疏調(diào)氣機(jī)法在免疫性血小板減少癥中的應(yīng)用

李治良　梁智蓉　張成績(jī)　劉建麗　郭利華

【摘要】氣機(jī)作為中醫(yī)學(xué)理論體系不可或缺的一部分，對(duì)疾病的診治起到了重要的指導(dǎo)作用?！皻鈾C(jī)失調(diào)則百病生”，故調(diào)暢氣機(jī)治之法首當(dāng)其沖，國(guó)醫(yī)大師張震先生根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為要想疏通人體的氣機(jī)，非單純調(diào)肝理氣就能完全奏效，應(yīng)在疏肝理氣的同時(shí)還需注重健脾補(bǔ)腎固護(hù)先后天之本，方能達(dá)到事半功倍之效，故提出了“以調(diào)肝疏肝為主體，健脾固腎為兩翼”的疏調(diào)氣機(jī)治療之法。文章從“一體兩翼”的學(xué)術(shù)思想出發(fā)，運(yùn)用疏調(diào)氣機(jī)之法治療免疫性血小板減少癥（ITP），療效確切，為治療ITP提供了新的診治思路與方案。

【關(guān)鍵詞】免疫性血小板減少癥；疏調(diào)氣機(jī)；一體兩翼

【中圖分類號(hào)】R558+2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）12-0090-04

Application of the Method of Dredging and Regulating Qi in Immune ThrombocytopeniaLI Zhiliang LIANG Zhirong ZHANG Chengji LIU Jianli GUO Lihua

1.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500，China;

2.Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021，ChinaAbstract：As an indispensable part of the theoretical system of Traditional Chinese medicine，qi plays an important guiding role in the diagnosis and treatment of diseases. Living “disorder of qi activity is everything”，so the factors of cure method had borne the brunt of the national physician master Mr Chang according to many years clinical experience concluded to dredge the bodys qi activity，not simply the liver-qi can complete work，should be in the liver and qi also need to pay attention to spleen and kidney solid armor has day，can achieve the effect of get twice the result with half the effort，so put forward with liver liver adjustment as the main body，Invigorating the spleen and strengthening the kidney for the two wings of the treatment of antiregulating qi machine. This paper，based on the academic idea of “one body and two wings”，uses the method of regulating qi to treat immune thrombocytopenia （ITP），which has definite curative effect and provides a new diagnosis and treatment idea and scheme for ITP.

Keywords：Immune Thrombocytopenia; Drain Regulator; One Body with Two Wings

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是指由血小板抗體介導(dǎo)，血小板的生成受到抑制及血小板的破壞增加所導(dǎo)致的一類疾病，臨床表現(xiàn)主要呈現(xiàn)出皮膚粘膜的出血并伴隨嚴(yán)重的血小板減少，嚴(yán)重者可危及生命［1］。大約80%的ITP因?yàn)榘l(fā)病原因不明確，被稱為原發(fā)性ITP；約20% ITP是出現(xiàn)在淋巴組織增殖性疾病、感染等其他疾病的基礎(chǔ)上，被稱為繼發(fā)性ITP［1-2］。西醫(yī)學(xué)治療ITP具有十分豐富的經(jīng)驗(yàn)，主要通過(guò)激素、免疫抑制劑、促血小板生成藥物的使用及成分輸血等方法進(jìn)行治療，雖能快速升高血小板數(shù)值，但存在維持時(shí)間短，病情易反復(fù)、藥物不良反應(yīng)較多等問(wèn)題，因此尋找更加優(yōu)質(zhì)的治療方案刻不容緩。中醫(yī)藥在治療ITP具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，國(guó)醫(yī)大師張震根據(jù)多年臨床診療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)則百病生，由此提出的“一體兩翼”的疏調(diào)氣機(jī)治療之法，已廣泛用于指導(dǎo)臨床各科疾病的施治。筆者試從疏調(diào)氣機(jī)法論治免疫性血小板減少癥，以期為ITP提供新的臨床診療思路及方案。

1“一體兩翼”氣機(jī)之疏調(diào)

國(guó)醫(yī)大師張震先生具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，學(xué)術(shù)造詣高深，對(duì)辨證論治有其獨(dú)到的見(jiàn)識(shí)與主張。根據(jù)其60余年的臨床診療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與體悟，張震先生認(rèn)識(shí)到“欲求臨床療效的提高，勿忘對(duì)病體氣機(jī)之疏調(diào)”，故提出了“一體兩翼”的基本治療法則，即調(diào)暢氣機(jī)應(yīng)以疏肝調(diào)肝為體，固護(hù)脾腎為翼，同時(shí)兼顧其他病證統(tǒng)籌處理的治療方法。同時(shí)對(duì)疏調(diào)氣機(jī)理論進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，并由此創(chuàng)建了“云嶺中醫(yī)疏調(diào)學(xué)派”［3-4］。

“氣者，人之根本也”［5］?！皻狻边\(yùn)行不止，周流不息，是組成人體和維系生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。正如《類經(jīng)·攝生類》中所言：“人之有生，全賴此氣?！保?］張震先生認(rèn)為由“人氣”（胚胎形成之初父母給予的腎中元?dú)猓?，“地氣”（胃脾受納飲食后游溢散布出的水谷精氣與悍氣），“天氣”（肺吸入的空氣中之精氣）共同聚合而形成的氣是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的最基本的物質(zhì)。此種“三合一”之氣，又可化分為作用各不相同但又相互聯(lián)系著的人身諸氣，其具有各自的運(yùn)動(dòng)形式和規(guī)律，最終形成一個(gè)相對(duì)平衡與協(xié)調(diào)的多元矛盾統(tǒng)一體［4，7］。人體諸氣的相互聯(lián)系與運(yùn)行稱為氣機(jī)，從之則苛疾不起，逆之則百病叢生，故當(dāng)其失常則疏調(diào)氣機(jī)之法主之。

1.1疏肝為體疏調(diào)氣機(jī)的核心在于舒展肝氣，恢復(fù)其正常的疏泄功能，以此維護(hù)人體氣機(jī)的正常運(yùn)行［4］。張震先生認(rèn)為五臟之中，肝臟具有特殊的功能。肝木居五行之首，其性曲直，為一年生氣之始，體陰而用陽(yáng)，具升發(fā)、條暢之性，可促臟腑氣機(jī)之運(yùn)行。“肝和則生氣，發(fā)育萬(wàn)物，為諸臟之生化”［8］。肝木又居于水火之間，左右逢源，陰陽(yáng)相兼，容易發(fā)揮其相應(yīng)的調(diào)節(jié)作用。而肝又為剛臟，肝氣易亢逆，肝病常常累及他臟，致病變恒生，故有“肝為五臟之賊”之說(shuō)，因此疏肝調(diào)氣必為病變治療之核心。

1.2兩翼之脾腎《素問(wèn)·至真要大論》中指出，治病用藥還需要“佐以所利，和以所宜，安其主客”［9］452，因此張震先生認(rèn)為調(diào)暢人體氣機(jī)，應(yīng)不忘先后天之本的固護(hù)以佐其所宜，從其所利［7］。這是因?yàn)槠榘俸≈?，后天之本，只有?dāng)脾胃的功能運(yùn)行正常，才能使氣血得以不斷化生，五臟六腑及四肢百骸才能得到滋養(yǎng)；而腎為性命之根，內(nèi)育元陰元陽(yáng)，所藏之精氣可滋潤(rùn)濡養(yǎng)其他臟腑官竅，故五臟之病，窮必及腎。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，元?dú)庾鳛槿梭w生命活動(dòng)的原動(dòng)力，可推動(dòng)和促進(jìn)各臟腑的功能活動(dòng)及營(yíng)衛(wèi)之氣的正常循行與三焦之氣化作用等，而先后天之腎脾正是元?dú)饣c滋養(yǎng)之源，元?dú)獬鋭t正氣足，正氣足則抗邪強(qiáng)，所以疏調(diào)氣機(jī)應(yīng)不忘固本之需［7，10］。

綜上所述，氣病是導(dǎo)致氣機(jī)發(fā)生異常的病理根源，而氣機(jī)失常則百病橫生；而為了使人體氣機(jī)的運(yùn)行正常，需要?dú)鈾C(jī)調(diào)節(jié)之樞的肝與先后天之腎脾的功能相互協(xié)調(diào)。張震先生基于“一體兩翼”疏調(diào)氣機(jī)的治療思想，研制了疏調(diào)氣機(jī)湯［7］。方中柴胡與枳實(shí)相互配伍，升降有序，可促氣機(jī)的調(diào)暢；香附與郁金相輔相成，以增疏肝活血理氣之功，佐薄荷少許，解郁以疏結(jié)滯之氣；并以白術(shù)、茯苓、仙靈脾健脾補(bǔ)腎固先后天之本，白芍與甘草酸甘化陰，以柔肝緩肝急；為防“久病入絡(luò)”，予丹參、川芎先安未受邪之地；全方融疏肝、健脾、補(bǔ)腎、行氣活血為一體，從而使疏調(diào)氣機(jī)之法更臻完美。

2追根溯源，明辨病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)本病病名并沒(méi)有明確的記載，但因其主要表現(xiàn)為皮膚粘膜的出血及血小板的減少，故可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“血證”“紫斑”“衄血”“虛勞”“血虛”等范疇，現(xiàn)今將ITP病名統(tǒng)稱為“紫癜病”［11］。中醫(yī)對(duì)于此類疾病的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有了對(duì)咳血、嘔血、便血等病證的記載，就如《靈樞·百病始生》中所言：“卒然多食飲……則絡(luò)脈傷。”［9］789指出了飲食、起居、勞力過(guò)度等因素均會(huì)導(dǎo)致出血［12］。歷代醫(yī)家對(duì)于本病的病機(jī)有著不同的認(rèn)識(shí)，主要可概括為血熱妄行、陰虛火旺、瘀血內(nèi)阻、氣不攝血或濕熱蘊(yùn)毒而致血溢脈外［13-14］。這些觀點(diǎn)既是古人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是當(dāng)代醫(yī)家臨床實(shí)踐的結(jié)果，都具有一定的理論依據(jù)和臨床基礎(chǔ)，對(duì)于探索血小板減少癥的治療方法起到了重要的意義。然而，上述觀點(diǎn)不能夠全面的闡述紫癜病的產(chǎn)生，尚未抓住其病機(jī)的本質(zhì)。《素問(wèn)·舉痛論》中就指出：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣?！保?］203黃元御［15］也認(rèn)為：“肺竅于鼻……收斂失政，是以為衄?！倍跚迦危?6］則言：“元?dú)饧忍摗赝Ａ舳?。”由此可?jiàn)氣病才是導(dǎo)致機(jī)體出血的關(guān)鍵所在，正如《素問(wèn)·六微旨大論》中指出：“非出入無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！保?］353只有氣的正常循環(huán)往復(fù)，組織官竅方能發(fā)揮其應(yīng)有之作用，才能促進(jìn)血液的生成，使血液運(yùn)行于脈管之中而不逸于脈外，正所謂“五臟元真通暢，人即安和”。因此注重氣機(jī)的調(diào)暢應(yīng)貫穿病程的始終。

3“一體兩翼”對(duì)血小板減少癥的理論指導(dǎo)

3.1氣為血之帥血液不斷的生成和運(yùn)行需要?dú)獾膮⑴c，正所謂“氣為血之帥”。肝既能藏血以調(diào)節(jié)血量又可疏利氣機(jī)，保持營(yíng)血及衛(wèi)氣循行之暢通。肝為血海，主疏泄而能藏血。在西醫(yī)學(xué)中，肝臟可助食物的消化，是新陳代謝最活躍的器官，對(duì)凝血與造血起到了十分重要的作用，能夠參與新血的生成，就如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中言：“肝者……以生氣血?！保?］55沈金鰲也指出了肝：“其職主藏血而攝血?！保?］肝疏泄條達(dá)，則氣機(jī)流暢，血循脈行，若肝失疏泄，血不得藏，血不藏則妄行而諸般出血，故云：“一切血證總不外理肝也?！保?7］86

3.2固本培元脾乃后天之本，其所化的水谷精微是血液不斷得以化生的主要物質(zhì)［18］?！毒霸廊珪づK象別論》中就指出：“血者水谷之精也……而實(shí)生化于脾”。［19］20因此，若脾氣虛弱則生血化血之功受限。同時(shí)，血液能夠正常循行于脈中而不外溢，當(dāng)歸功于脾具有統(tǒng)血之功。正如張景岳所言：“脾氣虛則不能收攝……是皆血無(wú)所主?！保?9］351故可見(jiàn)若脾氣虛弱，不能攝血，則會(huì)致血不循經(jīng)而出血。

腎乃先天之本，其間所蘊(yùn)養(yǎng)之元?dú)饽酥T氣之根，是人體生命之源。腎可參與血液的生成之中，是血液化生的本源和動(dòng)力，《張氏醫(yī)通》中就曾指出：“血之源頭在乎腎。”［20］腎藏先后天之精，精又化血，精足則血榮，精虧則血虛。腎精富足，骨髓才能得以滋養(yǎng)而盈滿。骨髓也是造血的主要器官，為骨所藏，為腎所主，強(qiáng)盛的腎之功能，能對(duì)骨髓的造血功能起到積極的促進(jìn)作用［21］。

肝與脾腎的聯(lián)系十分緊密?！堆C論·臟腑病機(jī)論》中就指出：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。［17］11可見(jiàn)只有當(dāng)肝氣能夠正常疏泄，氣機(jī)得以調(diào)達(dá)，才能促進(jìn)和協(xié)調(diào)脾胃的升降運(yùn)動(dòng)，為脾胃的正常納運(yùn)創(chuàng)造條件，促進(jìn)水谷精微的化生。而精血同源于脾胃所化之水谷精微，且可相互轉(zhuǎn)化。即肝血充盈需腎精的充養(yǎng)，而腎精的強(qiáng)盛又依靠著肝血補(bǔ)充。正如張璐［22］所言：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血?！逼⑹Ы∵\(yùn)，則水谷精氣生化乏力，腎間元?dú)獠怀?，則元陰匱乏，水不涵木，肝失濡養(yǎng)則會(huì)導(dǎo)致疏泄之力缺乏。綜上所述，血液的化生離不開(kāi)肝脾腎的共同參與，因此，在治療血證時(shí)應(yīng)在注重調(diào)肝疏肝，暢達(dá)氣機(jī)的同時(shí)，健脾補(bǔ)腎顧護(hù)先后天之本，共同促進(jìn)血液的化生，提升血小板計(jì)數(shù)。

4案例舉隅

患者馬某，男，57歲。2021年12月8日初診。主訴：確診慢性淋巴細(xì)胞白血病9月余，伴血小板減少9月余。現(xiàn)病史：2021年3月患者因發(fā)現(xiàn)全身皮膚瘀點(diǎn)瘀斑至云南省第一人民醫(yī)院就診，血常規(guī)提示：白細(xì)胞15.33×10⁹/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值3.71×10⁹/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值10.67×10⁹/L，血紅蛋白144g/L，血小板10×10⁹/L，完善相關(guān)檢查后確診為①慢性淋巴細(xì)胞白血病 Binet分期C期Rai分期IV期；②免疫性血小板減少癥?？紤]患者合并Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，予以氫化潑尼松70mg，1天一次治療，同時(shí)予以血小板輸注，卡絡(luò)磺鈉止血等處理，未行放化療，出院時(shí)復(fù)查血象示白細(xì)胞22.68×10⁹/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.60×10⁹/L，血紅蛋白120g/L，血小板51×10⁹/L。出院后服用氫化潑尼松70mg，1天1次，并監(jiān)測(cè)血常規(guī)。2021年11月1日復(fù)查，血小板29×10⁹/L，遂于11月2日至云南省第一人民醫(yī)院就診，予以氫化潑尼松65mg，一天1次及血小板輸注等對(duì)癥支持治療后血象恢復(fù)，11月17日復(fù)查血小板達(dá)135×10⁹/L。而2021年12月7日血小板又降至54×109/L。為求中醫(yī)治療遂于2021年12月8日至云南省中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科就診，刻下癥見(jiàn)：情志抑郁貌，目灼熱，余無(wú)特殊不適，未見(jiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，納眠尚可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡夾青，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：①慢性淋巴細(xì)胞白血病 Binet分期C期Rai分期IV期；②免疫性血小板減少癥。中醫(yī)診斷：血積（中醫(yī)辨證：肝郁血虛證）。治法：疏肝解郁，補(bǔ)益氣血。處方：疏調(diào)生血湯加減。具體方藥：柴胡15g，炙黃芪30g，熟地黃40g，枳實(shí)20g，白芍30g，香附15g，郁金15g，丹參15g，川芎30g，黨參60g，白術(shù)30g，茯苓30g，山藥30g，當(dāng)歸20g，鹿角膠20g，黃精20g，枸杞子30g，女貞子30g，墨旱蓮30g，菟絲子30g，補(bǔ)骨脂15g，淫羊藿15g，薄荷10g，紫草30g，雞血藤30g，阿膠30g，炒神曲30g，炒雞內(nèi)金30g，甘松20g，生甘草15g。7劑，水煎服，3次/日，1劑服2日。

2022年1月12日二診：服上方7劑后，偶感眼睛干澀瘙癢，余無(wú)特殊不適，納可，眠可，大小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮。復(fù)查血常規(guī)，血小板已達(dá)106×10⁹/L。處方：上方減薄荷、鹿角膠、黃精，加龜甲50g、鱉甲50g、威靈仙30g。14劑，水煎服，3次/日，2日/劑。2022年4月28日，電話咨詢患者，知曉患者2月25日復(fù)查血常規(guī)，血小板已達(dá)186×10⁹/L，3月11日血小板達(dá)132×10⁹/L，3月25日血小板達(dá)111×10⁹/L，4月22日血小板達(dá)139×10⁹/L，患者知近期血象控制可，余無(wú)特殊不適，故未再予中藥內(nèi)服治療。

按語(yǔ)：本病屬中醫(yī)“血積”范疇，是一種造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，血小板減少是慢性淋巴細(xì)胞白血病的一個(gè)主要表現(xiàn)。惡性腫瘤患者本就氣機(jī)失調(diào)，并且病情反復(fù)常常導(dǎo)致患者情緒低落，心情苦悶，進(jìn)一步加重氣機(jī)的阻滯，致肝氣郁結(jié)［23］。“治病必求于本”［9］24，故疏調(diào)氣機(jī)直中本病病機(jī)所在。而患者患病日久，肝氣郁結(jié)有化熱上攻于目之勢(shì)，故出現(xiàn)目灼熱；肝木失于疏泄，橫逆克于脾土，則致脾運(yùn)化失常，氣血生化乏源，氣血生成不足，則血小板降低；久病及腎，必致腎精耗傷，精血不能互生，故治當(dāng)疏肝解郁，補(bǔ)脾益腎，處方以疏調(diào)氣機(jī)湯為基礎(chǔ)，用來(lái)疏肝理氣，固護(hù)先后天之本；同時(shí)加當(dāng)歸補(bǔ)血湯及八珍湯以加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾，益氣生血之功；同時(shí)予以補(bǔ)益肝腎之品，以生陰血，而因肝開(kāi)竅于目，也可具明目之功，加補(bǔ)骨脂等溫腎助陽(yáng)之品，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，可助陰血之生成；患者患病日久，氣滯血瘀化熱內(nèi)生，故加紫草等涼血活血之品；因患者血象長(zhǎng)期難以提升，加予阿膠、鹿角膠等血肉有情之品以增強(qiáng)益精填髓之力，雞血藤補(bǔ)而不滯，可避免過(guò)多補(bǔ)益藥易致氣血壅滯之弊；同時(shí)為防止藥物滋膩礙胃，加以山藥、神曲、雞內(nèi)金、甘松健脾理氣和胃；薄荷氣味芳香，可調(diào)暢情志，解憂郁，與甘草共為使藥；諸藥合用，共奏疏肝解郁，補(bǔ)脾益腎，益氣生血之功。二診時(shí)，患者血小板已升高，但仍覺(jué)眼睛干澀瘙癢，予原方去除發(fā)散滋膩之物加威靈仙祛風(fēng)止癢，龜甲、鱉甲等血肉有情之品增強(qiáng)補(bǔ)肝腎、益精血之功，故收效甚好。

5小結(jié)

免疫性血小板減少癥（ITP）的發(fā)病是由氣的運(yùn)動(dòng)變化失常而引起。氣機(jī)紊亂，致五臟六腑的功能失常，從而導(dǎo)致其失去生血、行血、攝血之功，最終導(dǎo)致血液的生成減少，血小板的降低，皮膚粘膜的出血。故氣機(jī)調(diào)暢是治療的關(guān)鍵，氣的運(yùn)動(dòng)變化正常，則血液的生成與運(yùn)行方可無(wú)礙。張震先生的“一體兩翼”疏調(diào)氣機(jī)治療之法，以疏肝理氣作為治療異常氣機(jī)之主體，同時(shí)輔以健脾補(bǔ)腎固護(hù)先后天之本作為調(diào)攝之兩翼，并根據(jù)患者實(shí)際病癥加減化裁，選用相應(yīng)藥物進(jìn)行針對(duì)性治療，體現(xiàn)了對(duì)人體氣機(jī)失常病癥的一種較全面的治療理念，此理論的構(gòu)建為難治性疾病的治療提供了新思路、新方法。通過(guò)對(duì)疏調(diào)氣機(jī)湯的化裁運(yùn)用對(duì)免疫性血小板減少癥（ITP）的治療取得了良好的療效。在臨床實(shí)踐中，盡管患者病因繁多，病證復(fù)雜，但都會(huì)導(dǎo)致人體諸氣的運(yùn)行與功能失去協(xié)調(diào)平衡，最終氣亂必將導(dǎo)致氣機(jī)的失常，正所謂“百病生于氣也”，故可從“一體兩翼”的角度出發(fā)，調(diào)暢氣機(jī)，疏通氣血，調(diào)和陰陽(yáng)，為疾病的治療提供一種新的臨床可能性。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-11-12編輯：徐雯）