luò)的以治療斑塊性銀屑?。?］。慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，遷延不愈屬絡(luò)虛毒戀［9］，采用通絡(luò)法給邪以出路而達(dá)到較好的治療效果。帶狀皰疹后神經(jīng)痛疼痛劇烈、病勢(shì)纏綿時(shí)，臨床治療借鑒葉天士“辛潤(rùn)通絡(luò)”治絡(luò)之法，應(yīng)用血府逐瘀湯而達(dá)到顯著療效［10］。由此可見(jiàn)，絡(luò)病學(xué)說(shuō)在皮膚科相關(guān)疑難雜病的治療中，有比較明顯的優(yōu)勢(shì)。

2從絡(luò)病學(xué)說(shuō)探析色素增加性皮膚病病因病機(jī)

黃褐斑、瑞爾黑變病、雀斑和炎癥后色素沉著等色素增加性皮膚病屬于中醫(yī)學(xué)“面塵、黧黑斑、面皯”范疇，臨床上常常分病辨證論治，但段渠教授認(rèn)為這一類(lèi)總屬于面部色素代謝異常性疾病，有其共同表現(xiàn)，即面部有黑色或者褐色斑點(diǎn)或斑片，而其病機(jī)與絡(luò)病密切相關(guān)，是本虛標(biāo)實(shí)之病，本于臟腑氣血不合，絡(luò)脈虧虛，標(biāo)在局部濁邪阻絡(luò)，久則成斑，其共同病機(jī)均有絡(luò)脈虧虛，濁郁成斑。

2.1本于絡(luò)脈虧虛，面部不榮諸因致病，均及脾胃，脾胃為后天之本，脾胃不足，則常致水谷精微難以正常運(yùn)化，又有《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》所釋?zhuān)骸吧w大絡(luò)之血?dú)?，外出于皮膚，而與孫絡(luò)相遇，是以脈外之衛(wèi)，脈內(nèi)之榮，相交通于孫絡(luò)皮膚之間，孫絡(luò)外通于皮膚，內(nèi)連于經(jīng)脈，以通營(yíng)衛(wèi)者也?！保?1］說(shuō)明臟腑大絡(luò)之血?dú)馀c孫絡(luò)相交于肌膚，若脾胃虛，大絡(luò)之血?dú)獠蛔?，使得是以脈外衛(wèi)氣，脈內(nèi)榮血，無(wú)法在皮膚通過(guò)孫絡(luò)相遇，而營(yíng)衛(wèi)不通，則不能外榮于皮膚，面部又為諸陽(yáng)之會(huì)，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血皆會(huì)與面部，絡(luò)脈氣血虧虛首要表現(xiàn)在面部不榮。

2.2標(biāo)在濁邪阻絡(luò)，郁則成斑《諸病源候論》曰“五臟六腑十二經(jīng)血，皆上于面……或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致氣血不和，或澀或濁，不能榮于肌膚，故發(fā)生黑斑”“人面皮上，或有如烏麻，或如雀卵上之色也。此由山風(fēng)邪客于皮膚，痰飲漬于臟腑，故生皯黑黽”［12］，即說(shuō)明在絡(luò)脈氣血虧虛，面部不榮的基礎(chǔ)上，若內(nèi)有痰飲、瘀血等濁邪，外有腠理受風(fēng)，而使得局部絡(luò)脈不通，氣血津液不行，濁邪可留于面部而成斑。此外，本病女子常見(jiàn)，女子以肝為先天，肝喜條達(dá)而惡抑郁，長(zhǎng)期的情志不疏，肝氣郁滯，使氣血不行，局部濁氣郁結(jié)成斑，故情志不暢也是成斑的重要原因［13］。而《難經(jīng)》載“手少陰氣絕，則脈不通；脈不通，則血不流；血不流，則色澤去。故面色黑如黧，此血先死”，更加強(qiáng)調(diào)了血瘀在面部斑片形成過(guò)程中，既是發(fā)病原因，也是發(fā)病的重要病機(jī)之一［14］。現(xiàn)代醫(yī)家也強(qiáng)調(diào)濁邪，如瘀血、痰飲、氣郁在本病發(fā)病中的重要性，尤以瘀為主［15］。

綜上所述，本病本于脾胃不足而至氣血不榮絡(luò)脈，或感外邪，或因情志不疏，或因瘀血阻滯、痰飲內(nèi)停，久病則濁邪阻絡(luò)，郁則成斑。

3辨治經(jīng)驗(yàn)

本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故當(dāng)以補(bǔ)虛為本，通絡(luò)為標(biāo)，標(biāo)本同治，防治一體。

3.1虛則補(bǔ)之，應(yīng)補(bǔ)中兼通絡(luò)脈虧虛治當(dāng)為補(bǔ)，段渠教授認(rèn)為若有絡(luò)脈虧虛，必有脾胃虛弱，不能產(chǎn)生和運(yùn)行氣血，或先天不足，稟賦不耐，治療遵循《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”的治療大法，若“形不足者”，常以大劑量黃芪（30～90g）、白術(shù)、人參健脾益氣，因脾胃為后天之本，脾胃納運(yùn)得健則精微得生，以滲灌充養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，使皮膚得以潤(rùn)澤?！熬蛔阏摺保Ｓ萌馍惾?、巴戟天溫陽(yáng)化氣，熟地黃益精填髓，加入少量肉桂引火歸元，取少火生氣之效。由于有絡(luò)體細(xì)窄、氣血行緩、易滯易瘀的病機(jī)規(guī)律，導(dǎo)致絡(luò)脈有絡(luò)氣虛滯即虛而兼滯的發(fā)病特點(diǎn)，故絡(luò)脈虧虛時(shí)若一味滋補(bǔ)，反而易使氣血壅滯而不達(dá)肌膚，所以應(yīng)當(dāng)同時(shí)遵循“絡(luò)以通為用”的大法，常加入陳皮、厚樸、枳殼、木香一類(lèi)行氣化滯，且陳皮與黃芪的用量比例應(yīng)在1∶2至1∶3，既能防治補(bǔ)益藥壅滯脈絡(luò)，又有行氣化瘀之效。又因氣機(jī)的升降是絡(luò)脈通暢的必要原因之一，故臨床常合升降散加減化裁，藥以僵蠶、蟬蛻升清，姜黃、大黃降濁，一升一降，使氣機(jī)出入通暢［16］，絡(luò)脈氣血相通，肌膚潤(rùn)澤。

3.2滯則除之，分痰郁濕瘀面部斑片日久，在絡(luò)脈虧虛的基礎(chǔ)上，各種精微物質(zhì)運(yùn)行不暢，易內(nèi)生痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物，其中尤以瘀血為甚，同時(shí)濁邪之間也相互搏結(jié)交雜，加之絡(luò)虛而邪實(shí)，濁邪更易阻滯于絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀阻不暢，面部斑片久不能淡化或好轉(zhuǎn)后反復(fù)發(fā)作，此時(shí)治療應(yīng)在“絡(luò)以通為用”的大法下，根據(jù)邪氣不同，采用化濁祛濕，行氣解郁，活血化瘀等法，因絡(luò)脈易滯易瘀，故活血化瘀通絡(luò)需貫穿始終。臨床上化濁祛濕法常采用藿香，其味辛甘而性溫，既能化濁，又能辛散，若水飲尤甚，段渠教授常加入商陸5～10g以通利二便，予邪氣以出路，臨床常常能取得較好的效果。若因憂(yōu)思抑郁成斑，此類(lèi)患者常有郁火在絡(luò)，合升降散加減，取“火郁發(fā)之”之理，加入橘皮、玫瑰花、梅花一類(lèi)，既可疏肝解郁，又行養(yǎng)顏美容之功。絡(luò)脈不通，定會(huì)產(chǎn)生瘀血，雖不見(jiàn)痛，仍然可加入血府逐瘀湯一類(lèi)，或取方中紅花、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、牡丹皮，入絡(luò)祛瘀，瘀血去而新血生。

4典型醫(yī)案

魏某，女，46歲，因“面部黃褐色斑片2年，日曬后新增斑片1月余”于2022年4月7日初診，日曬后面色發(fā)紅，雙側(cè)面頰、額部淡褐色斑片，邊界清楚，面部時(shí)有瘙癢，口渴口苦，納可，眠差，多夢(mèng)易醒，夜間小便頻數(shù)，大便不成形，舌黯紅，苔白膩，脈沉細(xì)。LMP：2022年2月28日，色暗紅，量少，夾血塊。平素白帶量多，色黃，伴腰酸痛，下肢無(wú)力。西醫(yī)診斷：①黃褐斑;②日光性皮炎后色素沉著。中醫(yī)診斷：①黧黑斑;②曬斑。辨證為脾腎不足，絡(luò)脈虧虛證。治以健脾益腎，活血通絡(luò)。處方如下：炙黃芪90 g，生白術(shù)60 g，浮小麥60 g，熟地黃30 g，山藥30 g，生黃柏30 g，紅花15 g，赤芍20 g，丹參15 g，牡丹皮20 g，桃仁15 g，陳皮30 g，枳殼15 g，肉桂5 g，首烏藤15 g，炙甘草10 g。3劑，2日1劑，每日3次，1次150 mL，飯后35～45 min溫服。囑患者：避免日曬，規(guī)律生活，忌食辛辣、生冷，以及莧菜、芹菜等。

2022年4月14日復(fù)診，患者面部發(fā)紅及瘙癢好轉(zhuǎn)，睡眠稍有改善，予初診方黃柏改為15 g，繼續(xù)口服6劑，服藥方法及注意事項(xiàng)同前。

2022年4月28日三診，患者面部發(fā)紅明顯好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)瘙癢，額部斑片較前變淡，月經(jīng)已至，量可，血塊較前增多，去二診方中紅花、丹參，服6劑，服藥方法及注意事項(xiàng)同前。

2022年5月12日四診，患者額部斑片明顯變淡，雙側(cè)頰部較前變淡，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)二診方口服4個(gè)月，面部斑片明顯變淡，未有加重及復(fù)發(fā)。

按：患者圍絕經(jīng)期女性，年近“七七”之?dāng)?shù)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云女子“六七，三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，腎氣不足，故天癸漸竭，三陽(yáng)脈衰，任脈漸虛，不能充養(yǎng)絡(luò)脈，而使絡(luò)脈虧虛，氣血不能上榮于面，故局部瘀阻成斑；又因絡(luò)脈不榮，皮膚腠理不固，復(fù)感夏日熱毒，郁于肌膚，故面紅、瘙癢，新生曬斑；血虛不能養(yǎng)神，故眠差多夢(mèng)，選方圣愈湯加減，方中重用黃芪、白術(shù)、山藥健脾益氣，浮小麥益氣除熱，熟地黃補(bǔ)血滋陰，紅花、赤芍、丹參、牡丹皮等辛苦之品，味辛則能散、能行，味苦則通泄，既可行血，又可活血，使絡(luò)脈通暢、瘀滯消散，加入陳皮、枳殼等行氣消滯，使補(bǔ)中有通，又患者感夏日熱毒，故予黃柏清熱解毒，諸藥合用，標(biāo)本兼顧，使絡(luò)脈得養(yǎng)，氣血充盈，而邪去斑消。

5小結(jié)

綜上所述，段渠教授在絡(luò)病學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，提出色素增加性皮膚病是本虛標(biāo)實(shí)之病，本于絡(luò)脈虧虛，氣血不能上榮于面，標(biāo)在局部濁邪阻絡(luò)，郁阻成斑在面，臨床治療中當(dāng)遵循絡(luò)病治法；虛則補(bǔ)之，補(bǔ)中兼通，使補(bǔ)而不滯，滯則除之，分清邪在痰郁濕瘀，治以化痰、解郁、除濕、祛瘀等法，虛實(shí)兼顧，療效確切。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-10-11編輯：杜玲玉珊）